Междисциплинарный подход и применение современных принципов при функциональной и эстетической реабилитации
В стоматологической практике, особенно в сложных клинических случаях, требуется много усилий со стороны всех участников команды. Поскольку в современной стоматологии существует большая доказательная база, объясняющая наличие взаимосвязи между скелетальными параметрами, мышечным тонусом, окклюзией, артикуляцией и височно-нижнечелюстными расстройствами (TMJD), в большинстве случаев обойтись без междисциплинарного подхода в лечении невозможно.
Человек является надсистемой, которая характеризуется наличием сильной связи между сомой и психикой [1].
У пациентов наблюдается прямая зависимость между уровнем стресса и внешней конфигурацией окклюзионных поверхностей зубов. Однако влияние, помимо общих факторов, оказывает также множество функциональных нарушений в зубочелюстной системе. Отсутствие профилактических и лечебных мероприятий ведет к прогрессированию разрушения твердых тканей зубов, появлению абфракций, трещин, сколов, а также нарушению дикции, жевания и эстетики [2].
В связи с этим необходим комплексный и всеобъемлющий подход в диагностике, которая предшествует составлению плана функциональной и эстетической реабилитации.
В статье кратко описан клинический случай и диагностический процесс с применением оборудования и современных мануальных навыков, необходимых для достижения точных и предсказуемых результатов.
Методы: междисциплинарный командный подход, диагностика окклюзии, аксиография, фотографирование, анализ эстетики, CAD/CAM, минимально инвазивное препарирование, провизорные реставрации.
Клинический случай. Вербальный анализ
Диагностическое фотографирование (рис. 1—3), сбор анамнеза необходимо проводить с акцентом на выявлении возможных признаков и факторов, оказывающих влияние на различные нарушения зубочелюстной системы. Эти методы являются основополагающими для сопоставления клинической картины, а также последующего подтверждения и составления правильного плана лечения. После сбора информации у пациента, фиксации результатов клинической диагностики мышечного тонуса краниомандибулярной системы методом точной пальпации, определения психологического и общего состояния организма можно перейти к функции [3] (рис. 1).
Рис. 1. Фронтальное фото зубов на первом консультативном визите.
Рис. 2. Окклюзионное фото верхней челюсти пациента на первом консультативном визите.
Рис. 3. Окклюзионное фото нижней челюсти пациента на первом консультативном визите.
Электронная мышечная стимуляция не использовалась, так как может влиять на положение суставного диска.
Функциональный анализ и первый зуботехнический этап
Важным фактором является диагностика нейтрального положения (RP) ВНЧС и окклюзии зубов в артикуляторе. Нейтральное положение является точкой отсчета в планировании, так как окклюзионные соотношения, мышечный тонус и ВНЧС — части единой системы и имеют прямую корреляцию нарушений между собой. Но без применения аксиографии и кондилографии (рис. 4а) невозможно быть уверенным в истинно правильном положении структур ВНЧС и их движениях. Это определяет необходимость использования различных видов шин при лечении и общую последовательность реабилитации.
Рис. 4а. График регистрации протрузионного движения нижней челюсти.
Проведение аксиографии позволяет перенести истинное анатомическое положение («0») верхней челюсти в артикулятор (рис. 4б)
Рис. 4б. Гипсовые рабочие модели
в артикуляторе, загипсованные с помощью анатомической лицевой дуги по индивидуальной оси вращения.
и произвести телерентгенологическое исследование (рис. 5, 5.1) костных, суставных и зубных параметров для выявления отклонений, а также индивидуальных норм.
Рис. 5а. Анализ параметров по результатам ТРГ до лечения с расчетом индивидуальных норм.
Рис. 5б. Планирование реабилитации по результатам ТРГ и кондилографии.
Полученные результаты помогают при определении и планировании коррекции с учетом всех структур и параметров краниомандибулярной системы (в том числе степени возможной вертикализации прикуса с учетом достижения правильной артикуляции, наклона окклюзионной плоскости и соотношения дентального класса с клыковым доминированием) (рис. 6).
Рис. 6. Восковое моделирование доминирующего клыкового ведения.
Такой же подход в диагностике используется для «чисто» ортодонтических клинических случаев и на этапах ортодонтического лечения для наблюдения за динамикой перемещения зубов и предсказуемого достижения будущей окклюзии.
Что касается физиологического (нейтрального) положения нижней челюсти, то в некоторых клинических случаях оно недопустимо, так как существуют компенсаторное и терапевтическое положения, которые используются для более правильного функционирования ВНЧС.
Кроме того, существует взаимосвязь скелетальных и зубных классов, которую необходимо учитывать при позиционировании нижней челюсти и изменении окклюзионных соотношений. В силу изменений в окклюзионной и артикуляционной терапии неравномерное межокклюзионное расстояние, которое визуализируется при осмотре, не дает нам информации для принятия необходимых решений. Для точного определения положения суставной головки (ВНЧС) в пространстве может использоваться только механический или электронный прибор MPI и ему подобные.
