Опыт применения эрбиевого лазера с обратной связью в терапии пародонтальных заболеваний

А. А. Глотова

врач-пародонтолог стоматологической клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

Е. Н. Шастин

профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

Еще несколько десятилетий назад лечение кариозных поражений было в центре внимания стоматологического сообщества, однако в настоящее время заболевания пародонта являются основной причиной потери зубов и убыли костной ткани у пациентов старше 35 лет. По этой причине развитие диагностических и лечебных процедур представляет в пародонтологии одну из самых насущных проблем. С началом применения лазеров в этой области появились интересные перспективы, которые, по нашему мнению, существенно изменят рутинную пародонтологию.

Хронический пародонтит является наиболее часто встречаемой формой пародонтита. Это инфекционно-воспалительное заболевание опорного аппарата зуба проходит с прогрессирующей потерей прикрепления и резорбцией альвеолярной кости, формированием пародонтального кармана, а также может приводить к рецессии. Этиологическими факторами являются пародонтопатогенная микрофлора и поддесневой зубной камень.

Основная задача лечения пародонтита — удаление конкремента с поверхности корня, устранение микроорганизмов, вызывающих деструкцию тканей пародонта. Обязательное условие — создание чистой, биосовместимой и как можно более гладкой поверхности корня и удаление разрушенных или инфицированных тканей. Поверхностный слой цемента инфицированного корня содержит эндотоксин. Это липополисахарид грамотрицательных бактерий, который подавляет регенеративные процессы в соединительной ткани и не дает периодонтальной связке вновь прикрепиться к поверхности корня.

Противомикробное, противоинфекционное лечение сводится не только к тщательному выскабливанию поверхностей корней и карманов. Необходимо также уменьшить число бактерий, заселяющих карман, и устранить особо патогенных микроорганизмов.

При лечении пародонтита постоянный контроль мотивации пациента, сглаживание корней, хирургические процедуры и антибиотики являются основными методами. Ценное дополнение, как в обычной и хирургической терапии, — применение различных лазерных систем.

Скейлинг и выравнивание поверхности корня (SRP) — необходимая мера, благодаря которой бактериальная биопленка и зубной камень эффективно удаляются с поверхности корня. SRP можно проводить с использованием ручных кюрет. Эта техника требуют значительных клинических навыков, а иногда анатомия корня усложняет задачу. Более того, чрезмерное удаление цемента может привести к увеличению шероховатости поддесневой поверхности, что усилит накопление налета. Также имеются звуковые и ультразвуковые скейлеры для SRP. В нескольких исследованиях сообщили о повышении эффективности ультразвукового скейлинга для удаления зубного камня, в частности, в местах фуркаций. Тем не менее полное удаление поддесневого зубного камня не может быть достигнуто при нехирургической инструментальной обработке любым методом. В последние годы использование лазерного излучения предлагалось как альтернатива или дополнение к стандартной пародонтальной терапии. Различные преимущества, такие как гемостатический эффект, контролируемое удаление зубного камня и бактерицидный эффект против пародонтопатогенов, приводят к улучшению результатов лечения.

Эрбиевая лазерная система имеет большой потенциал для эффективного устранения зубного камня с поверхности поврежденного корня без одновременного перегрева окружающих тканей из-за высокой степени поглощения энергии его излучения (2940 нм) водой. Так называемый термомеханический, или фотомеханический, эффект — основа механизма абляции ткани, при котором молекулы воды в твердых тканях переходят в газ при поглощении энергии. Следовательно, возрастает внутритканевое давление, что приводит к абляции.

Принципы раневого заживления после нехирургического или традиционного хирургического лечения пародонта для Er:YAG-лазера следующие: он не вызывает значительных термических побочных эффектов и приводит к снижению воспалительной клеточной инфильтрации и реактивности матриксной металлопротеиназы-8 в сравнении с ультразвуковым аппаратом. Некоторые повреждения поверхности корня лазером показали образование нового цемента с вплетением коллагеновых волокон 1-го типа.

Профессор Шварц проводил исследования по изучению эффекта Er:YAG-лазера на поверхность корня с поврежденным пародонтом. 160 корней были обработаны Er:YAG-лазером: в естественных условиях — 80; 80 — сразу после экстракции. Настройки энергии варьируются от 120 до 180 мДж. Обработанные поверхности корней были исследованы под электронным микроскопом.

В пробирке обработанные поверхности показали кратерообразные дефекты, которые с более высоким уровнем энергии достигли дентина. Для сравнения, поверхности корней, обработанные в естественных условиях, показали однородную и гладкую морфологию, изменения поверхности не коррелируют с высотой уровня энергии.

Авторы сделали вывод, что клиническое применение лазера Er:YAG даже с более высокими настройками энергии в естественных условиях возможно. Эффективность Er:YAG-лазера при удалении конкрементов сравнима с таковой ручных инструментов. Кроме того, пародонтально поврежденные зубы, поверхности корней которых облучали Er:YAG-лазером, показали значительно более высокую биосовместимость в культурах человеческих фибробластов PDL по сравнению с теми, которые были обработаны только ручной или ультразвуковой аппаратурой. Это может быть связано с отсутствием смазанного слоя после лазерной терапии.

Рис. 1 а, б. Пациент обратился в клинику с жалобами на кровоточивость, жжение десен, подвижность зубов.

Рис. 2. Пародонтологическое обследование.

Рис. 3 а — в. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (тип 2В).

Рис. 4. Инициальная терапия.

Er:YAG-лазер в состоянии удалить конкремент при энергии 100 мДж, при этом шероховатость поверхности корня сопоставима с той, что наблюдается при ручном скайлинге. Повышение температуры в пульпе можно назвать терпимым (не более 4,5 °С), также имеется водяное охлаждение и интервал 15 с соблюдается, при этом ущерб, причиняемый твердым и мягким тканям, незначительный.

Что касается абсолютного количества удаленной твердой субстанции, существует четкая зависимость от используемой энергии и угла насадки по отношению к корню. Чем выше значение мощности и чем более тупой угол между насадкой и поверхностью корня, тем больше материала удаляется.

Рис. 5 а, б. Лечение наконечником P 2061.

Рис. 6 а, б. Состояние через 3 дня.

Рис. 7 а, б. Состояние через 7 дней.

Бактерицидное действие Er:YAG-лазера на пародонтопатогенную микробную флору также было предметом исследования Folwaczny и др. in-vitro. Корневые поверхности 125 удаленных зубов были привиты суспензией кишечной палочки, золотистого стафилококка, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens и Peptostreptococcus micros. Это сопровождалось лазерным облучением при различных параметрах энергии. Бактериологическая оценка выявила высокое бактерицидное действие лазера Er:YAG на исследуемых микроорганизмов.

Применяемый в нашей клинике эрбиевый лазер KaVo KEY 3 имеет технологию Feedback System. Feedback System — это интеллектуальная система обратной связи. Излучение 655нм InGaAsP (индий-галлий-арсений-фосфорного) диодного лазера было включено в Er:YAG-лазер для вызова флюоресценции в поддесневом зубном камне. При попадании диагностического луча малой мощности (пилотный луч) на ткани, содержащие патогенные микроорганизмы, появляется флюоресцирующее свечение и лазер издает звуковой сигнал. Свечение регистрируется электронной системой, и возникает управляющий импульс, включающий лазер. Если флюоресцентный сигнал выше порогового уровня, то лазер активизируется на удаление инфицированных тканей (поддесневых отложений), а если сигнал ниже порогового уровня, то лазерный луч отключается, то есть, если корневая поверхность очищена от конкрементов, лазер останавливается и звук пропадает. Также на дисплее имеется постоянная цифровая индикация, показатели которой помогают врачу определять размеры поддесневых отложений и остаточный налет. Таким образом, становится возможным удаление конкрементов с поверхности корня без повреждения здоровых тканей зуба. Контролируемое свечение (система обратной связи) показало эффективное удаление поддесневого зубного камня в предварительных гистологических результатах и предсказуемую защиту поверхности корня в сравнении с ручными инструментами. Использование эрбиевого лазера с обратной связью исключает самый главный недостаток закрытого кюретажа, «работу вслепую», то есть отсутствие контролируемого удаления поддесневых зубных отложений: при стандартной инструментальной обработке врач руководствуется только мануальными навыками.

Благодаря всем перечисленным свойствам эрбиевого лазера с обратной связью применение его в терапии пародонтальных заболеваний позволяет улучшить результаты лечения по сравнению со стандартной нехирургической инструментальной обработкой и значительно снизить необходимость применения хирургических методов лечения пародонтита.

Клинический случай № 1

Пациент обратился в клинику с жалобами на кровоточивость, жжение десен, подвижность зубов (рис. 1 а, б).

Вестибулярно в области 16 зуба болезненное округлое образование на десне, имеется свищевой ход, при зондировании которого получено гнойное отделяемое. При пальпации боль усиливается, гнойное отделяемое выходит через свищевой ход и вестибулярный пародонтальный карман 16 зуба. Самая большая глубина зондирования была 9 мм вестибулярно-мезиально. Кроме того, есть поражение фуркации на щечной стороне 16 зуба 3-й степени. Подвижность 1-й степени (Periotest +15).

Проведено пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe (рис. 2).

Горизонтальная резорбция костной ткани на ½ длины корня зуба. Вертикальный костный карман мезиально. Утрата вестибулярной кортикальной пластинки, поражение фуркации между мезиальным и дистальным щечными корнями 3-й степени.

