Планирование размеров и формы адгезивной конструкции при первичной адентии

Реставрация естественного зуба по образцу соседнего или симметричного — достаточно сложная задача, предъявляющая повышенные требования к врачу-стоматологу и качеству материалов. Современные материалы в технике послойного восстановления оптических свойств, цвета, анатомической формы позволяют добиться оптимального эстетического результата. Проблемы могут возникнуть при планировании и последующем изготовлении искусственного зуба в области отсутствующих симметричных зубов, и особенно при нехватке места из-за смещения рядом стоящих зубов. При этом без предварительного ортодонтического лечения, направленного на смещение зубов с целью освобождения места для искусственного зуба, трудно добиться хороших результатов лечения. Однако пациенты не всегда могут прибегнуть к ортодонтическому лечению, и стоматолог-терапевт вынужден искать альтернативные подходы при выборе эстетической конструкции, восстанавливающей зубной ряд. При этом выбор формы и размеров изготавливаемого зуба остается за стоматологом, так как сравнить его с отсутствующим симметричным зубом не представляется возможным.

На помощь приходят современные технологии адгезивного протезирования благодаря целому ряду положительных моментов. В частности, адгезивные протезы могут изготавливаться в одно посещение и
ограничиваться минимальным препарированием зубов без их депульпирования, в том числе при ортодонтических нарушениях. Выбор материалов и конструкции адгезивного протеза зависит от размеров и локализации дефекта, состояния зубов, замыкающих дефект, окклюзионных соотношений зубных рядов. При расположении дефекта зубного ряда во фронтальном участке показано моделирование адгезивного протеза из высокоэстетичных фотополимеров и одного отрезка укрепляющей ленты [1—6].

Клинический пример демонстрирует значимость планирования эстетической конструкции. Пациентка А., 42 лет, обратилась с жалобами на нарушение эстетики вследствие отсутствия обоих латеральных резцов на верхней челюсти. При осмотре определяется дефект зубного ряда (отсутствуют 12 и 22 зубы), клыки смещены в мезиальном направлении, на центральных резцах установлены виниры, скрывающие диастему (рис. 1). Между интактными клыками и первыми премолярами имеется расстояние в 2 мм. От ортодонтического перемещения зубов пациентка отказалась.

При планировании конструкции композиционный материал неходового оттенка был нанесен в области отсутствующих латеральных резцов с обеих сторон (рис. 2). Этот этап показал, что смоделировать латеральные резцы возможно только за счет частичного их расположения на клыках, так как расстояние между резцом и клыком справа в области экватора составляет лишь 2 мм, тогда как приемлемая ширина 12 и 22 зубов — 6 мм (рис. 3). Отсутствующий зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его дистальная поверхность «перекрывала» мезиальный край клыка. Высота планируемого зуба 8,7 мм (на 1,2 мм меньше, чем у центрального резца), ширина 6,0 мм. Подобная тактика обеспечит формирование латерального резца оптимальных размеров. Сохранить естественную ширину клыков (7,7 мм) возможно за счет расширения их в сторону первых премоляров, так как между клыками и премолярами имеются тремы. Для визуального разделения искусственного латерального резца и клыка, часть которого займет 12 зуб, запланировано изготовление десневого сосочка из полимера розового цвета.

Виниры в области центральных резцов решено заменить на более светлые, форму оставить прежнюю с незначительным удлинением в области стертого режущего края, как показано на рисунке 3.

Принято решение об изготовлении адгезивных мостовидных протезов с левой и правой сторон (рис. 4). При этом армирующую ленту запланировано расположить на вестибулярной поверхности центральных резцов и клыков и покрыть винирами.

Пациентка получила разъяснение и подписала мотивированное согласие на проведение необходимых процедур. На подготовительной стадии, кроме планирования предполагаемой конструкции, осуществлялся выбор материалов и инструментов для работы. Комплект боров состоял из тонких удлиненных конусовидных боров с зернистостью 100 мкм фирмы NTI для удаления виниров и препарирования вестибулярных и проксимальных поверхностей, а также алмазных боров для финирования поверхностей и контурирования реставрации с зернистостью 25—50 мкм, карбидных боров для шлифовки (с гранями от 12 до 32), а также полировочных головок, дисков и штрипсов для окончательной отделки конструкции.

В качестве армирующей ленты была выбрана лента «Гранд-ТЕК» (VOCO) — светоотверждаемая стекловолоконная лента, импрегнированная смолой с тонкими параллельно расположенными пучками прозрачных волокон, не имеющих плетения, что позволяет использовать ее на вестибулярной поверхности зубов, а также в области режущего края. «Гранд-ТЕК» не меняет цвет и оптические свойства реставрации и сохраняет свою форму при погружении в композитный материал (рис. 5). Отдаленные результаты клинического исследования эффективности изготовления адгезивных протезов с помощью армирующей ленты «ГрандТЕК» показывают, что конструкции, укрепленные волокном, успешно выполняют свою функцию.

