Аксиомы поведения ребенка у стоматолога (Часть 2)

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Страх перед стоматологом и лечением полости рта часто формируется под влиянием родных и близких. Этот факт многократно подтвержден научными данными и практическим опытом медперсонала. Механизмы внушенной стоматофобии известны. Либо родные, желая помочь ребенку справиться с ожиданием неприятного, невольно используют триггеры типа «не бойся», «страшно (больно) не будет». Либо в присутствии детей они когда-то воспроизводили картинки и пережитые состояния на тему «как было больно у стоматолога». Либо озвучивали свой негативный стоматологический опыт в духе «как я не люблю стоматологов».

О родителях и общении с ними

Если лечение зубов для ребенка является стрессовой ситуацией, то родители также находятся в стрессовом состоянии. Случается, родители формируют негативный стоматологический опыт, применив насилие в кабинете врача. Мать или отец грубо удерживают малыша в кресле, шлепают. Ребенок сопротивляется и надолго запечатлевает сочетание двух факторов: лечение у стоматолога и насилие со стороны близкого человека.

Если родители давят на ребенка на приеме, он запоминает сочетание двух факторов: лечение у стоматолога и насилие со стороны близкого человека

Сопровождающие лица всегда внимательно наблюдают и оценивают, как относятся к ребенку врач и ассистент. Примеры из отзывов мамы по обратной телефонной связи: «Я была поражена равнодушием врача и ассистента к моему ребенку. Они ничего не сделали, чтобы успокоить его». «Ни врач, ни ассистенты не умеют обращаться с детьми! За все время лечения они не сказали ни слова, чтобы успокоить ребенка, а иногда просто теряли терпение и начинали откровенно торопиться».

Разумеется, сопровождающие лица замечают также и хорошую работу медперсонала. Особенно радуют отзывы, в которых говорится о позитивном влиянии врача и его помощника на психологическое состояние ребенка: «У нас был негативный опыт лечения зубов в других фирмах. Но после лечения у вас мой ребенок перестал бояться. Это заслуга как врача, так и ассистентки».

Восприятие работы медперсонала взрослыми клиентами охватывает все аспекты консультации и процесса лечения. Соблюдение мер безопасности, тщательность осмотра ребенка, ответственность при составлении рекомендуемого плана лечения, доказательность предлагаемых вариантов лечения и, конечно, особенности общения с ребенком. Посещая двух-трех врачей одной или разных клиник, родители расширяют диапазон наблюдаемых явлений, невольно повышают тем самым уровень своей потребительской компетенции и делают выводы о том, кто из докторов и ассистентов работает лучше, а кто хуже.

Из отзывов по обратной телефонной связи: «Очень понравилось лечение у доктора Х и ее ассистента. С младшим сыном на последнем приеме были у другого врача, где не было подхода к ребенку ни со стороны доктора, ни со стороны ассистента». Подобные примечания сопровождающих лиц наводят на мысль о том, что есть стоматологи и ассистенты, которые а) не рефлексируют свое поведение на приемах; б) не утруждают себя установлением эффективных контактов с детьми; в) не задумываются о том, как работают коллеги и что полезного можно заимствовать из их опыта общения с детьми.

Если вам удалось найти контакт с ребенком, считайте, что контакт установлен и с его родителями, которые привели его в клинику. Принимая во внимания эту аксиому, стоматолог проводит экспресс-диагностику родителей и использует адекватные приемы установления отношений с ними и формирования терапевтического союза. (См. подробнее в томе VI «Врач, ребенок, родитель».)

Никогда не ругайте ребенка при родителях и других сопровождающих лицах, включая бабушек, дедушек, братьев, сестер, нянь.

Если вам удалось найти контакт с ребенком, считайте, что контакт установлен и с его родителями, которые привели его в клинику

Чем старше ребенок, тем чувствительнее он воспринимает критику в свой адрес. Пока ему 4—6 лет, недовольство со стороны старших вызывает эмоциональный протест вовне: грубость, повышенная активность, сопротивление требованиям. С возрастом защитная реакция переживается больше внутренне: ребенок замыкается, обижается, чувствует себя подавленным, униженным. Критика в адрес ребенка задевает самолюбие родителей.

Чем старше ребенок, тем отчетливее он переживает критику на уровне самосознания, воспринимает критику как принижение чувства собственного достоинства.

Бывает, родители присоединяются к критике стоматолога в адрес ребенка: «Слушайся доктора», «Я тебя накажу за то, что не даешь лечить». В подобных случаях сопротивление лечению может усиливаться, а страдания ребенка могут еще больше травмировать его психику. Стоматологи ошибочно считают, что такое участие родителей есть доказательство возникшего терапевтического союза.

Общаясь на приеме с сопровождающими лицами, позаботьтесь о том, чтобы ребенок не слышал того, что может насторожить и напугать его.

