Основное ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта
Е. С. Бимбас
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ (Екатеринбург)
Т. В. Закиров
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ (Екатеринбург)
Неблагополучное состояние пародонта — вполне обычное явление у детей и взрослых пациентов, имеющих нарушение положения зубов и прикуса. Степень поражения пародонта может колебаться
от простого гингивита до тяжелого пародонтита, который может быть локализованным или генерализованным. Поэтому у таких пациентов во время ортодонтического лечения необходимо принимать во внимание уже проявившиеся изменения пародонта [1—3].
Всех пациентов с заболеваниями пародонта, которые обращаются к врачу-ортодонту, можно разделить на две основные группы.
К первой относятся люди с врожденными аномалиями прикуса и зубных рядов и уже проявившимися заболеваниями пародонта.
К второй — пациенты, у которых исходным показанием для ортодонтического лечения являются патологические изменения положения зубов вследствие пародонтопатий [4].
В данной статье мы рассмотрим первый вариант, при котором зубочелюстные аномалии являются первичными и напрямую приводят к повреждению пародонта. Нужно учесть, что патологическая окклюзия не может функционировать, не способствуя собственному разрушению. Без устранения перечисленных ниже аномалий полноценная коррекция патологии пародонта практически невозможна и требует вмешательства ортодонта: глубокий травмирующий прикус; выраженная скученность зубов; вестибулярное смещение отдельных зубов (травматическая окклюзия).
Рассмотрим каждое из этих нарушений более подробно.
Глубокий травмирующий прикус связан в основном с аномалиями II класса, когда нарушен режуще-бугорковый контакт в области резцов и вследствие этого наблюдается их зубоальвеолярное удлинение, увеличивается резцовый путь, возникает перегрузка тканей пародонта. При аномалии окклюзии II класса 1-го подкласса наблюдается хроническая травма пародонта с небной стороны верхних резцов, при аномалии окклюзии II класса 2-го подкласса — в пришеечной области с вестибулярной стороны нижних резцов, а зачастую и с небной стороны. Такая аномалия при отсутствии ортодонтического лечения приводит к выраженной деструкции пародонта: атрофии слизистой оболочки, резорбции костной ткани альвеолярного отростка и в конце концов к потере зубов (рис. 1, 2).
Рис. 1. Аномалия прикуса на фоне потери 4.5, 4.6.
Рис. 2. Хроническая травма пародонта, рецессия десны.
Выраженная скученность зубов. При выраженном скученном положении зубов наблюдаются неблагоприятные топографо-анатомические соотношения: десна теряет гирляндообразную форму, межзубные сосочки гипертрофируются (рис. 3).
Рис. 3. Выраженная скученность зубов.
При тесном положении зубов межкорневая костная структура изменена: перегородки тонкие, линейной формы, маловаскуляризованны, бедны губчатым веществом. Неблагоприятная структура межзубной десны и межкорневой кости — предрасполагающий фактор для прогрессирующей потери опорных тканей зубов.
Травматическая окклюзия отдельных зубов. При небном смещении одного из резцов верхней челюсти возникает травматическое действие на нижние резцы — травматическая окклюзия, отмечается прямое повреждение их пародонта из-за неблагоприятных окклюзионных взаимоотношений. При этой аномалии нарушается резцовый путь, на нижний резец падает нагрузка под углом к оси зуба, происходит его вестибулярное смещение, которое со временем под влиянием окклюзионных сил увеличивается. В результате развивается рецессия десны с вестибулярной стороны нижнего резца.
Опосредованное влияние зубочелюстных аномалий на состояние пародонта. В первую группу входят также пациенты, изменения пародонта у которых патогенетически не связаны с имеющимися зубочелюстными аномалиями: легкая и средняя степень скученности, дизокклюзия в области отдельных зубов. Причины развития патологии пародонта при этих аномалиях: нарушение самоочищения зубов, застойные явления в тканях пародонта, а в отдельных случаях — невозможность адекватной гигиены полости рта.
Легкая и средняя скученность зубов. Если при этой аномалии отсутствует скученность корней, то трофика пародонта не нарушена. Наблюдается нарушение самоочищения зубов, застойные явления. Адекватная гигиена при легкой скученности позволяет добиться устранения воспалительных явлений в пародонте даже без ортодонтического лечения.
Дизокклюзия отдельных зубов. Причины развития пародонтита в области дизокклюзии следующие: нарушение самоочищения зубов в данном участке, быстрое образование бляшки; зуб при отсутствии контакта с антагонистами не получает жевательной нагрузки, в тканях пародонта наблюдаются застойные явления.
Алгоритм комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями и заболеваниями пародонта:
1. Санация полости рта: лечение твердых тканей зубов, эндодонтическое лечение, пародонтальное лечение, хирургическая санация.