Для укрепления ленты служил наногибридный текучий композит «Грандио» Флоу» (Grandio Flow, VOCO). Для моделирования виниров и отсутствующих резцов применили «Грандио» (Grandio, VOCO) — наногибридный композит, содержащий наномеры (частички силиката циркония размером менее 100 нанометров) со стеклокерамическими частицами гибридного композита, доля наполнителя в составе материала доведена до 87 % по весу и 71,4 % по объему. Материал имеет высокую прочность на изгиб и в связи с этим более высокую краевую стабильность.

Техника клинического изготовления конструкции зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез. Поскольку при отсутствии зуба во фронтальном участке зубной дуги бывает хороший доступ к рабочей области, а окклюзионная нагрузка сравнительно невысока, реставрация может быть изготовлена прямым методом: в клинике — непосредственно на зубах пациента, с использованием одного отрезка стекловолокна. Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами.

Планирование подразумевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющей ленты оптимальной длины. Высота коронки оценивалась в проксимальной области от десны до режущего края (резцы) и от десневого края до бокового гребня основного бугра (клыки). Данный размер служит ориентиром для выбора ширины ленты. Она должна составить около 1/2 полученного размера — высоты проксимальной стенки.

Из фольги вырезали полоску нужной ширины (1/2 высоты проксимального отдела зубов) и ориентировочной длины. Полоску оставили на пластинке до следующего этапа работы. Окончательная длина ленты будет определяться после препарирования зуба, а именно после формирования ложа для «ГрандТЕК».

Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтора («Клинт», VOCO). Зубы тщательно промывают струей воды. Затем производят выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами (рис. 5). Используют эталонные цвета фотополимера, в данном случае нанокомпозита Grandio (VOCO).

Выбор оттенков осуществляют в условиях, ограничивающих влияние фона и освещенности на восприятие цветовых характеристик. Сравнивая эталоны фотополимера c отдельными участками резцов и клыков, выбирают опаковые и эмалевые оттенки композита для моделирования латеральных резцов, а также виниров на центральные резцы и клыки, отмечают тип прозрачности эмали. При этом выбранные
оттенки на тон светлее прежних. Все данные заносят в специальную карту: зуб 22 в пришеечной области — опак и эмалевый оттенка А3, тело А2, полупрозрачный режущий край — эмалевый А2. Аналогично подбираются шприцы композита для 23 зуба (опаковый ОА3 и эмалевый А3), что позволит обеспечить симметричность окраски и типа прозрачности фронтального отдела зубного ряда. Для последующего укрепления ленты необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующих зубов. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют 2 мм; по глубине — 0,5 мм (в пределах эмали); по длине занимают практически всю ширину проксимальной поверхности. Препарирование под винир центральных резцов и клыков предусматривало удаление твердых тканей на толщину 0,5—0,7 мм. Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.

Далее приступают к определению точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке центрального резца начиная от вестибулярной области в направлении к оральной, не выступая за края проксимальной поверхности.

Затем полоска протягивалась к клыку, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась ко дну отпрепарированной площадки в направлении от оральной поверхности к вестибулярной. Свободный конец ленты из фольги срезался таким образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Полоска фольги снималась и разглаживалась, проводился контроль размеров. При необходимости
осуществляется коррекция длины.

Затем подготавливали отрезок «ГрандТЕК» для создания конструкции. Специальными ножницами отрезали ленту такой длины, как полоска фольги. Слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, слишком длинный будет выступать за пределы площадки. Помещали «ГрандТЕК» на чистую пластинку, под светонепроницаемую крышку, для последующего использования. Отпрепарированные площадки протравливали кислотным гелем Vococid (рис. 5), промывали струей воды и просушивали обезжиренным воздухом. На подготовленные поверхности резца и клыка наносили тонкий слой
адгезив-бонда и полимеризовали его 20 с. На поверхности отпрепарированных площадок под риббонд, покрытых полимеризованным адгезивом, наносили тонкий слой текучего композита Grandio (VOCO) и до внесения ленты оставляли неполимеризованным. Преждевременное отверждение материала на последующих этапах работы предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки.

Подготовленную полоску «ГрандТЕК» при помощи пинцета, зонда и других подходящих инструментов размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект. Для этого при помощи пинцета конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке клыка с нанесенным текучим композитом, после чего полимеризовали этот участок. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась от клыка к резцу (рис. 6). Второй конец ленты прижимали к проксимальной и вестибулярной поверхностям центрального резца. Проверяли, чтобы свободные края ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах, и полимеризовали. Промежуточная часть конструкции готова к моделированию на ней отсутствующего зуба.