Некоторые стоматологи почему-то полагают, что ребенок в кабинете игнорирует разговоры старших. Напротив, он внимательно ко всему прислушивается: как бы чего не случилось, готова ли мать защищать его, хороший или плохой этот врач.

Из наблюдений психолога:

  1. Стоматолог в присутствии ребенка объясняет матери: «Надо под общим наркозом удалить 4 зуба». Казалось бы, «приговор» врача непонятен шестилетнему пациенту, но почему он при словах доктора весь напрягся?
  2. Врач поясняет отцу ребенка, что лечение будет сложным и длительным. Девочка расплакалась. …«Эти передние зубы придется удалить, девочка походит без зубов, пока что-нибудь не придумаем», — говорит врач, показывая маме рот ребенка. Девочка мгновенно расстроилась и хотела встать с кресла, чтобы уйти из кабинета.

О стратегиях взаимодействия с детьми

Нейтрализация негативного поведения ребенка начинается до входа в кабинет стоматолога. Важную роль играет участие родителей в подготовке ребенка к визиту в клинику. Главное — не настораживать его, не подчеркивать неприятность и ответственность момента. Посещение стоматолога — обычное мероприятие.

Администратор, записывая ребенка на прием, советует выбрать время с учетом режима дневного отдыха малыша, приема пищи. В клинике есть игровая комната, где пациент может отвлечься от неприятных мыслей о предстоящем лечении. Если это современная клиника, в ней предусмотрены те или иные модели предварительной релаксации детей, есть аниматор или психолог. (См. подробнее том VII «Сервис — детям».)

Помните, нельзя обманывать детей. Если перед визитом к врачу ребенку сказали, что будет проведен только осмотр и покажут, как ухаживать за зубками, то проводить лечение будет нечестно. В случае необходимости начать лечение нужно спросить согласие ребенка и мотивировать его. Например, врач, завершив осмотр, говорит: «Хочешь ли ты полечить зуб сегодня, чтобы не приходить в другой раз?» Или: «Ты согласен полечить зуб сегодня, чтобы мама еще раз не отпрашивалась с работы?

Если перед визитом к врачу ребенку сказали, что будет проведен только осмотр и покажут, как ухаживать за зубками, то проводить лечение будет нечестно. При необходимости начать лечение нужно спросить согласие ребенка и мотивировать его

Дети в любом возрасте нуждаются в позитивной эмоциональной поддержке со стороны взрослых. Научитесь легко и без промедлений подкреплять позитивными эмоциями выполнение ребенком ваших просьб, проявленное им терпение, дисциплину. У вас всегда наготове радостная улыбка, широко открытые веселые глаза, ободряющий голос. При этом позитивные эмоции должны быть достаточно интенсивными, рассчитанными на детское восприятие. Скупые эмоции, сопровождаемые невыразительной экспрессией, не достигают зон адекватного реагирования со стороны детей. В первую очередь это относится к малышам. Если бы речь шла о взрослом, мы сказали бы: он не верит в вашу искренность, а ребенок не улавливает информационный посыл нашей «блеклой» экспрессии.

Иное дело эмоции негативного диапазона: ваше раздражение, строгий взгляд, холодный голос, как и вялые, неопределенные по окраске эмоции, мгновенно напрягают детей и подростков. Это легко объяснить: психика прежде всего настроена на отражение угрожающей среды.

Побуждая испуганных детей открыть рот, показать зубки и приступать к лечению, никогда не прибегайте к угрозам. Инстинктивный страх нельзя преодолеть угрозами. Угроза в данной ситуации вызывает у ребенка дополнительное сопротивление. Взрослые понимают, что угрожать детям нехорошо, тем не менее они делают это непроизвольно, не вдумываясь в суть своих требований и высказываний. Например, угроза звучит в интонации, с которой доктор произносит фразы «перестань упрямиться», «будешь так вести себя, я тебя не буду лечить», «если я не вылечу твой зуб, он будет болеть».

Хуже всего, когда стоматологи рассматривают угрозу как атрибут своей практики. Вот выдержка из анонса одной детской стоматологической клиники, свидетельствующая о психологической некомпетентности авторов: «В нашей клинике не забыты вниманием и маленькие пациенты. Прием ведут врачи, прошедшие специальную психологическую подготовку, умеющие сгладить травму детской психики при посещении стоматолога. Если ваш ребенок ни под какими угрозами не садится в кресло стоматолога, а лечить зубки надо, остается одно средство — общая анестезия, техникой которой наши врачи владеют в совершенстве».

Может быть, стоматологи упомянутого учреждения в совершенстве овладели общей анестезией, но то, что они не имеют психологической подготовки, очевидно. Психологически просвещенные стоматологи не будут упоминать угрозы в качестве средства усаживания детей в кресло.