2. Ортодонтическое лечение после наступления стойкой ремиссии заболевания пародонта:
- создание параллельности опорных зубов у пациентов с дефектами зубных рядов;
- установка благоприятного соотношения коронки и корня;
- восстановление окклюзионной линии, клыкового и резцового окклюзионных путей, устранение супраконтактов, создание множественных окклюзионных контактов;
- ретракция фронтальных зубов верхней челюсти при веерообразном расхождении при потере боковых зубов и опорных тканей.
3. Пародонтальные хирургические вмешательства.
4. Реставрация зубов.
5. Имплантация.
6. Избирательное пришлифовывание.
7. Шинирование и протезирование.
После разработки общего плана лечения на первом месте стоит контроль всех активных заболеваний зубов. Перед любым передвижением зуба должен быть устранен активный кариес и патология пульпы, эндодонтическое лечение проводится по мере необходимости. Ортодонтическое перемещение после лечения корневых каналов зубов происходит по общим принципам.
До завершения ортодонтического лечения не следует изготавливать коронки, мостовидные протезы и реставрации, требующие детального подхода к окклюзионным контактам. Это обусловлено тем, что при перемещении зубов неизбежны изменения окклюзионных соотношений и может потребоваться изготовление новых протезов.
Добиться ремиссии воспалительных заболеваний пародонта необходимо до того, как начинается ортодонтическое лечение, потому что передвижение зуба при патологии пародонта может вести к быстрому и необратимому ухудшению поддерживающего аппарата зуба. Может потребоваться период до 6 месяцев, чтобы прекратилось воспаление, прежде чем начинать движение зуба. Удаление зубного камня и кюретаж должны быть предприняты прежде, чем начнется любое передвижение зуба. Решение о времени проведения лоскутных операций принимается в каждом случае индивидуально. Лучше отложить эти вмешательства до окончания перемещения зубов. Если же достигнуть ремиссии пародонтита без проведения операций не удается, то для заполнения костных дефектов лучше использовать остеопластические материалы на натуральной основе (аллогенные, ксеногенные) с высоким индексом остеокондукции, а ортодонтическое лечение проводить не ранее чем через 6—12 месяцев после хирургии пародонта. Необходимо избегать применения препаратов на основе стеклокерамики: это может привести к затрудненному перемещению зубов.
Клинические исследования показали, что ортодонтическое лечение взрослых как со здоровыми, так и поврежденными тканями пародонта может быть закончено без потери прикрепления, если пародонтологом проводится адекватная поддерживающая терапия и первоначально, и во время передвижения зуба [7].
В течение этой предварительной стадии энтузиазм пациента к лечению и способность достигать и поддерживать хорошую полную гигиену полости рта тщательно проверяются, и являются индикатором мотивации. Репозиция зубов и попытки восстановить окклюзию пациентов, которые недостаточно подготовлены к поддержанию хорошей гигиены полости рта, обречены на неудачу. Напротив, если процессом заболевания можно управлять и пациент показал готовность к необходимому лечению, ортодонтическое передвижение зуба может значительно улучшить состояние пародонта и снизить необходимость хирургического лечения (рис. 4 а — м).
Рис. 4а. Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.
Рис. 4б. Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.
Рис. 4в. Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.
Рис. 4г. Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.
Рис. 4д. Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.
Рис. 4е. Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.
Рис. 4ж. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.
Рис. 4з. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.
Рис. 4и. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.
Рис. 4к. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.
Рис. 4л. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.
Рис. 4м. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.
Во время всего периода ортодонтического лечения с целью сохранения тканей десны в здоровом состоянии 1 раз в 3 месяца необходим контроль состояния пародонта врачом-пародонтологом, при необходимости проводится удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней.
Рис. 4 а — е. Пример комплексного лечения пациентки 52 лет. Состояние до лечения. При отсутствии значительных внешних признаков воспаления десны и большого количества зубных отложений, имеются глубокие пародонтальные карманы с активной экссудацией и гноетечением. Рентгенологически отмечается выраженная резорбция костной ткани альвеолярных отростков, достигающая максимума в области 1.2, 1.3 зубов.
Рис. 4 ж — м. Состояние после комплексного лечения. Хотя ортодонтическое лечение не исключает возможности прогрессирования пародонтита в дальнейшем, оно может значительно улучшить состояние опорных тканей пародонта. Выравнивание зубов и улучшение окклюзионного соотношения положительно повлияло на уровень опорных тканей и морфологию альвеолярного отростка. Достигнуты следующие пародонтальные эффекты: уплощены межзубные кратеры; улучшился ход круговой связки зуба; редуцировались дефекты бифуркаций. Частичное восстановление костной ткани межзубных перегородок в области 1.2, 1.3 зубов вместе со значительной редукцией пародонтальных карманов позволило избежать проведения хирургического вмешательства с откидыванием лоскута и добиться оптимального результата с сохранением фестончатого контура десны. Пациентка была довольна изменениями в эстетике зубов и лица.