Следующей задачей было воссоздание латерального резца, которое сходно с формированием винира и требует планирования конструкции, включающего определение размеров и формы. Данная манипуляция осуществлялась ранее, до препарирования зубов, а после укрепления «ГрандТЕК» параметры уточнялись.

Моделирование промежуточной части адгезивного мостовидного протеза напоминало формирование винира и требовало соблюдения основных этапов работы с композитом. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагали темный опаковый слой ОА3. Следующий дентинный слой, светлее — ОА2, — занимал большую площадь и восполнял объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершали реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба (рис. 7). Вестибулярная поверхность гладкая, без валиков, выражена придесневая выпуклость. Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края. Признаки угла и кривизны коронки слабовыраженны. Режущий край ровный. Тонкий прозрачный слой распределяется равномерно по всей поверхности зуба для воссоздания оптических свойств натурального зуба. Воссоздание размеров и формы латерального резца обеспечили небольшим «перекрытием»
мезиального отдела клыка дистальным углом 22 зуба.

Последующая задача по формированию виниров 21 и 23 зубов начиналась с послойного наложения композиционного материала «Грандио» (VOCO). Ближе к пришеечной области располагали опаковый слой ОА3 (рис. 8). Формирование контуров реставрации включало соблюдение анатомической формы зубов. Сохраняли выраженность пришеечной выпуклости клыка и увеличивали высоту коронки, перемещая
вершину бугра несколько вестибулярно. Эмалевыми цветами завершали реставрацию с моделированием индивидуальных признаков, в том числе рельефа конкретного зуба (рис. 9—11). После завершения моделирования зубов приступали к контурированию и полированию реставраций (рис. 12).

Этапы изготовления адгезивного протеза с правой стороны практически не отличались от аналогичных с левой стороны. После препарирования зубов и адгезивной подготовки на опорные зубы была адаптирована стекловолоконная лента «ГрандТЕК» (рис. 13—15). Затем был смоделирован отсутствующий правый латеральный резец, при этом дистальная его часть была расположена на мезиальной поверхности клыка (рис. 16). Зубы 11 и 13 были покрыты винирами, при этом дистальный размер клыка расширен в сторону первого премоляра за счет имеющейся тремы. Это позволило сохранить естественные пропорции 13 зуба.

Отличительным этапом при изготовлении конструкции с правой стороны было моделирование искусственного десневого сосочка между клыком и латеральным резцом (рис. 17). С этой целью использовали розовый композит Amaris Gingiva (VOCO). Композит, имитирующий десну, закрыл часть клыка, что позволило визуально разделить зубы в пришеечной области. Обработка поверхности реставрации производилась сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом осуществляли контроль макро- и микрорельефа. Завершенная работа демонстрирует изготовление эстетических адгезивных конструкций, восстанавливающих отсутствующие 12 и 22 зубы, корректирующих цвет и форму резцов и клыков (рис. 18—19).

Заключение

Современные технологии в терапевтической стоматологии позволяют моделировать реставрации, являющиеся альтернативой более сложным и дорогостоящим ортопедическим конструкциям, в ряде случаев требующим значительного препарирования зубов или хирургического вмешательства на альвеолярной кости. Адгезивные армирующие волокна обеспечивают конструкциям достаточную устойчивость, а фотоотверждаемые композиционные материалы соответствуют эстетическим требованиям, предъявляемым пациентом. При необходимости могут использоваться специальные розовые полимеры для имитации десневого края. Следует помнить, однако, что передовые методы и материалы предусматривают высокий уровень компетентности, профессионализма, умений и мануальных навыков от врача-стоматолога, работающего в кабинете эстетической стоматологии.

Литература

1. Луцкая И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак. — Медицинская литература, 2009. — 144 с.
2. Новак Н. В. Эстетическая стоматология: восстановление зубов с дефектами твердых тканей кариозного и некариозного происхождения: монография / Н. В. Новак. — Минск: БелМАПО, 2011. — 254 с.
3. Новак Н. В. Значение формы зубов в клинической стоматологии / Новак Н. В. // Актуальные вопросы антропологии / Институт истории НАН Беларуси. — Минск: Право и экономика, 2008. — Вып. 2. — С. 194—198.
4. Ahmad I. Стоматологическая эстетика: зубо-лицевая перспектива / Ahmad I. // DentArt. — 2007. — № 4. — С. 12—20.
5. Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 1. Fundamentals of excellence / E.M. de Araujo [et al.] // Pract. Proced. Aesthet. Dent. — 2003. —Vol. 15, № 3. — P. 233—240.
6. Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure / I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev // DPR EUROPE. — 2008. — June/July. — P. 12—15.