Эстетическая реабилитация улыбки с использованием прямых композитных реставраций

В. В. Щербаков
врач-стоматолог, клиника эстетической стоматологии Royal—Dent (Москва)

За последнее время популярность прямой композитной реставрации уменьшилась на фоне стремительно прогрессирующих ортопедических методов лечения. Однако эстетический потенциал композитного восстановления при грамотном подходе и умелом техническом исполнении остается очень высоким и позволяет составлять полноценную конкуренцию непрямым цельнокерамическим реставрациям.

Учитывая, что границы показаний для использования этих методов становятся все менее отчетливыми, следует прежде всего правильно оценивать преимущества обоих подходов, а также их актуальность в каждом конкретном случае.

Основным достоинством керамики является стабильный внешний вид реставраций в долгосрочной перспективе. Однако наряду со столь весомым доводом у метода есть и ряд недостатков: длительные сроки изготовления, высокая стоимость, сложность возможных последующих коррекций. Вариант проведения реставрации с использованием композита в прямой методике является более экономичным, менее инвазивным, требует значительно меньше времени для реализации, способен обеспечить высокий эстетический результат, а при условии адекватного гигиенического ухода — стабильность внешнего вида.

В приведенном клиническом случае раскрываются ключевые аспекты изготовления и финишной отделки прямой реставрации, показаны приемы художественного фотографирования зубов и в целом демонстрируются возможности композита в жанре эстетической реабилитации улыбки.

Учитывая, что старый композитный материал наложен практически на всю вестибулярную поверхность, пациентке были рекомендованы керамические виниры

Клинический случай

Исходная ситуация (рис. 1—6). Около 6 лет назад было проведено восстановление передних зубов композитным материалом по типу виниров. Основными недостатками работы являются полное отсутствие микрорельефа, неудовлетворительное качество поверхности, наличие участков нарушения краевого прилегания и пор, а также дисколорация зуба 21. Форма резцов не подвергалась значительным изменениям и вполне совпадает с исходно-физиологической топографией. Зуб 21 девитальный, пролеченный в прошлом с использованием пасты на основе резорцин-формалина. Проведено повторное эндодонтическое лечение корневого канала.

 

 

 

 

 

Учитывая, что старый композитный материал наложен практически на всю вестибулярную поверхность, пациентке были рекомендованы керамические виниры: уровень инвазии при подготовке зубов в данном случае оказался бы точно таким же, как и в случае прямой реставрации. Более того, зуб 21 претерпел серьезные структурные изменения из-за проведенного в прошлом эндодонтического лечения, что могло в значительной степени снизить прочность адгезивного соединения. Для левого центрального резца была рекомендована коронка.

Однако на окончательный выбор метода эстетической коррекции повлияло два не совсем медицинских обстоятельства: высокая стоимость ортопедического лечения и категорический недостаток времени для проведения работы (пациентка обратилась в клинику накануне собственной свадьбы). В результате был выбран вариант прямой композитной реставрации.

Работа проводилась в методике силиконового ключа под микроскопом. Так как исходная форма зубов не требовала изменения, перед началом работы был снят силиконовый ключ (рис. 7).

С его помощью можно осуществить очень точное позиционирование небной поверхности режущего края на последующих этапах восстановления.

На рисунке 8 изображен вид после препарирования зуба 11 и изоляции рабочего поля. Адгезивная подготовка осуществлялась в методике спиртово-влажного бондинга, согласно которой дентин перед нанесением адгезивной системы увлажняется 96%-ным этиловым спиртом (рис. 9). Это позволяет растворить протеогликановый гидрогель на поверхности, что улучшает гибридизацию дентина мономером. Кроме этого, этанол ингибирует активность матриксных металлопротеиназ, что способствует более стабильному существованию гибридной зоны на протяжении длительного времени. 1—7

 

На рисунке 10 показан процесс построения небной эмалевой стенки. Для улучшения склеивания порция материала была сначала тщательно адаптирована к небной поверхности с помощью гладилки и лишь после этого отдавлена силиконовым ключом, по которому распределили композит в пределах исходных границ режущего края.

Построение аппроксимальных стенок осуществляется сразу (рис. 11). Это обеспечивает удобство при последующем внесении реставрационного материала. Однако воспроизведение плотного контактного пункта все же проводится отдельным этапом. На рисунках 12 и 13 показан этап моделировки. Воспроизведение внутренних дентинных структур удобно проводить острым инструментом для достижения натурального рисунка мамелонов. При внесении других слоев материала важно соблюдать высокую тщательность адаптации, чтобы в области наибольших углублений между мамелонами не оставалось пузырьков воздуха.