Существует несколько процедур пародонтальной хирургии, проведение которых может быть необходимо перед началом ортодонтического лечения. К таким манипуляциям относятся:
1. Увеличение ширины прикрепленной десны:
а) Пластика свободным десневым лоскутом. Если у пациента наблюдается недостаточная толщина и/или ширина прикрепленной десны (чаще в переднем участке нижней челюсти), требуется пластика свободным десневым лоскутом до начала ортодонтического лечения. Если трансплантация не выполнена до начала ортодонтического лечения, то в процессе его велик риск атрофии десны. Пластика свободным десневым лоскутом — эффективный способ для увеличения зоны прикрепленной десны и снижения вероятности рецессии. Если новая опора построена посредством контролируемой регенерации тканей, то созданы и новые интактные десмодонтальные волокна для переноса ортодонтической силы. Промежуток времени между окончанием пародонтальной терапии и ортодонтическим лечением колеблется от 6 до 8 недель. Недостатками трансплантации лоскута с нёба являются травматичность вмешательства, длительный послеоперационный период, дополнительная раневая поверхность в полости рта и «эффект заплатки», который может снизить эстетику десны в переднем отделе.
б) Пластика преддверия полости рта. При мелком преддверии или при наличии тяжей слизистой, которые вызывают рецессию десны, показана пластика преддверия полости рта, которая чаще проводится в области нижней челюсти в переднем отделе (рис. 5, 6).
Рис. 5. Мелкое преддверие во фронтальном отделе нижней челюсти.
Рис. 6. Вид через 1 неделю после вестибулопластики.
2. Пластика уздечки верхней губы Пластика может быть рекомендована пациенту с диастемой, если уздечка верхней челюсти представляет собой толстый соединительнотканный тяж, вызывающий ишемию тканей при натяжении верхней губы. Выделяется 4 типа прикрепления уздечки: к мукозе, к гингиве, к сосочку и пенетрирующая сосочек. Показаниями для пластики являются наличие рецессии десны с убылью межзубного сосочка при третьем типе и наличие диастемы при втором типе. Для более точной диагностики необходима прицельная рентгенография для выявления вплетения уздечки в небный шов. В этом случае на рентгенограмме будет видна полоска просветления между центральными резцами [6]. Пластика проводится при наличии рецессии независимо от ортодонтического лечения, при наличии диастемы после ее закрытия ортодонтическим путем (рис. 7, 8).
Рис. 7. Аномальное прикрепление уздечки верхней губы.
Рис. 8. Вид сразу после пластики уздечки.
В этом случае послеоперационный рубец будет служить для ретенции достигнутых результатов.
3. Закрытие рецессии десны. При рецессии десны в области корней отдельных зубов используется свободный соединительнотканный лоскут с неба. Успех этой процедуры связан с двойной поставкой крови от основного периоста и лежащего десневого лоскута. Методика предсказуема и имеет положительный эстетический результат. В последнее время эта процедура наиболее часто выполняется после перемещения зуба на свое место, но иногда требуется ее проведение перед активным ортодонтическим лечением. Прогноз восстановления десны после пластики по поводу рецессии зависит от степени нарушений (рис. 9—12).
Рис. 9. Вид рецессии в области 2.3 до лечения.
Рис. 10. Сразу после пластики рецессии.
Рис. 11. Вид через 2 недели.
Рис. 12. Через 3 месяца. Для профилактики рецидива необходимо ортодонтическое лечение.
Полное ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта
Пациенты 1-й группы, у которых ЗЧА непосредственно или опосредованно влияют на состояние пародонта, нуждаются в полном ортодонтическом лечении, перестройке окклюзии. Для лечения в этих случаях требуется несъемный аппарат на обе челюсти и длительное перемещение зубов.
Необходимо помнить, что ортодонтическое лечение, особенно при его неграмотном проведении, может стать причиной развития осложнений, в том числе со стороны пародонта. К ним относятся ухудшение гигиены полости рта (ортодонтический несъемный аппарат является ретенционным участком для бляшки), развитие кариеса и гингивита, резорбция верхушек корней зубов, рецессия десны при перемещении зубов в окклюзионную или вестибулярную сторону. Также могут развиваться изменения пародонта с мезиальной стороны и в области бифуркаций моляров нижней челюсти в результате их вертикального перемещения, обострение пародонтита, гипертрофия десневых сосочков.
