Комплекс процедур Scaling & Root Planing для пациентов с эндопародонтальными поражениями

З. Р. Галеева
соискатель кафедры терапевтической стоматологии ГБОУВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Л. Р. Мухамеджанова
д. м. н., доцент, научный консультант учебно-методического центра «Эксклюзив Дент» (Казань)

Проблемы диагностики и лечения деструктивных поражений костной ткани периапикальной зоны у больных с воспалительными заболеваниями пародонта являются трудноразрешимыми в современной стоматологии. Морфологическая и функциональная общность эндодонта и пародонта определяет высокую степень вероятности совместного вовлечения их в патологический процесс.

В литературе такие поражения обозначаются различными терминами: «пародонтальный синдром», «пульпарно-периодонтальные поражения», «эндопародонтальная патология» «пародонтально-эндодонтические поражения». Сложный синдромокомплекс сочетанного поражения пародонта и эндодонта получил название эндопародонтального синдрома, хотя сам термин еще не закрепился в специальной литературе.

Наличие эндопародонтального очага хронической инфекции затрудняет выбор тактики ведения пациента; кроме того, эти поражения представляют собой достаточно агрессивные стоматогенные очаги инфекции, провоцирующие очаговообусловленные соматические заболевания. Длительно существующий хронический инфекционный очаг в околоверхушечных тканях и пародонте является источником микробного антигенного раздражения и может вызвать аутосенсибилизацию организма.

Анализ литературных источников последних лет свидетельствует о недостаточной освещенности вопросов клиники, диагностики и лечения эндопародонтальных поражений. Особую актуальность имеет своевременная диагностика обострения очага эндопародонтальной инфекции.

При этом происходит агрессивный лизис костной ткани как межзубных/межкорневых перегородок, так и околоверхушечных тканей, что значительно усугубляет прогноз течения заболевания и ставит под вопрос тактику сохранения зуба или включения его в ортопедическую конструкцию. Целью настоящего исследования явился анализ факторов риска обострения эндопародонтального очага хронической инфекции.

В исследование были включены пациенты с сочетанными очагами пародонтальной и периапикальной инфекции — 19 пациентов (I исследуемая группа), пациенты с хроническим верхушечным периодонтитом — 22 пациента (II исследуемая группа), пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом — 20 пациентов (III исследуемая группа).

Верифицикация диагнозов была проведена с использованием детального анализа анамнестических данных (выявление общих и местных факторов, инициирующих обострение), ретроспективного анализа проведенных манипуляций (на основе выкопировки данных из медицинских карт), а также радиовизиографической панорамной рентгенографии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что пациенты отмечали обострение течения заболевания после перенесенной вирусной инфекции (8 пациентов II группы и 4 пациента III группы, р<0,05), резкой смены погодных условий, особенно в период осенне-весеннего дисхроноза (10 пациентов II группы и 7 пациентов III группы, р<0,05).

2 пациента II группы и 4 пациента III группы считали, что причиной обострения явился длительный производственный стресс (р<0,05).

Весьма интересным нам представляется факт убежденности наблюдаемых пациентов в том, что местные факторы в «провокации обострения» более значимы, чем общие: 9 пациентов I группы в качестве причины указали неверно (по их мнению) выбранную врачом тактику лечения (первоначально были проведены манипуляции в пародонтальном кармане, а затем в корневом канале), у 7 пациентов этой же группы клиническая манифестация обострения была констатирована после фиксации мостовидного протеза (в качестве опорного был выбран зуб с эндопародонтальным очагом инфекции).

Обращают на себя внимание ятрогенные факторы обострения, такие как комплекс процедур Scaling & Root Planing, проводимый для всех пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Отметим, что важным аспектом, определяющим некоторую «стабильность» (возможно, и устойчивость к обострению) эндопародонтального очага одонтогенной инфекции, является наличие интактного слоя цемента, который представляет собой защитный (механический) барьер между тканями эндодонта и пародонта. Риск обострения эндопародонтального очага обусловлен не только тяжестью воспалительно-деструктивного процесса в костной ткани пародонта и степенью вовлечения в процесс эндодонта, суммарной площадью лакун резорбции цемента, но и глубиной и агрессивностью пародонтологической инструментации.

Несмотря на то что основой этиотропной терапии воспалительных заболеваний пародонта является инструментальное снятие зубных отложений и выравнивание поверхности корня зуба — Scaling & Root Planing, значимость этой процедуры как провоцирующего обострение фактора должна быть пересмотрена при условии проведения манипуляций на поверхности корня зуба с эндопародонтальным очагом инфекции.

В случае если обработка поверхности корня проводится с использованием ультразвуковых аппаратных комплексов, можно ожидать значительного возрастания риска обострения за счет агрессивного проталкивания микроорганизмов пародонтального кармана через частично или полностью резорбированный цемент в дентинные канальцы.

При целенаправленном выравнивании поверхности корня с применением кюрет, рашпильных гладилок, использовании для кондиционирования (травления) поверхности корня агрессивных химических веществ происходит обнажение (раскрытие) дентинных канальцев, по которым микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности через боковые (добавочные) каналы и апикальное отверстие пенетрируют в основной канал и, тем самым, послужат пусковым моментом к началу дегенеративных процессов в пульпе. При планировании врачом-пародонтологом тактики ведения пациентов, отягощенных эндопародонтальными очагами инфекции, актуален вопрос о необходимости оценки состояния пульпы зуба.

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе каких-либо травматических повреждений зуба, периодическое появление симптомов пульпарной патологии, рентгенологических изменений (наличие очагов кальцификации, резорбции стенок корневого канала, признаков кариозного поражения цемента), а также обширных реставраций. При составлении провизорного плана лечения рекомендуем уделить внимание последовательности проведения манипуляций. Возможно, первично следует элиминировать инфекцию корневых каналов, а затем приступать к пародонтологической инструментации.

Таким образом, анализ факторов риска обострения эндопародонтального очага инфекции свидетельствует о высокой прогностической значимости как общих, так и местных факторов. Однако подчеркнем в заключение, что пародонтологические манипуляции сегодня могут быть рассмотрены как управляемые ятрогенные факторы риска обострения. Негативное влияние таких факторов может быть минимизировано путем пересмотра показаний и противопоказаний к проведению пародонтологических манипуляций и разработки алгоритма курации пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции.