Опыт применения коллагеновой матрицы для пластики мягких тканей в зоне имплантации
Дентальная имплантология проделала большой путь от простой установки имплантатов «в те места, где есть кость» до восстановления не только зуба, но и окружающих его твердых и мягких тканей. И если современные имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани в области отсутствующего зуба, то пластика мягких тканей, кератинизированной десны и межзубных сосочков для многих остается сложно разрешимой проблемой.
До недавнего времени существовало лишь два варианта аугментации слизистой оболочки в области имплантации: пластикой местными тканями либо аутотрансплантацией свободного лоскута из донорского участка, чаще всего с твердого неба. Несмотря на существенные различия между этими вариантами, можно выделить четыре проблемы, ограничивающие их широкое применение:
- трудоемкость и сложность оперативного вмешательства;
- низкая предсказуемость и высокая вероятность послеоперационных осложнений;
- неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде.
Все это заставило врачей, ученых и исследователей искать новые способы пластики мягких тканей, лишенные вышеуказанных проблем.
Одним из таких способов является использование резорбируемых коллагеновых матриц (Resorbable Collagen Matrix — RCM) или мембран, которые недавно появились на рынке хирургических материалов.
Давно известно, что свободно пересаженный эпителиальный аутотрансплантат не получает питания с раневого ложа. Его жизнеспособность поддерживается только за счет внутренних резервов. Свободно пересаженный лоскут не прирастает, а замещается новообразованной слизистой оболочкой, потому что внутренних резервов лоскута недостаточно для длительного процесса регенерации.
То есть через некоторое время любой пересаженный аутотрансплантат слизистой оболочки превращается в ту же коллагеновую матрицу или мембрану, которая не регенерирует сама, но способствует нормальной регенерации и восстановлению раневой поверхности. Следовательно, нет существенной разницы между использованием искусственной коллагеновой матрицы и слизистотканевого аутотрансплантата.
Однако при использовании свободного слизистого лоскута мы сталкиваемся с некоторыми проблемами: необходимостью его взятия из донорского участка и связанным с этим дискомфортом в послеоперационном периоде. Кроме того, мы не можем забрать из донорского участка (например, с твердого неба) свободный эпителиальный лоскут большого размера и произвольной формы.
В свою очередь, применение коллагеновых матриц облегчает решение целого ряда задач в процессе аугментации мягких тканей. Помимо того, что отпадает необходимость в дополнительной операции взятия аутотрансплантата, использование матрицы вместо лоскута позволяет более надежно:
- защитить подлежащие ткани от внешних воздействий;
- полностью закрыть операционную рану, если это невозможно сделать местными тканями;
- препятствовать рубцовому стягиванию операционной раны и контролировать процесс ее эпителизации;
- защитить операционную рану от инфицирования, воздействия ферментов слюны и механической травмы;
- сделать предсказуемым процесс заживления;
- сохранить заданный объем мягких тканей и избежать их деформации.
В целом же коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях, где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата, а это целый ряд пародонтологических и имплантологических операций.
В данной статье я хотел бы рассказать о своем опыте применения RCM и привести несколько клинических примеров из собственной практики.
Пластика мягких тканей как отдельный этап имплантологического лечения
Не секрет, что при длительном отсутствии зубов развивается атрофия не только костной ткани челюстей, но и мягких тканей. Последняя выражается, прежде всего, в уменьшении объемов прикрепленной десны в области дефекта зубного ряда.
Долгое время этому не уделялось достаточно внимания, потому что считалось, что состояние слизистой оболочки не влияет на долговечность и качество имплантологического лечения. Однако со временем выяснилось, что отсутствие кератинизированной слизистой в области имплантата приводит к возникновению рецессии десны и перманентного воспаления, что, в свою очередь, часто заканчивается периимплантитом и потерей ортопедической конструкции.
В современной имплантологии аугментация мягких тканей чаще всего выделяется в отдельный этап имплантологического лечения, хотя в некоторых случаях ее можно сочетать с установкой формирователей десны и подготовкой к протезированию.
Наблюдая результаты своей работы в течение 6 лет, я пришел к выводу, что пластика десны необходима практически во всех случаях имплантологического лечения, причем ее важность в боковых участках челюстей ничуть не ниже, чем в эстетически значимой зоне.
Клинический случай № 1
Пациентке в возрасте 76 лет установили 4 имплантата сразу после удаления фронтальной группы зубов. Планируется условно съемное протезирование.
Однако после установки формирователей десны из-за отсутствия прикрепленной слизистой оболочки появилась рецессия десны в области имплантатов (рис. 1).
Рис. 1. Из-за недостатка прикрепленной слизистой оболочки в области имплантатов 32, 34, 44 зубов возникла рецессия десны. Со временем это может привести к потере имплантатов.
Данную проблему можно легко устранить с помощью коллагеновой матрицы.После соответствующей подготовки проведена операция вестибулопластики с закрытием открытой раны РКМ. Благодаря плотной структуре ее можно подшивать прямо к слизистой оболочке точно таким же образом, как и свободный тканевый аутотрансплантат. На фотографии хорошо видны две матрицы, почти полностью закрывающие операционную рану и швы, которыми они фиксированы к слизистой оболочке и надкостнице (рис. 2).
Рис. 2. Операционная рана с фиксированными коллагеновыми матрицами.
После операции даем пациенту стандартные рекомендации по уходу за операционной раной. Назначения антибактериальной терапии чаще всего удается избежать, поскольку РКМ достаточно хорошо защищает рану от внешних воздействий. Послеоперационный осмотр назначаем через день (рис. 3).
Рис. 3. Через 2 дня после операции. Коллагеновые матрицы покрыты фибриновым налетом.
Как видно по фотографии, коллагеновая матрица покрылась фибриновой пленкой, что является хорошим прогностическим признаком.
Следует также отметить, что в послеоперационном периоде пациентка не испытывала серьезного дискомфорта и болезненных ощущений. Снятие швов назначается на 10—14-й день.
Конечный результат такой работы выглядит следующим образом (рис. 4).
Рис. 4. Через 2 недели после операции. Конечный результат пластики мягких тканей.
Благодаря использованию коллагеновой матрицы удалось не только углубить преддверие полости рта, но и создать значительный по толщине слой прикрепленной десны. Работа закончена, можно передать пациента ортопеду для дальнейшего протезирования.
Клинический случай № 2
Пациентка, 62 лет, обратилась в клинику с целью протезирования. Несколько месяцев назад ей установили два имплантата в область отсутствующих премоляров верхней челюсти. При имплантации не учитывалась атрофия альвеолярного гребня, уменьшение объема костной ткани и прикрепленной десны вследствие длительного отсутствия зубов.
У пациентки высокая (десневая) улыбка, в таких условиях невозможно провести эстетичное восстановление дефекта зубного ряда (рис. 5—6).
Рис. 5. Клинический случай № 2, исходная ситуация.
Рис. 6. Клинический случай № 2, исходная ситуация.
Совместным решением было проведение пластики альвеолярного гребня и мягких тканей в области установленных имплантатов.
Под анестезией проводится послойная сепарация слизистой оболочки и надкостницы, формируется поднадкостничное пространство. Очень важно, чтобы линии разрезов периоста и слизистой не совпадали. Образовавшееся поднадкостничное пространство заполняется остеопластическим материалом (рис. 7).
Рис. 7. Заполнение поднадкостничного пространства остеопластическим материалом.
После этого надкостница зашивается резорбируемыми нитями либо закрывается резорбируемой коллагеновой мембраной. Открытая рана слизистой оболочки перекрывается RCM, которая так же, как и в клиническом случае № 1, может быть подшита к краям раны. Кусочками коллагеновой матрицы заполняются отверстия от формирователей десны (рис. 8—9).
Рис. 8. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Рис. 9. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, большое внимание в которых уделяется витаминотерапии (витамины Д3 и С).
Послеоперационный осмотр назначается через день (рис. 10).
Рис. 10. Через 2 дня после операции. Коллагеновая матрица покрыта фибриновым налетом.
Как видно на фотографии, коллагеновая матрица ведет себя точно так же, как и свободный тканевый аутотрансплантат: она покрылась фибрином и надежно изолирует рану от внешних воздействий, пока идет регенерация подлежащих и окружающих его тканей.
Следующий послеоперационный осмотр назначается через 4 дня (рис. 11).
Рис. 11. Через 4 дня после операции. Площадь операционной раны уменьшилась, при этом не наблюдается деформации и рубцового стяжения мягких тканей.
Уже на этом этапе мы можем приступать к повторной установке формирователей десны. Но лучше дождаться полной эпителизации послеоперационной раны. Она занимает в среднем две недели (рис. 12).
Рис. 12. Через 2 недели после операции.
После этого мы устанавливаем формирователи десны, но с созданием депо слизистой оболочки с вестибулярной стороны (рис. 13).
Рис. 13. Установка формирователей десны.
И через неделю можем передать пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Работа закончена (рис. 14—15).
Рис. 14. Конечный результат пластики мягких тканей.
Рис. 15. Конечный результат пластики мягких тканей.
Две пары фотографий, до и после, чтобы объективно оценить полученный результат (16—19).
Рис. 16. До операции.
Рис. 17. После операции.
Рис. 18. До операции.
Рис. 19. После операции.
В данном случае нам удалось не только создать необходимый объем прикрепленной десны, но и восстановить толщину альвеолярного гребня в области имплантатов. Тем самым мы создали все условия для эстетичного, надежного и качественного протезирования.
Клинический случай № 3
Пациентка, 35 лет, обратилась в клинику с целью протезирования отсутствующих зубов. Четыре месяца назад ей установили три имплантата в боковом сегменте нижней челюсти, месяц назад изготовили временные ортопедические конструкции. При этом не был учтен объем кератинизированной десны в области имплантации, что в совокупности с тонким фенотипом кости привело к возникновению рецессий и не очень хорошему эстетическому результату (рис. 20).
Рис. 20. Клинический случай № 3. До операции.
Поэтому перед изготовлением постоянных ортопедических конструкций было принято решение о пластике мягких тканей в области имплантатов 45, 46, 47 зубов.
В первую очередь снимаются временные коронки (чтобы обеспечить достаточный визуальный контроль), производится разрез слизистой оболочки, тупым путем она расслаивается до надкостницы. На нужной глубине с помощью швов фиксируется коллагеновая матрица. Глубина зависит от необходимых нам объемов кератинизированной десны (рис. 21—22).
Рис. 21. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Рис. 22. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
После чего можно закрыть имплантаты заглушками или формирователями десны либо снова зафиксировать временные коронки (рис. 23).
Рис. 23. После операции.
Пациентке даются стандартные рекомендации по послеоперационному периоду, необходимости в антибактериальной терапии нет. Следующий послеоперационный осмотр планируется через день (рис. 24).
Рис. 24. Через 2 дня после операции.
Как видно на фотографии выше, заживление идет точно по такому же принципу, как в клинических случаях № 1 и 2. Коллагеновая матрица служит надежным барьером от воздействий внешней среды, препятствует рубцовому стяжению раны, позволяет подлежащим тканям нормально регенерировать.
Заключение
Применение резорбируемых коллагеновых матриц значительно облегчило жизнь хирургам-стоматологам и имплантологам, упростив оперативные вмешательства, связанные с аугментацией мягких тканей полости рта. RCM можно применять во всех случаях, требующих забора слизистотканного аутотрансплантата, что уменьшает объемы операций, делает их менее травматичными и более предсказуемыми.
К тому же с плотной коллагеновой матрицей значительно легче манипулировать. Уверен, что со временем показания к применению RCM будут расширяться, что добавит в арсенал докторов еще один способ решения одной из самых сложных стоматологических проблем — атрофии и дефицита мягких тканей полости рта.
Поделитесь с коллегами!
