Имплантация при утрате нижних резцов

Восстановление утраченных резцов нижней челюсти имплантатами имеет свои особенности, связанные с тем, что зачастую причиной удаления данной группы зубов является пародонтит либо тяжелое поражение периапикальной кости. При таких условиях наблюдается выраженная утрата как кости, так и мягких тканей, что создает сложности для имплантации и последующего протезирования. Еще одной особенностью можно считать малые размеры утраченных зубов, что не позволяет устанавливать имплантаты на месте каждого отсутствующего зуба.

В статье представлены этапы протезирования на имплантатах в двух клинических случаях, тогда, когда пациент ограничен в материальных средствах, из-за чего отсутствует возможность дополнительной работы с «красной» эстетикой. Автор статьи надеется, что опыт описанной реабилитации найдет применение как простой и предсказуемый протокол протезирования.

Клинический случай № 1

Утрата трех нижних резцов произошла из-за пародонтита. Сразу после удаления зубов пациенту был изготовлен съемный протез в качестве временного. На рентгеновском снимке до лечения видна горизонтальная убыль кости в области трех резцов (рис. 1а), клинически определяется 2—3-я степень подвижности этих зубов.

Рис. 1а. Горизонтальная убыль кости в области трех резцов.

Зуб 42 решено сохранить, так как он не имеет патологической подвижности. Через 3 месяца после удаления, непосредственно перед имплантацией, производится контрольная рентгенограмма (рис. 1б): отмечается горизонтальная убыль кости до половины длины корней рядом стоящих зубов.

Рис. 1б. Контрольная рентгенограмма через 3 месяца после удаления зубов 4.1, 3.1, 3.2.

В таких условиях добиться первозданной эстетики не удастся, нашей основной задачей будет получение стабильной и недорогой конструкции, что вполне совпадает с ожиданиями пациента. Некоторой же благоприятной предпосылкой для успеха предполагаемого лечения является то, что костным пикам в области прилегающих зубов удалось сохраниться.

Имплантаты установлены (рис. 1в).

Рис. 1в. Имплантаты установлены.м

Их расстановка в данной клинической ситуации невозможна строго по оси отсутствующих 41 и 32 из-за ограниченного места в кости, а также большого физического размера самих имплантатов. Это является препятствием в достижении удовлетворительной эстетики при протезировании. По нашему мнению, выбор винтового типа крепления позволит легче решить эти сложности за счет более управляемой компрессии мягких тканей в момент фиксации конструкции. Правильно смоделированные мягкие ткани обеспечат хорошую маскировку асимметрично расположенных осей имплантатов. Это основание для будущего дефекта эстетики будет устранено винтовым креплением конструкции. Именно поэтому важной задачей хирурга будет соответствующее расположение имплантатов: выход осей язычнее проекции режущего края будущих зубов.

Используемая система имплантатов позволяет создавать монолитный каркас металлокерамической коронки, переходящий в соединение с имплантатом. То есть традиционного звена под названием «абатмент» здесь нет. Соединение с имплантатом выполняется лабораторно, однако отличается прецизионностью за счет качественного литья металла. Такой вид супраконструкций имеет винтовое крепление с имплантатом.

Для изготовления таких коронок используются стандартные беззольно-выгораемые переходники (выгораемые абатменты) двух видов (рис. 1 г, д, е): с шестигранником, обеспечивающим будущей коронке антиротационные свойства, и без шестигранника, для связанных конструкций.

: Рис. 1г. Два вида беззольных выгораемых абатментов: округлой формы и с антиротационным шестигранником.

: Рис. 1д. Каркас будущей коронки установлен на аналог имплантата для проверки точности соединения.

: Рис. 1е. Каркас покрыт опакером перед нанесением керамики. Видна точность соединения коронки и имплантата.

Изготовление каркаса таких коронок достаточно простое: на выгораемый переходник беззольным воском моделируется каркас будущей конструкции. Отлитый из металла каркас покрывается керамикой. Положение керамики от самого соединения коронки с имплантатом обеспечивает прекрасную эстетику в течение многих лет. После заживления десны вокруг раскрытых имплантатов (рис. 2) приступаем к снятию оттиска.

Рис. 2. Вид зажившей десны после раскрытия имплантатов.

Предпочтение было отдано более удобной «закрытой» ложке с простыми в использовании трансферами с системой крепления типа «Clip». Данный тип крепления трансфера точно передает на гипсовую модель пространственное положение имплантата и его шахты, однако лишен высокой точности передачи положения внутреннего шестигранника имплантата. Поскольку мы планируем мостовидный протез, антиротационные свойства шестигранника использоваться конструкцией не будут: как видно на рисунке 7, соединение коронки с имплантатом в готовой работе — цилиндрической формы.

Именно это обосновывает использование трансферов с креплением типа «Clip» для нашего случая. Главной предпосылкой для точности последующей «пассивной» посадки мостовидного протеза можно считать правильную передачу оттиском пространственного расположения имплантатов относительно друг друга. В связи с чем шинирование слепочных трансферов при «закрытой» ложке производится обязательно (рис. 3—6).

: Рис. 3. Слепочные трансферы установлены.

: Рис. 4. Шинирование слепочных трансферов быстротвердеющей пластмассой.

: Рис. 5. Слепочные трансферы с соединением типа «Сlip».

: Рис. 6. Убеждаемся в неподвижности трансферов в толще силиконового слепка.

Готовая металлокерамическая конструкция (рис. 7, 8) устанавливается в полости рта (рис. 9, 10).

: Рис. 7. Готовая конструкция, соединение с имплантатами без антиротационного шестигранника.

: Рис. 8. Выход шахт фиксирующих винтов на язычную поверхность коронок.

: Рис. 9. Мягкие ткани умерено нагружены давлением.

: Рис. 10. Шахты фиксирующих винтов закрыты композитной пломбой.

Винтовой тип крепления коронок позволяет предсказуемо и управляемо отдавливать мягкие ткани вокруг имплантатов, что является важным условием. От того, с какой плотностью и с каким объемом мягкие ткани заполнят пространство вокруг керамики, зависит долговечность службы самих имплантатов. Еще одно преимущество винтовой фиксации в том, что коронка имеет керамическое покрытие от самого имплантата, что будет обеспечивать хорошую эстетику даже при убыли прилегающих мягких тканей. Плотное прилегание керамики к тканям десны обеспечило удобство и хорошую дикцию пациенту, полностью удовлетворив его эстетические и функциональные ожидания (рис. 11, 12, 13).