Рис. 8. Пародонтологическое обследование через 3 месяца.

Рис. 9 а — в. Рентгенологическое исследование через 1 год.
Рис. 10 а, б. Обследование до лечения и через 3 месяца после инициальной терапии.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (тип 2В) (рис. 3 а — в).

Инициальная терапия (рис. 4):

  • Профессиональная гигиена полости рта.
  • Закрытый кюретаж с использованием Er:YAG-лазера.
  • Антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05%-ного, перекиси водорода 3%-ной.
  • Тотальная FotoSan-терапия.

Лечение проводилось наконечником P 2061, мощность 120 мДж, частота 10 Гц, под углом 15—20° по отношению к оси зуба (рис. 5).

Пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe состоялось через 3 месяца после проведенного лечения (рис. 8).

Рентгенологическое исследование прошло через 1 год (рис. 9).

Вывод: благодаря коррекции индивидуальной гигиены, высокой мотивации лечения у пациента и применению Er:YAG-лазера нам удалось снизить количество пародонтальных карманов на 60 % уже через 3 месяца после начала лечения, добиться стадии ремиссии и изменить прогноз зуба 16 с плохого на удовлетворительный исключительно консервативными методами лечения.

Клинический случай № 2

Пациентка, 32 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость в области жевательных зубов на верхней и нижней челюстях. Было проведено пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe, определение подвижности зубов с использованием прибора Periotest, конусно-лучевая компьютерная томография. Диагноз: агрессивный локализованный пародонтит тяжелой степени (тип 3А).

Инициальная терапия:

  • Профессиональная гигиена полости рта.
  • Закрытый кюретаж с использованием Er:YAG-лазера. Лечение проводилось наконечником P 2061, мощность 120 мДж, частота 10 Гц, под углом 15—20 ° по отношению к оси зуба.
  • Антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05%-ного, перекиси водорода 3%-ной.
  • Тотальная FotoSan-терапия.

Обследование до лечения и через 3 месяца после инициальной терапии (рис. 10 а, б).

От предложенного хирургического лечения пациентка отказалась.

Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 36, 37 зубов (рис. 11 а, б).

Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 16, 17 зубов (рис. 12 а — г).

Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 26, 27 зубов (рис. 13 а — г).

Вывод: несмотря на отказ пациентки от хирургического лечения и неблагоприятный прогноз 16, 26, 27, 36 зубов, благодаря применению Er:YAG-лазера нам удалось сохранить все зубы и добиться без регенеративных операций образования костной ткани, значительного уменьшения потери прикрепления.


При попадании диагностического луча малой мощности (пилотный луч) на ткани, содержащие патогенные микроорганизмы, появляется флюоресцирующее свечение и лазер издает звуковой сигнал.
Применение Er:YAG-лазера с обратной связью в пародонтологии только начинается. Преимущества перевешивают недостатки. Лазер — безусловно, альтернатива стандартному лечению, поскольку обеспечивает почти безболезненную и быструю обработку. Недостатком применения Er:YAG-лазера является то, что он оставляет микрошероховатости, но это не может быть исключено с помощью других методов. Также к недостаткам Er:YAG-лазера можно отнести дорогостоящее оборудование, необходимость наличия у врача-пародонтолога специальных навыков и теоретических знаний для использования данной методики. Это говорит лишь о том, что каждый метод имеет свои недостатки.

(рис. 13г)

Рис. 11 а, б. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 36, 37 зубов.

Рис. 12 а — г. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 16, 17 зубов.

Рис. 13 а — г. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 26, 27 зубов.

В то же время Er:YAG-лазер обладает отличным бактерицидным действием в отношении пародонтопатогенной микрофлоры. Система обратной связи позволяет выполнять контролируемое удаление поддесневых отложений. Er.YAG-лазер, таким образом, облегчает удаление конкрементов и предлагает лучшие условия для адгезии фибробластов, чем обычная инструментальная обработка. Наличие водяного охлаждения исключает термическое повреждения тканей. Благодаря всем этим свойствам применение Er:YAG-лазера при лечении пациентов с тяжелыми формами пародонтита позволяет существенно сократить показания для хирургических манипуляций, что дает возможность малоинвазивными методами добиться хороших результатов в лечении заболеваний пародонта.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Аллергическое действие композитных материалов...
04 апреля 2010
1874
Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Л. Г. Тагиева студентка 5-го...
Особенности применения пародонтальных повязок...
07 июля 2010
5460
Д. Р. Мушарапова студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой...
Антиоксидантный препарат в комплексном...
09 сентября 2010
986
К. Г. Караков профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент...
Подпишитесь на рассылку наших последних новостей