После определения индивидуальных параметров переходим к техническому моделированию окклюзионной плоскости (рис. 7, 8),
Рис. 7. Установка наклона окклюзионной плоскости по результатам расчетов.
Рис. 8. Моделирование окклюзионной плоскости по дистальному бугру первого нижнего моляра.
зубных соотношений в соответствии с окклюзионными классами и артикуляционными принципами «защищенной окклюзии» по R. Slavicek (как наиболее полной схемы построения) (рис. 9—11).
Рис. 9. Восковая модель окклюзии. Левая сторона.
Рис. 10. Восковая модель окклюзии. Фронт.
Рис. 11. Восковая модель окклюзии. Правая сторона.
Достижение гармоничной взаимосвязи между зубами, ВНЧС и мышцами в дальнейшем отразится на улучшении жевательной эффективности, фонетике и пр. Важно уяснить, что точное определение «окклюзионной плоскости» (OР) — плоскость, проходящая через режущие края нижних центральных резцов и дистальный бугорок второго моляра.
Подготовительный этап. Минимально инвазивное препарирование
По результатам воскового моделирования выверенной окклюзии (рис. 12)
Рис. 12. Восковая модель окклюзиионной поверхности. Активная и пассивная дуга.
и эстетической композиции зоны улыбки с применением фотоанализа (рис. 13) изготавливается силиконовый «ключ».
Рис. 13. Восковая композиция зоны эстетики.
Для лучшей адаптации «ключа» и избежания утолщения материала создается специальный дизайн с помощью треугольных вырезов с вестибулярной стороны и сквозных отверстий диаметром около 1,5 мм на небной (язычной) поверхности, в области десневых сосочков (рис. 14, 15).
Рис. 14. Силиконовый «ключ» с вырезами и отверстиями
для излишков материала.
Рис. 15. Эффективность вырезов и отверстий на силиконовом «ключе».
Под контролем «ключа» производится препарирование с применением оптики большого увеличения. Минимальная инвазивность соблюдается с помощью техники контроля глубины препарирования для достижения предсказуемых результатов на последующих этапах (рис. 16). Проводится изготовление провизорных реставраций прямым методом.
Рис. 16. Контроль минимальной инвазивности. Препарированные поверхности фронтальной группы зубов.
Безусловно, фотографирование является необходимым условием на каждом этапе работы для коммуникации между всеми участниками команды и пациентом, определения цвета и документирования достигнутых результатов.
Высокотехнологичный этап с использованием CAD/CAM-системы
Для укорочения сроков изготовления (что очень важно при функциональных реабилитациях), а также с целью повышения точности изготавливаемых провизорных реставраций для долгосрочного ношения CAD/CAM-система в наши дни незаменима.
Сканирование и фрезерование (рис. 17, 18)
Рис. 17. Сканирование модели в сканере CAD/CAM.
Рис. 18. Фрезерование провизорных реставраций из PMMA.
из материала PMMA (толщина реставраций от 0,3 мм) позволит точно припасовать любые реставрации и произвести минимальную окклюзионную коррекцию с сохранением анатомической формы зубов и функциональных направляющих (рис. 19, 20).
Рис. 19. Провизорные реставрации верхней челюсти, правая сторона.
Рис. 20. Провизорные реставрации верхней челюсти, левая сторона.
Точечная адгезивная фиксация провизорных реставраций
На период междисциплинарного лечения пациент остается с провизорными реставрациями, созданными с учетом индивидуальных параметров краниомандибулярной системы (CMS), для проверки «защищенной окклюзии» и задач, поставленных при лечении расстройств ВНЧС (TMJD) (рис. 21—23).
Рис. 21. Фиксированные провизорные реставрации верхней челюсти.
Рис. 22. Фиксированные провизорные реставрации нижней челюсти.
Рис. 23. Клыковое ведение на этапе коррекции.
На заключительном этапе, перед междисциплинарным лечением и заменой провизорных реставраций на постоянные, проводим проверку достигнутых эстетических и функциональных параметров с помощью компьютерного анализа, фотографирования, обсуждения формы и будущего цвета зубов с пациентом для выявления необходимости проведения коррекции (рис. 24).
Рис. 24. Фотоанализ основных критериев эстетики.
Заключение
Для достижения предсказуемых функциональных и эстетических результатов при междисциплинарном лечении необходимы тщательный анализ, планирование, применение минимально инвазивных техник и фотографирование на всех этапах лечения для продуктивной коммуникации в команде.
Cписок литературы находится в редакции.
Поделитесь с коллегами!
