Комплексная реабилитация улыбки: классический и современный подходы к протезированию. Отчет о клиническом случае

Лавров А.А.

частная практика, главный врач клиники «Деко» (Москва)

Учитывая высокий спрос на «красивую улыбку», технологии и материалы для эстетического восстановления зубов постоянно обновляются. Инновации в стоматологии, получившие широкое распространение на территории нашей страны, создали благоприятную среду для профессионального роста и повышения качества оказываемых услуг. Но в то же время постоянно меняющиеся технологические аспекты работы формируют множество вопросов к практической части.

К сожалению, многочисленные публикации на эту тему зачастую ставят в тупик стоматологов. Как, с чего и когда начинать лечение? Каким образом построить взаимодействие с коллегами других специализаций? Начать лечение с конформативного или сразу с реконструктивного подхода? Как и когда делегировать лечение, чтобы обеспечить быстрое, комфортное и эффективное восстановление? Как построить работу с пациентами после завершения курса лечения?

Эта публикация не ставит задачу осветить научную часть современных методик комплексной реабилитации пациентов, а призвана осветить многие практические аспекты, с тем чтобы выделить действительно работающие технологии. Учитывая длительность лечения, эргономичные и комфортные условия для пациентов, мы можем добиваться отличных результатов с современными системами дентальных имплантатов и при грамотном применении технологий временного восстановления композитными реставрациями и конструкций для постоянного протезирования. В статье приводится пример широкого спектра эстетичных и функциональных методик для временного и постоянного протезирования на зубах и имплантатах, которые могут быть выполнены с использованием современных технологий в восстановительной стоматологической практике.

В нашу практику обратилась пациентка N, 53 лет, с жалобами на нарушения функции жевания, периодическими жалобами на щелчки в суставе при открывании рта и множественные эстетические недостатки. От ранее предложенного лечения с использованием частичных съемных протезов в другой клинике она категорически отказалась. В нашу задачу входило, используя современные возможности стоматологии, предложить пациентке наиболее быстрый вариант комплексной стоматологической реабилитации несъемными конструкциями зубных протезов, с учетом ограниченного финансирования. На первом этапе мы провели комплексное стоматологическое обследование, включавшее изготовление диагностических моделей, сет фотографий улыбки и зубных рядов, панорамную и 3Д-томографию зубных рядов и суставов, пародонтальное зондирование, а также предварительное определение привычного смыкания и ЦС (центрального соотношения зубных рядов), опрос пациентки и выяснение ее пожеланий о предстоящем лечении, включая обсуждение финансовых ожиданий (рис. 1 а — ж).

Далее было предложено два варианта комплексной реабилитации, с большим и меньшим количеством дентальных имплантатов, и объяснены преимущества и недостатки данных вариантов протезирования. После принятия одного из планов мы приступили к восковому моделированию и планированию операций, изготовлению стандартных композитных хирургических шаблонов (планирование было проведено классическим методом на модели зубных рядов, длина и размер имплантатов планировались по конусно-лучевой томографии зубных рядов в софте компании Sirona).

На первом этапе мы провели операцию в правом верхнем квадранте зубного ряда, операцию синус-лифтинга, с заполнением графтом Cerabone и мембраной Jason от Botiss и одновременной установкой 5 имплантатов Nobel Biocare Replace Conical Connection разных типоразмеров в соответствии с хирургической ситуацией. Объем (высота гребня не менее 4 мм) и плотность кости (3—4-й тип) позволили провести конденсацию костного ложа имплантатов с помощью остеотомов и получить первичную стабилизацию не менее 30 Н. При этом имплантат в области клыка 13 (с учетом первичной адентии 12 зуба) был установлен сразу в лунку удаленного зуба с заполнением ее аналогичным графтом и установкой расширенного формирователя десны (рис. 2 а — д).

Немедленной нагрузки не проводилось в связи недостаточной, на наш взгляд, первичной стабильностью и ожиданием следующего этапа операции слева и последующего временного протезирования. В данном случае также была применена довольно новая методика инсталляции имплантата в лунку удаленного зуба с сохранением передней стенки корня, так называемая методика щита (Socket Shield Technique), описанная и обоснованная Dr. Otto Zhur и prof. Markus Huezeller в 2010 г. и последующие годы. Такой метод позволяет уменьшить резорбцию передней стенки костной лунки после удаления и сохранить объем кости в последующие годы. При этом сохраняется тонкий участок «пучковой кости», особенно важный в случае проминенции корня и тонкого биотипа мягких тканей, как в случае с нашей пациенткой.