Очень удобным инструментом для адаптации композита является художественная кисть (рис. 14). Она обладает мягкой податливой рабочей поверхностью, что позволяет ей сглаживать все неровности и добиваться идеального прилегания материала. Кисть должна быть слегка смочена в моделировочной смоле для достижения максимального комфорта работы.

 

 

 

 

Подготовка зуба 21 с помощью препарирования заключалась в снятии массива старой пломбы и создании дополнительного углубления в тканях на 1 мм (рис. 15). Уступ был сформирован ниже десневого края на 0,5 мм. Все меры дополнительного иссечения тканей призваны зарезервировать достаточную толщину для композитного материала, чтобы как можно более полно замаскировать темный цвет зуба.

После построения небной стенки резца по силиконовому ключу на зуб был установлен кламп с цервикальным положением вестибулярных щечек для визуализации поддесневой области и тщательной изоляции зоны уступа (рис. 16). После установки клампа была проведена пескоструйная обработка тканей зуба для формирования микрошероховатости. Склерозированный дентин является сложным высокоминерализованным субстратом для протравливания, поэтому достижение микроретенции при работе с такими тканями значительно затруднено. Воздушно-абразивная обработка песком оксида алюминия 25—30 мкм способна улучшить силу адгезивного сцепления.8—11

На рисунке 17 представлена микрофотография склерозированного дентина. Определяется выраженная минерализация и практически полное отсутствие просветов дентинных канальцев.13

Реставрация зубов 12 и 22 проводилась в аналогичной последовательности (рис. 18).

После нанесения и полимеризации материала проводится анатомическое контурирование реставраций (рис. 19, 20). Для этой цели используются пиковидные алмазные боры с красной и желтой полосками. Обработку пришеечных областей, особенно там, где композит заходит под десну, нужно проводить 16- и 32-гранными твердосплавными финирами: никакими другими средствами для финишной отделки туда не дотянуться. Для лучшей ориентации рекомендуется перед началом контурирования провести разметку всех топографических нюансов поверхности с помощью карандаша.

 

 

 

 

Этап финишной отделки показан на рисунках 21—23. Для смягчения контуров и придания поверхности композита требуемой текстуры проводят обработку формами Enhance. Вслед за ними используются полировочные головки PoGo для придания еще большей гладкости. Степень выраженности и проработки микрорельефа должна быть адекватна сложившейся клинической ситуации и исходным анатомическим параметрам зубов конкретного пациента. В данном случае в качестве ориентира был выбран интактный зубной ряд нижней челюсти (рис. 24). Анализ формы выявляет гладкую, блестящую поверхность, лишенную перикиматий, без выраженных эмалевых валиков.

Окончательная полировка реставраций проводится пастами Prisma Gloss.

Финальная фотосессия является важным завершающим этапом лечения (рис. 25). Для создания высокохудожественных снимков нужно вооружиться рядом аксессуаров. Прежде всего, понадобится система биполярного освещения. Наиболее удобным вариантом реализации двухточечного импульсного освещения является объединение внешних накамерных вспышек с фотоаппаратом посредством радиосинхронизаторов. Такая система художественного света будет отличаться универсальностью, маневренностью и позволит конфигурировать освещение любой сложности. Для достижения привлекательной формы бликов и придания свету мягкости на вспышку необходимо надевать рассеивающий экран (софтбокс).

 

 

 

 

Окончательный результат через 4 дня после реставрации показан на рисунках 26—29. Произошла полноценная интеграция в мягкие ткани. Десна в области зуба 21, несмотря на достаточно глубокое поддесневое расположение края реставрации, выглядит нормально. Полностью уйти от дисколорации так и не удалось. В пришеечной трети зуба 21 темные ткани все еще визуализируются.

 

 

 

Художественные фотографии улыбки показаны на рисунках 30—34. С помощью особого освещения, интересных ракурсов и некоторых дополнительных украшающих элементов можно сделать достаточно эффектные снимки, способные порадовать пациента и стать хорошим рекламным и мотивационным инструментом.

 

 

 

 

Вывод

Благодаря кропотливому воспроизведению оптических особенностей натуральных зубов, правильному моделированию и достижению высокого качества поверхности под контролем микроскопа возможно создание по-настоящему эстетичных и функциональных композитных реставраций. Использование модифицированного спиртово-влажного протокола адгезивной подготовки позволяет продлить качественную жизнь реставраций за счет воздействия на причины старения гибридной зоны: водный гидролиз и ферментативную активность белковых ферментов (металлопротеиназ). Прямые композитные реставрации как метод эстетической коррекции обладают весьма значительным потенциалом возможностей и целым рядом преимуществ, делающих его актуальным во многих клинических случаях.