ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАНДИДОЗОМ ПОЛОСТИ РТА

Н. В. Булкина

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

А. Д. Панченко

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

 

Введение

В последние десятилетия во всех странах мира отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты и расширению спектра поражений, вызываемых условно-патогенными грибами, что ставит задачи целенаправленного поиска, эффективного выявления этих возбудителей в патологическом материале, а также правильной оценки их значения как у отдельных больных, так и в патологии современного человека в целом.

Условно-патогенные грибы занимают ведущее место в структуре микотической патологии [1—3], обладают общим свойством — способностью длительно контактировать с кожными покровами и слизистыми оболочками человека, не вызывая патологических изменений и обусловливая их лишь при наличии дополнительных факторов, подавляющих местные и системные защитные механизмы организма. Нарастание частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами, связано как с расширением спектра факторов риска, так и с увеличением контингента лиц, подвергающихся действию этих факторов [3, 4]. Слизистая оболочка полости рта может служить местом колонизации и инфицирования потенциально патогенными микроорганизмами [1]. Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма как на местном, так и на общем уровне [2]. Род Candida включает 163 вида, но основную роль в патологии человека играет ограниченное число видов при резком доминировании C. аlbicans [1, 2]. Грибы рода Candida относят к полноценным Т-зависимым антигенам. Наиболее активными стимуляторами клеточного иммунитета считают белки Candida, гуморального — маннанпротеины клеточной стенки грибов [3]. Специфические антитела класса IgG к белкам клеточной стенки грибов Candida находят у большинства больных кандидозом [4]. В современной терапии кандидоинфекции слизистой оболочки доминируют антифунгальные азолы. Эти препараты могут использоваться местно или системно. Однако после проведенной терапии сохраняется склонность у некоторой части больных к рецидивам, причина которых так и остается неясной. По мнению некоторых авторов [Kent H. L., Mardh P. A., 1999], причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунной системы организма [5]. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы. Изменение гуморального иммунитета обусловлено снижением функции иммунорегуляторных супрессорных Т-клеток, оказывающих существенное влияние на уровень В-клеточной активности и, соответственно, выработку антител. В связи с этим обоснованным является применение иммунокорригирующей терапии. Поиск новых иммуномодулирующих препаратов позволил обратить внимание на иммунокорректор «Гепон», который легко всасывается через эпителий слизистой оболочки полости рта, и эффективно активировать местный иммунитет. «Гепон» обладает противовоспалительными свойствами и улучшает регенерацию [6, 7].

Материалы и методы исследования

Пациентам с предварительным диагнозом «кандидоз полости рта» производилась микроскопия нативного мазка со слизистой оболочки полости рта, а также выполнялась культуральная диагностика с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антифунгальным препаратам. Материалом для исследования служила ротовая жидкость больных кандидозом полости рта, а также венозная кровь пациентов. Забор ротовой жидкости и венозной крови осуществляли в утренние часы, натощак. В ротовой жидкости определяли содержание иммуноглобулинов для оценки местного иммунологического статуса пациента. А также с целью выявления специфических антител к дрожжеподобным грибам был использован иммуноферментный анализ крови с применением диагностического набора определения титра иммуноглобулинов G к грибам рода Candida. Для исследований использовалась сыворотка крови. Исследование иммунологических показателей ротовой жидкости проводилось до лечения, иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц после проведения комплексной терапии.

Клинические наблюдения

Проведено наблюдение 15 пациентов с диагнозом «кандидоз полости рта», в комплексной терапии которых применяли иммуномодулятор «Гепон». Получены результаты непосредственных и отдаленных наблюдений. Приводим пример клинического случая.

Пациентка И., 31 года, обратилась на кафедру терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета с жалобами на обильный мягкий налет на спинке языка, постоянное чувство жжения боковой поверхности языка справа и слева, сухость в полости рта. При опросе выяснилось, что налет на спинке языка существует длительное время, около года. Чувство жжения, со слов пациентки, ощущение «ошпаренности» языка появилось около двух недель назад. В анамнезе выявлены частые бронхиты, до пяти раз в год, сопровождающиеся приемом антибиотиков (как правило, флемоксина), последний курс был за три недели до обращения. При осмотре полости рта: слизистая оболочка преддверия и полости рта гиперемированная, сухая, слюна вязкая, в большом количестве. Спинка языка покрыта обильным мягким налетом бело-желтого цвета, легко снимающимся при поскабливании (рис. 1).

При его удалении обнажается гиперемированная поверхность спинки языка. На дорсальной поверхности языка ярко выражен сосудистый рисунок. В нативном мазке со спинки языка обнаружены мицелий и споры гриба в большом количестве (++++). При проведении культуральной диагностики выявлены грибы рода Candida albicans и определена чувствительность к антифунгальным препаратам. Выделенные у пациентки грибы рода Candida albicans чувствительны к клотримазолу, флуконазолу, умеренно устойчивы к итраконазолу, устойчивы к нистатину, амфотерицину В.

При проведении иммунограммы ротовой жидкости определили титр иммуноглобулинов класса IgA, IgG, IgM. По результатам наблюдалось уменьшение содержания секреторного IgA до 0,03 г/л при норме 0,069 ± 0,028 г/л, снижение IgG в ротовой жидкости до 0,026 г/л при 0,042 ± 0,017 г/л в группе контроля, а также снижение содержания IgM до 0,04 г/л при норме 0,055 ± 0,011 г/л.

Иммуноферментный анализ крови показал недостаточность сывороточного иммуноглобулина G к грибам рода Candida albicans, его содержание — 1,21 г/л в сыворотке крови при норме 1,5 ± 0,2 г/л. На основании анамнеза, осмотра и диагностических исследований был поставлен диагноз «хронический псевдомембранозный кандидоз».

Лечение: после проведения культуральной диагностики и определения антифунгальной чувствительности был назначен препарат «Дифлюкан» (по 50 мг, перорально, один раз в день в течение 14 дней), который является селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. В качестве иммунокорректора назначался иммуномодулятор «Гепон» в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта по 20 минут через день, курс — 7 дней.

Контрольный осмотр проводился через 7 дней после начала терапии, провели четыре аппликации «Гепона». У пациентки уменьшились жалобы на чувство жжения, исчезла сухость полости рта, при этом налет на языке значительно уменьшился и сохранился только на корне языка. При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, нормально увлажнена. Местное применение «Гепона» оказало выраженное противовоспалительное действие, а также эффективно устранило сухость слизистой оболочки полости рта.

На 12-й день обследования жалобы у пациентки отсутствовали. В полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, увлажнена. Констатировали отсутствие налета на спинке языка (рис. 2).

Эффективность лечения оценивали по количеству мицелия и почкующихся форм гриба Candida albicans в материале. В нативном мазке почкующихся форм гриба рода Candida albicans не обнаружено. Повторная иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц после местной иммунотерапии. Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости составило IgG 0,044 г/л при норме 0,042 ± 0,17 г/л, показатель IgA повысился до 0,08 г/л при норме 0,069 ± 0,028 г/л, IgM составил 0,05 г/л при норме 0,055 ± 0,011 г/л, что соответствует средним значениям уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости.

Заключение

Лечение пациентов с кандидозом полости рта, особенно его хроническими формами, представляет значительные трудности ввиду наклонности к рецидивам. Анализ отдаленных результатов показал отсутствие рецидива кандидоинфекции в течение 10 месяцев. Этот факт позволяет сделать заключение, что только при восстановлении местного иммунного статуса можно рассчитывать на длительный результат лечения кандидоинфекции, вызванной грибами рода Candida albicans.