Горизонтальная дистракция челюстей с последующей ортогнатической хирургией

Р. А. Хачатрян
к. м. н., челюстно-лицевой хирург, имплантолог, научный советник компаний Biotech International (Франция) и «Медтроник» (Россия), консультант стоматологических клиник «Колибри» (Краснодар), «Визит» (Анапа)

Микрогнатия челюстей является одной из частых патологий среди пациентов с дисгармонией лицевого скелета. Она выражается в трансверсальном недоразвитии челюстных костей в сочетании с неизбежной скученностью зубных рядов, аномалиями прикуса, сокращенным объемом полости рта, нарушением функций жевания и речи. Отдельный контингент составляют больные с обструктивным апноэ сна.

Часто трансверсальная дисгармония зубных рядов сочетается со скелетными аномалиями челюстей (рис. 1, 2).

Эстетические пропорции лица при данной патологии нарушены, что часто приводит к выраженным нарушениям психоэмоционального статуса пациентов.

Общеизвестные методы лечения данной патологии, состоящие в билатеральном удалении премоляров с последующей ортодонтической коррекцией зубных рядов, не приводят к полноценному восстановлению сокращенных трансверсальных объемов челюстей и полости рта, а также соответствующих функциональных параметров зубочелюстной системы.

Ортопедические методы коррекции трансверсального дефицита тела верхней челюсти были описаны впервые в 1860 году, впоследствии многократно модифицировались и совершенствовались. Цель заключалась в быстром расширении верхней челюсти посредством активации внутриротового дистрактора, зафиксированного полукольцами и штангами в зоне зубного ряда. Скорость экспансии составляла 0,5 мм в день.

Подобное ортопедическое расширение верхней челюсти при помощи несъемных ортодонтических аппаратов имеет множество недостатков и осложнений. В мировой литературе и по нашим наблюдениям отмечаются нежелательные вторичные эффекты ортопедической экспансии, выражающиеся в резорбции кортикальных пластин челюстей и корней зубов, рецессий десны с возникновением патологии пародонта и частыми рецидивами деформаций. Метод также имеет ограниченные возрастные показания и применяется в юном возрасте в период активного роста костей лицевого черепа до 14 лет у девушек и до 17 у юношей.

Быстрая экспансия челюстей при помощи предварительно выполненной остеотомии является техникой выбора у пациентов с завершенным ростом костей лицевого черепа, так как исключает всякое костное сопротивление при латеральном перемещении остеотомированных фрагментов челюстей. Этот тип хирургии основан на растяжении ретрагированного между остеотомированными фрагментами кровяного сгустка с его последующей минерализацией и оссификацией, известен в литературе как феномен дистракционного остеогенеза (рис. 3—5).

В настоящей работе представляются методы хирургической остеотомии челюстей с последующим применением дистракционного метода при помощи фиксированных ортодонтических конструкций или челюстных дистракторов. Дистракционные аппараты устанавливаются за день до оперативного вмешательства или интраоперационно в зависимости от планируемой конструкции.

На верхней челюсти ортодонтический дистрактор фиксируется при помощи полуколец и штанг к зубному ряду (рис. 6).

При имеющихся проблемах с зубными рядами или частичной вторичной адентии верхней челюсти применяются внутриротовые дистракторы, устанавливающиеся интраоперационно (рис. 4).

Оперативное вмешательство проводится преимущественно под общей анестезией — назотрахеальная интубация с ИВЛ. После инфильтрации в области преддверия полости рта производится разрез по межзубным десневым сосочкам. Разрезы в преддверии полости рта практически исключены из ервопейских протоколов по ортогнатической хирургии.

После тщательной отслойки слизисто-надкостничных лоскутов оголяется тело верхней челюсти. Остеотомия верхний челюсти представляет классический распил по линии Le-Fort I в сочетании с остеотомией перегородки носа, латеральных стенок верхнечелюстных синусов и крылочелюстных областей (рис. 7).

Затем рассекается область срединного небного шва (рис. 8).

 

После контроля адекватной мобильности остеотомированных фрагментов челюстей лоскуты ушиваются.

В области нижней челюсти фиксация дистрактора производится в области зубного ряда с расположением винта вестибулярно или язычно. Разрез во фронтальной области производится по межзубным сосочкам в сочетании с боковыми разрезами в области клыков (рис. 9).

После отслойки слизисто-надкостничного лоскута производится линейный распил в области симфиза по средней линии или ступенчатой остеотомией перед клыками с распространением на среднюю линию (рис. 10).

После полной мобилизации фрагментов раны зашиваются наглухо. Период госпитализации составляет 24 часа.

Послеоперационное ведение больного включает прием нестероидных противовоспалительных, носовых сосудосуживающих препаратов и антисептического полоскания полости рта. Активация дистракторов начинается на 8-й день послеоперационного периода самим больным или персоной из его близкого окружения. Степень активации винта зависит от необходимого размера коррекции.

После завершения дистракции на запланированную ширину ретенционный период до 6 недель способствует оссификации зоны дистракции и консолидации фрагментов челюстей.

Послеоперационное ортодонтическое лечение завершает морфологическое формирование зубных рядов. В отдаленном послеоперационном периоде при необходимости некоторым больным со скелетической аномалией производится также ортогнатическая хирургия.

Клинический случай комбинированной патологии зубных рядов, окклюзии и костей лицевого черепа

Пациентка, 26 лет, страдает тяжелым зубочелюстно-лицевым дисморфозом, выражающимся в микрогнатии, скученности зубов, ретрогении и синдроме длинного лица (рис. 11, 12).

На первом этапе лечения после установки внутриротового экспандера осуществляется хирургическая компактостеотомия верхней и нижней челюстей. Отмечается спонтанное зактрытие диастемы еще до начала ортодонтического лечения (рис. 13—16).

Ортодонт фиксирует брекет-системы на зубные ряды с целью подготовки окклюзии ко второму этапу хирургической коррекции — ортогнатической хирургии.

Клинический осмотр больной до ортогнатической хирургии выявляет сочетанную патологию черепа — горизонтальную гипертрофию верхней челюсти в сочетании с микрогеней. Центральные резцы чрезмерно выступают из-под верхней губы, рот открыт, губы не смыкаются. Отмечается также заднее положение нижней челюсти, губо-подбородочная складка сглажена, ткани приротовой области напряжены.

Пациентке произведено сочетание горизонтальной остеотомии верхней челюсти на поднятие и ротацию, билатеральной остеотомии ветвей нижней челюсти и эстетической гениопластики (рис. 17, 18).

Таким образом, методика хирургическо-ортодонтической экспансии челюстей позволяет исключить сопротивление челюстных костей латеральному перемещению остеотомированных фрагментов, резко сокращает сроки лечения и реабилитации больных, доводит до минимума количество рецидивов деформаций.

В оперированной группе больных наблюдается полное восстановление функции жевания и речи, гармонизация лицевых признаков и, как следствие, значительное улучшение эмоционального состояния пациентов.