Через 2 недели после первой операции была проведена инсталляция 2 имплантатов того же производителя в области зубов 46 (3.5—13 мм) с одномоментной аугментаций графтом Cerabone в 3-стеночный дефект и мембраной Jason от Botiss, 47 (5.0—11.5 мм) в лунку удаленного зуба с аналогичной аугментацией. Зуб 45 пять был оценен как жизнеспособный по параметру качества повторного эндодонтического лечения и состояния твердых тканей (рис. 3 а — г).

Далее мы приступили к работе с левым верхним и нижним квадрантом. В момент удаления зуба 26 было выявлено ороантральное сообщение с гайморовой пазухой и было принято решение об отсроченном синус-лифтинге, однако установка имплантата в области зуба 23 прошла успешна по ранее описанной методике. Это позволило рассчитывать на раннее временное протезирование на зубах и имплантатах 13—23. В левом нижнем сегменте зубы 35, 37 были оценены как безнадежные и удалены с одномоментной заменой на имплантаты Nobel Biocare Replace Conical Connection + формирователи десны. Таким образом, были установлены имплантаты в области зубов 35, 36, 37 с торком не менее 35 Н. Временное непосредственное протезирование было возможно, но не имело целесообразности без антагонистов и за ненадобностью не проводилось.

Последними были установлены 4 имплантата Nobel Biocare Replace Conical Connection в области левого верхнего синуса с одномоментным синус-лифтингом с применением ранее описанного графта и мембраны. После инсталляции всех имплантатов и первичного заживления был проведен первый этап временного протезирования на фронтальной группе зубов. К тому моменту имплантат в области 13 был инсталлирован более 2 мес. назад, а «партнер» в области зуба 23 — около 4 недель назад (рис. 4 а — е).

Вначале были восстановлены фронтальные зубы верхней челюсти по среднеанатомическим параметрам соотношения длины и ширины (за основу расчетов была взята сохранившаяся ширина центральных резцов). Далее по аналогичной методике была проведена реставрация композитом CeramXDuo от компании Dentsply нижних передних зубов шинирующей композитной реставрацией (рис. 5).

Этот композит был выбран как наиболее устойчивый к трещинам и эстетичный для подобного восстановления. После этого мы провели предварительную формовку и полировку зубов. Было определено новое центральное соотношение с помощью листового калибратора и LuciaJig, при этом повышение высоты прикуса составило около 6 мм (по оценке накожных ориентиров, нанесенных ранее на кончик носа и подбородка). Новое межчелюстное соотношение было закреплено с помощью консольных временных металлокомпозитных коронок на индивидуальных титановых абатментах, установленных на имплантаты 13, 23, с консолями зубов 14 и 24. Далее была проведена оценка полученного результата по индексу Шимбачи (оценка параметров между зенитами центральных зубов верхней и нижней челюсти фронтальной группы). Для большего комфорта пациента и более быстрой адаптации была проведена Tens-терапия на аппарате миомонитор J-5 с депрограммацией жевательных мышц в течение не менее чем 1 часа в каждый визит после поднятия высоты прикуса до достижения полного комфорта со стороны пациента.

Полученный результат стабилизации прикуса, после длительного коллапса и компрессии суставного диска (что сопровождалось периодическим подвывихом суставного диска и быстрой утомляемостью при открывании рта, а также малой амплитудой открывания), мы наблюдали около 6 мес., до окончательной интеграции установленных последними имплантатов в левом верхнем сегменте. При этом пациентка отмечала существенное улучшение качества жизни, улучшение функции жевания, увеличение амплитуды открывания рта, легкость при функции, значительное улучшение эстетики улыбки и фонетики, что, на наш взгляд, свидетельствует о правильной тактике и комбинации методик реабилитации.

Окончательное протезирование проводилось в два этапа. Первым — протезирование боковых отделов наверху и внизу и фронтальной группы верхней челюсти металлокерамическим коронками и индивидуальными титановыми абатментами (рис. 6 а, б).

Вторым — протезирование цельнокерамическими винирами, изготовленными по технологии emax, нижних фронтальных зубов и части премоляров. Подобное сочетание ортопедических конструкций, на наш взгляд, наилучшим образом отвечало «техническому заданию», бюджету пациента и минимальной инвазии (рис. 7). Также на этапе перед окончательным протезированием было проведено закрытие рецессии десневого края в области 31, 32 зубов свободным субэпителиальным трансплантатом.

Окончательный результат протезирования растрогал пациентку до слез и, с ее слов, превзошел все ее ожидания. Что, конечно, является наилучшим результатом для всего коллектива стоматологической клиники, принимавшей участие в этом довольно длительном курсе лечения (рис. 8, 9).