В ответ на защитное поведение ребенка в виде гнева, агрессии и крика нельзя отвечать тем же. Если проявить в ответ негативные эмоции, это вызовет эффект «эмоционального зеркала», т. е. негативное состояние ребенка усилится при восприятии негативного состояния взрослого.

Общаясь с детьми, исключите любые формы назидания и упреков. Приемлемо дать совет ребенку, уместно поинтересоваться, как он сам оценивает ситуацию. Можно привести в пример сверстников, младшего или старшего брата, сестру. При этом не должно быть негативного сравнения вроде «вот он (она) хороший, а ты плохой».

В ответ на защитное поведение ребенка в виде гнева, агрессии и крика нельзя отвечать тем же. Если проявить в ответ негативные эмоции, это вызовет эффект «эмоционального зеркала», то есть негативное состояние ребенка усилится при восприятии негативного состояния взрослого

Нельзя демонстрировать детям и их сопровождающим безразличие и тем более негативную позицию кого-либо из членов команды. Отступления от данной аксиомы наблюдаются в разных формах. Например, администратор не стала утруждать себя поиском времени для записи ребенка на прием в удобное для него время; забыла сообщить родителю о выходе на работу лечащего врача; записала ребенка на прием, не выяснив, есть ли у него повышенная температура (в такой ситуации детей лечат в стационаре). Небрежное отношение к родителям проявил врач, что видно из рекламаций по обратной связи: принял решение о лечении, не получив одобрения; не согласовал стоимость, агитировал за премедикацию и обещал, что она пройдет без проблем, а на самом деле ребенок перенес ее тяжело.

Во взаимодействии с ребенком следует исходить из его поведения в клинической ситуации, а не руководствоваться возрастом, который указан в его медицинской карте. Например, если пятилетний малыш на приеме повел себя как трехлетний, то для начала с ним надо вести себя, как с трехлетним. Неуместны упреки: «ты уже большой», «такие детки, как ты, ведут себя хорошо» и т. п. Оценив психический статус ребенка, а также позицию родителей, вы принимаете решение: надо постепенно менять тактику общения с данным ребенком и доводить ее до возрастной нормы или этого делать не следует. При этом вы не должны выходить за рамки своей компетентности. Вы не психотерапевт, чтобы изменять поведение ребенка при помощи специальных коррекционных мероприятий. Вы не педагог, чтобы давать родителям грамотные советы. Вы — врач, делайте свою работу.

В то же время стоматолог обязан реагировать на любые подмеченные аномалии в здоровье и поведении ребенка — таков канон современной стоматологии.

Пример из практики. Детский стоматолог с большим стажем рассказывает коллегам о пациентке в возрасте четырех лет, которая носит памперсы. Доктор эмоционально обсуждает ситуацию: «Как такое возможно? Куда смотрит мать? Что дальше будет с девочкой?»

Комментарий. Случай нетипичный, и нужно проявить деликатность. Какое-либо воздействие на ребенка категорически исключено. С мамой нужно обязательно доверительно поговорить, чтобы, во-первых, узнать причину ношения памперсов, а во-вторых, посоветовать обратиться к кому-то из специалистов (психотерапевт, уролог).

Стратегия взаимодействия с детьми на приеме должна учитывать их возрастные интеллектуальные возможности. Понятное подростку будет пустым набором слов для шестилетки. Если врач хочет настроить ребенка на позитив, нужно использовать обращения и доводы с учетом возрастных интеллектуальных различий. Можно рассчитывать на ожидаемый эффект, если говорить, например, так:

  • дошкольникам: «Посиди с открытым ртом, пока я буду считать до десяти»;
  • детям 7—8 лет: «Посиди с открытым ртом, считая про себя до десяти»;
  • детям 12 лет и старше: «Когда вырастешь, у тебя будут красивые, здоровые зубы».

Маленький ребенок руководствуется не разумом и не моралью, поэтому следует отказаться от рационального подхода к нему. Не следует рассчитывать на эффективность уговоров, доводов и обещаний чего-то полезного и приятного. Все, в чем он нуждается, — это удовлетворение его базовых потребностей и получение удовольствия от этого «здесь и сейчас».

Дети неформальны, обычно открыты и простодушны, поэтому быстро отзываются на естественный и дружественный подход. Вместо «Здравствуй, Петя» лучше сказать: «Привет, Петя, как ты сегодня?» Вместо «проходи сюда, садись» скажите: «Ты, конечно, хочешь поскорее сесть в это интересное кресло. Ты сам сядешь или тебе помочь?» Такие фразы звучит неформально и одновременно стимулируют проявление самостоятельности.

Переход к 1-й части...

Литература

  1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 стр. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 520 стр. Том VII. Сервис — детям, 2012. — 200 стр.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Гарантии — норма в...
07 июля 2010
2209
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-кор Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Гарантии — норма в...
08 августа 2010
3740
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Честный стоматолог: быть или...
09 сентября 2010
1914
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, член-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Подпишитесь на рассылку наших последних новостей