Эстетическая реставрация зуба при значительном разрушении коронковой части

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Н. В. Новак

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Значительное разрушение коронки зуба, вплоть до полного ее отсутствия, предполагает использование сохранившегося корня для моделирования ортопедической конструкции. Разработка качественных стоматологических материалов, инструментов, устройств позволяет выполнить реставрирование разрушенного зуба путем терапевтического эстетического лечения.

Используя современные технологии, стоматолог-терапевт может осуществлять весь объем работы, не обращаясь за помощью к ортопеду или хирургу, если того требует клиническая ситуация. В частности, при разрушении корня ниже уровня десны даже на ограниченном участке, развивается гиперплазия десневого края с прорастанием в полость зуба, препятствующая не только изготовлению конструкции, но и качественной обработке и пломбированию корневого канала.

Иссечение гиперплазированной ткани скальпелем выполняется в хирургическом кабинете и требует длительного времени для заживления. Использование тканевого триммера позволяет устранить гипертрофированную часть десны непосредственно перед эндодонтическими вмешательствами, исключая длительный период заживления. Изготовление внутрикорневых конструкций из эстетических материалов обеспечивает хороший эффект при достаточной прочности.

Приводим клинические примеры эстетического реставрирования зубов при сохранившемся ниже уровня десны корне.

Пациент А., 35 лет, обратился к стоматологу с жалобами на отлом коронки вследствие травмы, которая произошла месяц назад в результате удара о поручень во время спортивного соревнования. Кровотечение было остановлено. За помощью пациент не обращался. Спустя месяц спортсмен решил записаться на прием к стоматологу. В настоящее время его беспокоят эстетический дефект в переднем отделе зубного ряда и кровоточивость десны во время приема пищи и чистки зубов.

При осмотре определяется промежуток между 21 и 23 зубами по причине отсутствия коронки латерального резца. Десна в данной области гиперемирована и отечна, легко кровоточит. Гипертрофированный край практически полностью покрывает поверхность оставшейся части корня (рис. 1).

На диагностической рентгенограмме определяется корень, изогнутый в апикальной трети, неравномерное расширение периодонтальной щели у апекса. Диагноз: хронический фиброзный периодонтит, требующий эндодонтического лечения с последующим изготовлением внутрикорневой конструкции.

Сколовшаяся коронка зуба сохранилась полностью, пациент держал ее в физрастворе и предъявил стоматологу.

При осмотре зуба с помощью бинокулярной лупы существенных повреждений, сколов или крупных трещин не было обнаружено, поэтому принято решение использовать естественную коронковую часть и стекловолоконный штифт для эстетического восстановления зубного ряда. С этой целью мелкозернистыми алмазными борами были сглажены острые края зуба, внутри него сформирована удлиненная полость, диаметром несколько превышающая параметры стекловолоконного штифта. Глубина «канала» соответствовала планируемой длине той части штифта, которая будет размещаться в коронке зуба.

При помощи специального керамического инструмента — тканевого триммера — произведено иссечение гипертрофированной десны (рис. 2).

TissueTrimmer укрепляли в турбинном наконечнике, устанавливали под углом 45^о к поверхности и одним непрерывным движением при скорости вращения 300 000 об./мин. перемещали по периметру корня зуба, не прикасаясь к дентину во избежание повреждения инструмента, при этом водяное охлаждение не использовалось.

Правильное применение тканевого триммера позволяет предупредить кровотечение, поэтому имеется возможность выполнения эндодонтических манипуляций (рис. 3).

Обработка и пломбирование канала осуществлялись в соответствии с техникой crowndown. Вначале была определена рабочая длина, которая в данном случае равнялась размеру корневого канала (от уровня скола до апикального сужения). Затем удалены путридные массы и проведена механическая обработка канала ручными и машинными инструментами (рис. 4).

Выполнена тщательная медикаментозная обработка 2%-ным раствором хлоргексидина и 3%-ным раствором гипохлорида натрия. Пломбирование канала осуществлялось методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. В качестве силера использовался цинк-эвгенольный цемент, обеспечивающий хорошее скольжение штифтов и оптимальную обтурацию просвета корня. Рентген-контроль проводился на этапе установления первого штифта, а затем после завершения пломбирования (рис. 5, 6).

Мастер-штифт вводился до апикального сужения, а последующие дополнительные — каждый на 1 мм короче предыдущего (рис. 7).

Штифты срезались горячим экскаватором максимально глубоко, верхняя треть канала освобождалась от корневого наполнителя карбидным бором: подобным способом формировалось ложе для внутриканальной части штифта (рис. 8).

Стекловолоконный штифт подбирался предварительно таким образом, чтобы корневой участок по длине равнялся коронковому, что обеспечит равновесное состояние зуба при нагрузке. Заостренным концом штифт будет вводиться в коронковую часть зуба, чтобы не было необходимости истончать дентин в направлении режущего края.

Внутрикоронковая часть штифта вначале обрабатывается адгезивом и отверждается галогеновым светом, а затем обволакивается текучим композитом двойного отверждения и погружается внутрь коронки по ходу сформированной полости. Свободная часть штифта, также покрытая текучим композитом, вводится в корневой канал, который предварительно был протравлен и обработан адгезив-бондом. После помещения штифтовой конструкции в корневой канал ее плотно прижимают к корню зуба, и фиксирующий материал фотополимеризуется. После отверждения композита удаляют его избытки (рис. 9). Затем осуществляется полирование борами, головками, пастой границы коронка — корень. Зуб покрывается фторлаком.