Клинические и гистологические исследования показывают, что на перемещение зубов оказывают влияние ширина альвеолярного отростка и структура десны. Основное условие для последовательной трансформации альвеолярной кости — равновесие между резорбцией костной ткани и периостальной костной аппозицией в соответствии с направлением давления.
У взрослых пациентов, если периостальная ремодулирующая реакция замедлена (например, при беззубом альвеолярном отростке и тонкой окружающей слизистой), может возникнуть вертикальная и горизонтальная резорбция во время перемещения зубов.
С целью профилактики такого осложнения показана профилактическая трансплантация слизистого лоскута.
Ортодонтическое перемещение зубов с поражением пародонта связано с определенными трудностями и несколько отличается от обычного ортодонтического лечения:
- Ограничивается перемещение зубов (нежелательно лечение с удалением), так как в ослабленном пародонте перемещение зубов на большие расстояния вызывает ухудшение его состояния.
- Следует отказаться от предортодонтического заполнения костных карманов гидроксилапатитной керамикой, так как экспериментальные исследования показывают, что не происходит перемещения зубов в области кости, заполненной керамикой [4].
- При ослабленном пародонте требуется уменьшение величины используемой силы, поскольку эта сила распределяется на меньшую поверхность корня. Величина используемой силы должна уменьшаться пропорционально убыли костной ткани.
- Требуется изменение биомеханики перемещения зуба (системы сил) за счет смещения резистентного центра зуба ближе к верхушке. Брекеты необходимо фиксировать выше, соответственно степени обнажения корней.
- Шинирование после ортодонтического лечения на неопределенный срок обязательно (несъемная постоянная шина из многопрядевой проволоки).
- При пародонтите тяжелой степени и выраженной деструкции костной ткани (более 1/2 длины корня) необходимо сразу зафиксировать зубы погружной шиной.
- Обязательно проведение избирательного пришлифовывания после завершения ортодонтического лечения.
Коррекция глубокой резцовой окклюзии. При обострении воспалительных заболеваний пародонта и наличии у пациента окклюзионной травмы в объем неотложной помощи входит изготовление накусочной пластинки. Сразу устраняется травма пародонта, и в комплексе с противовоспалительной терапией быстрее наступает ремиссия заболевания.
После пародонтального лечения коррекция глубокой резцовой окклюзии проводится с помощью несъемной ортодонтической техники.
Наиболее показана техника прямой дуги с использованием слабых сил (Деймон-система). В результате лечения происходит нормализация окклюзионной линии, восстанавливается высота прикуса, происходит разделение резцового и боковых путей окклюзии, увеличивается амплитуда движений в суставах, создается опора для губ, улучшаются условия для протезирования. Если при глубоком прикусе имеются дефекты зубных рядов нижней челюсти, показано их раскрытие и последующее замещение протетическими конструкциями.
При глубокой резцовой окклюзии не следует проводить интрузию передних зубов: возможно погружение инфицированных тканей. Кроме того, использование интрузионной механики подчеркивает укорочение нижней трети лица при глубоком прикусе. Устранение выраженной скученности зубов восстанавливает благоприятные анатомо-топографические соотношения: создает широкие, богатые губчатым веществом костные перегородки, благоприятную форму межзубных сосочков, улучшает кровоснабжение (рис. 13, 14).
Рис. 13. Состояние до лечения выраженной скученности зубов.
Рис. 14. Результат коррекции с удалением дистопированного резца.
Наряду с улучшением резистентности пародонта устранение тесного положения зубов создает условия для соблюдения адекватной гигиены полости рта, облегчает также удаление отложений и обработку корней.
Создаются более благоприятные условия для регенерации костной ткани.
Коррекцию травматической окклюзии в детском возрасте можно провести с помощью съемного аппарата, например пластинкой, разобщающей прикус с выталкивателями для аномально стоящих зубов [5]. После ортодонтического лечения у детей полностью восстанавливается пародонт, поэтому устранение аномалии в детском возрасте является профилактикой заболеваний пародонта (рис. 15, 16).
Рис. 15. Обратное резцовое перекрытие, травматическая окклюзия.
Рис. 16. Нормализация положения резцов, здоровый пародонт.
Восстановление пародонта у взрослых также заметно, но происходит медленнее и зависит от степени разрушения опорных тканей (рис. 17—19).
Рис. 17. Уменьшение рецессии в ходе ортодонтического лечения.
Рис. 18. Травматическая окклюзия с развитием рецессии десны.
Рис. 19. Уменьшение рецессии после нормализации положения зубов.
В заключение можно отметить, что только комплексный подход и участие группы специалистов (пародонтолог, ортодонт, стоматолог-ортопед) при оказании необходимой стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта позволяет в большинстве случаев добиться успеха в лечении и обеспечивает стабильный долговременный результат.
Cписок литературы находится в редакции
Поделитесь с коллегами!
