Маленькие хитрости эндодонтии: калибруем мастер-штифт

А. Б. Хананов
врач-стоматолог СК «Дентик Люкс»

Существует множество методик обтурации корневого канала, все они широко известны, давно опробованы и с успехом применяются в эндодонтии. Каждый врач выбирает для себя наиболее удобную в зависимости от навыков и оснащения клиники. Каждый определил для себя некоторые нюансы, знает маленькие хитрости, позволяющие упростить методику, сделать ее лучше, по возможности уменьшить пребывание пациента в кресле, конечно же, не в ущерб качеству лечения.

Я расскажу о способе калибровки гуттаперчевого штифта, позволяющем, на мой взгляд, правильно и быстро припасовать мастер-штифт при обтурации корневого канала.

Правильная припасовка мастер-штифта (или основного штифта) важна при любом методе обтурации канала. Мы разберем способ калибровки штифта при пломбировании корневого канала методом латеральной конденсации. Кратко об этапах эндодонтии:

• вскрытие, формирование полости зуба;
• определение устьев каналов (с ориентировкой на групповую принадлежность зуба);
• прохождение канала на всю длину;
• определение рабочей длины канала (хотя многие современные эндомоторы со встроенным апекслокатором позволяют опускать этот этап, тем не менее дополнительный контроль позволяет получить более качественный и предсказуемый результат);
• механическая и химическая обработка канала;
• обтурация канала.

Последний этап условно можно разбить на несколько подпунктов:

• повторное определение длины канала;
• калибровка апикального отверстия канала;
• калибровка мастер-штифта (центрального штифта);
• медикаментозная обработка штифта и канала;
• непосредственно пломбирование канала.

После окончательной обработки канала определяем повторно рабочую длину, так как длина канала до обработки и после может не совпадать.

Теперь нужно определить диаметр апикального отверстия. Для этого используем ручной инструмент того же размера, которым закончили механическую обработку канала (допустим, что закончили обработку тридцатым размером), без усилия вставляем в канал и слегка постукиваем пальцем по торцевой части ручки инструмента, чтобы инструмент плотно установился в канале, и с помощью апекслокатора или рентгеновского снимка определяем положение инструмента в канале.

Если файл определяется точно по апикальному упору, значит, апекс откалиброван на тридцатый размер и можно переходить к следующему этапу. Если ручной инструмент остановился за апикальным отверстием, что нередко бывает при перелечивании, то необходимо продолжить обработку канала, взяв инструмент на размер больше, в нашем случае тридцать пятый, после чего вновь откалибровать верхушку канала, взяв, соответственно, ручной инструмент тридцать пятого номера.

Итак, канал обработан, диаметр верхушки определен, переходим к калибровке мастер-штифта. Для этого нам понадобится калибровочная эндодонтическая линейка. Особенность этой линейки в том, что она имеет калибровочные отверстия, диаметр которых от 20-го до 140-го обозначен напротив каждого отверстия и соответствует номеру эндоинструментов.

 

Суть метода заключается в следующем: закончив обработку канала, скажем, тридцатым инструментом, определив диаметр апекса соответствующего размера, мы хотим, чтобы кончик мастер-штифта тоже был тридцатого номера. К сожалению, синяя маркировка штифта не всегда говорит о том, что его кончик соответствует данному диаметру, и если под рукой нет калибровочной линейки, нам приходится, ориентируясь на рабочую длину канала, подрезать кончик штифта скальпелем или ножницами, интуитивно добиваться нужного положения мастер-штифта по отношению к апикальному упору.

При этом тратятся драгоценное время и гуттаперчевые штифты. Линейка сильно упрощает процесс калибровки штифта.

Чтобы получить, скажем, тридцатую верхушку, нам нужно взять штифт на размер меньше, то есть двадцать пятый, вставить в отверстие на линейке напротив цифры 30 и обрезать выступающий кончик штифта скальпелем. Все! Мы получили мастер-штифт с размером кончика № 30.

Припасовываем штифт, делаем рентген-контроль. Если все сделано правильно, штифт находится там, где мы и планировали.

Этап непосредственно пломбирования. Извлекаем мастер-штифт, дезинфицируем его спиртом или раствором гипохлорита натрия, промываем корневой канал, причем, пока ассистент набирает очередную порцию ирриганта в шприц, желательно производить ревизию канала на рабочую длину ручным инструментом небольшого диаметра с целью очистки канала от возможных дентинных опилок и лучшей доставки гипохлорита натрия в апикальную треть.

После промывания канала высушиваем его бумажными штифтами и приступаем непосредственно к пломбированию. Замешиваем силер, обмакиваем мастер-штифт в силер и поступательными движениями, чтобы успели выйти пузырьки воздуха, плотно устанавливаем его в канал, сверяясь с определенной рабочей длиной. Силера должно быть немного, только чтобы смазать штифт, ведь наша задача — плотно обтурировать канал именно гуттаперчей, а силер выполняет роль связующего звена и лубриканта, облегчающего скольжение штифта по стенке канала.

После установки мастер-штифта приступаем к обтурации канала дополнительными штифтами. Первый дополнительный штифт вводим следующим образом. Выставляем стоппер на спредере на один мм меньше определенной рабочей длины и вводим его по стенке канала, совершая вращательные движения, оттесняя мастер-штифт и создавая ложе для штифта, причем если спредер не доходит до отмеченной длины, сильно давить не нужно во избежание перелома корня.

В случаях если канал искривлен, спредер продвигаем по стенке с наибольшим радиусом кривизны. Важно помнить, что номер спредера должен быть на размер больше дополнительных штифтов, например если дополнительные штифты с белой маркировкой, то спредер должен быть № 20.

Последующие дополнительные штифты устанавливаются без привязки к рабочей длине канала на длину, пройденную спредером по следующей схеме: апикальную треть пломбируем штифтами меньшего размера, для средней трети подбираем штифты на размер больше и устьевую треть пломбируем штифтами на два размера больше апикальных дополнительных штифтов, соответственно меняя спредер на нужный размер.

Количество и маркировка штифтов будут зависеть от ширины, формы и конусности канала. Заканчиваем обтурацию, пока спредер не будет заходить в канал не глубже чем
на 1—2 мм. После этого срезаем гуттаперчу в области устья нагретым инструментом, уплотняем ручным плаггером, делаем рентген-контроль. Если есть сомнения, можно сделать рентгеновский снимок до обрезания штифтов, но с одной целью — чтобы удобнее было извлечь штифты из канала, если не устроит качество работы, потому что если канал обтурирован плотно (а он должен быть обтурирован плотно), что-то подтянуть-протолкнуть уже не удастся.

Описанный выше способ калибровки гуттаперчевых штифтов применим для любых штифтов с постоянной (не прогрессивной) конусностью, главное — определить, какой апикальный диаметр штифта необходим. При использовании калибровочной эндодонтической линейки существенно сокращается время работы и повышается качество пломбирования корневого канала.

Важно помнить, что во всех случаях успех применения любой методики обтурации зависит от качества инструментальной обработки канала, к тому же для более эффективного заполнения каналов в определенных случаях в силу индивидуальных анатомических особенностей корневых каналов могут использоваться комбинации и модификации стандартных методов пломбирования.