Пациентка Б., 38 лет, обратилась с жалобами на косметический дефект во фронтальном отделе зубного ряда. Коронка депульпированного 21 зуба скололась при употреблении твердой пищи на уровне десневого края. Больших размеров полость привела к неравномерному сколу коронки зуба с образованием отдельных фрагментов.

При осмотре определяется отсутствие коронки центрального резца слева. Сохранившийся корень имеет неравномерные, острые края, частично покрыт грануляционной тканью вследствие гиперплазии десны (рис. 10).

На термические раздражители корень зуба не реагирует. При зондировании инструмент испытывает сопротивление в канале. Реакция на перкуссию отрицательна. На рентгенограмме в корневом канале определяются островки рентгенконтрастного пломбировочного материала, что свидетельствует о некачественном его пломбировании. Периодонтальная щель у верхушки неравномерно расширена.

Поставленный диагноз — хронический фиброзный периодонтит — дает обоснование повторному эндодонтическому лечению с последующим реставрированием коронки зуба.

Выполнению основных манипуляций предшествуют этапы иссечения гиперплазированной десны, выбора оттенка композита, планирования размеров и формы реставрации, подготовки необходимых материалов и инструментов.

Иссечение десневого края производится при помощи тканевого триммера, что позволяет предотвратить кровоточивость.

Первым этапом лечения является выбор цвета после очищения фронтальных зубов от налета бесфтористой пастой. Зубы тщательно промываются струей воды. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится на симметричном и рядом стоящих зубах при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. В данном случае при изготовлении конструкции на латеральный резец верхней челюсти потребуется 2 опаковых оттенка: для пришеечной области — с желтизной, а для центральной — светлее. Эмалевых тонов понадобится 3: для пришеечного участка, основной площади винира, режущего края. Тип прозрачности II (прозрачные режущий край и боковые стенки).

Осуществляется планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий с изучением размеров и описанием морфологии симметричного зуба. Измерение при помощи микрометра мезиодистальных размеров в области шейки, в области экватора и режущего края зуба позволило оценить форму коронок как овальную.

Признаки кривизны и угла коронки выраженны. Признак отклонения корня зуба, проявляющийся в полости рта дистальным смещением вершины зубо-десневого контура, не выражен. Описание индивидуальных особенностей включает тип макрорельефа. Зубо-десневой контур регистрируется как куполообразный. Протяженность проксимальных контактов между зубами планируется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка. Завершается этап планирования выбором округлой формы углов и режущего края в соответствии с симметричным зубом.

Далее осуществляется препарирование зуба: вначале сглаживаются острые края скола. Для иссечения эмали используются алмазные боры: шаровидные, конусные — с заостренным концом. Создается форма, необходимая для удобного проведения последующих манипуляций. Для полного раскрытия устьевой части канала используют эндоборы — твердосплавные или алмазные головки цилиндрической или конической формы с закругленной вершиной. Затем производят расширение устья корневого канала шаровидным бором № 1 и специальным инструментом Gates-Glidden.

Распломбирование и формирование корневого канала специальными инструментами позволяет придать конусовидную форму с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным у его входа. После медикаментозной обработки и высушивания корневой канал заполняется гуттаперчей с использованием силера методом латеральной конденсации.

Следующим этапом является установка укрепляющей конструкции, состоящей из анкера и парапульпарных штифтов. Предварительно на основании данных рентгенограммы определяется максимально возможная длина (по крайней мере, не меньше высоты коронки). Диаметр индивидуального «штифта» должен быть равен трети мезиодистального размера корня, а длина составлять 2/3 длины корня

При помощи «Гейтс Глиддена» формируется ложе под «штифт», для чего удаляется необходимое количество гуттаперчи: остается 3,5 мм в апикальной области.

Канал промывается, высушивается, стенки покрываются адгезивом, засвечиваются. В обработанный корневой канал вносится композитный цемент двойного отверждения, вкручивается анкерный штифт, после чего цемент фотополимеризуется (рис. 11). Для усиления антиротационных свойств анкера в проксимальные области и придесневые стенки корня устанавливаются два парапульпарных штифта (рис. 12). Далее осуществляется протравливание и адгезивная подготовка твердых тканей зуба (рис. 13).

Процесс восстановления анатомической формы и эстетической функции зуба предполагает создание базы, или основы, реставрации (контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ), моделирование признаков принадлежности к стороне, воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубо-десневого контура, режущего края.

Опаковым оттенком композита воссоздается контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных параметров реставрации в среднем на 1,0 мм (рис. 14). Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 15). Параллельно формируется зубо-десневой контур и пришеечная выпуклость.

Вестибулярная поверхность и контактные поверхности покрываются прозрачным композитом, который распределяется с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Этим же оттенком моделируются режущий край и углы коронки (рис. 16).

После финишного засвечивания проводится контурирование и обработка вестибулярной поверхности реставрации (рис. 17).

С целью полирования поверхности используются диски, воздействие проводится без значительного давления на поверхность реставрации. Для достижения блеска восстановленной поверхности применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты.

Заключение

Использование современных материалов и технологий позволяет стоматологу-терапевту изготавливать сложные конструкции, восполняющие значительный объем утраченных твердых тканей. Выбор показаний для планируемого лечения диктуется конкретной клинической ситуацией и зависит от ассортимента инструментов и материалов, которыми владеет специалист.