Применение адгезионных мостовидных протезов для эстетической и функциональной реабилитации стоматологических пациентов

И. Ю. Пчелин
к. м. н., врач высшей категории, ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

Н. И. Деревянченко
к. м. н., врач высшей категории, ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

Е. А. Буянов
клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

Х. Ю. Салямов
к. м. н., врач высшей категории, заслуженный врач РФ, доцент кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

И. П. Дьяков
клинический интерн кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

В. И. Шемонаев
к. м. н., врач высшей категории, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВолгГМУ

Введение

Лечение пациентов с включенными дефектами зубных рядов является наиболее востребованным и осуществляемым видом ортопедического вмешательства. Ведущее место при замещении отсутствующих зубов занимают мостовидные ортопедические конструкции, являющиеся наиболее эффективными и позволяющие в значительной мере восполнить функцию жевания, добиться высоких эстетических показателей. Отрицательный момент применения данного вида ортопедических конструкций — необходимость проведения обширного препарирования опорных зубов зачастую с их девитализацией [1, 7, 10]. Кроме того, обширное препарирование зубов изменяет реактивность тканей пародонта, снижает его адаптационные и компенсаторные возможности.

В последние годы в связи со значительными достижениями в области разработки адгезивных систем все большую популярность приобретают минимально инвазивные методы протезирования. Одним из таких способов является применение адгезивных мостовидных протезов типа «Мэриленд». Идея восстановления ограниченных малых дефектов зубных рядов без препарирования зубов, особенно у пациентов молодого возраста, возникла из медико-биологических соображений — от оправданного желания избежать обширных площадей препарирования и, следовательно, возможных повреждений пульпы этих зубов.

Адгезивный мостовидный протез (АМП) как конструкция, фиксирующаяся к опорным зубам удерживающими элементами посредством различных композиционных материалов, разрабатывался и усовершенствовался многими авторами [2, 5]. Исторический экскурс, как и анализ доступной литературы, показывает, что основные конструкционные элементы адгезивных протезов были предложены достаточно давно, но и на современном уровне развития ортопедической стоматологии они, по сути своей, не претерпели сколько-нибудь существенных изменений [3, 11].

Опорой для АМП-протеза служат специально подготовленные поверхности на соседних с дефектом зубах. Протез при этом снабжен специальными накладками, точно повторяющими форму этих поверхностей. Установка АМП производится с помощью специальных фиксирующих средств. Вместе с тем данные конструкции обладают определенными недостатками, среди которых, прежде всего, следует назвать непродолжительный срок их эксплуатации.

Это связано с проблемой распределения упругих напряжений в системе протез — протезное ложе. Твердый фиксирующий материал не в состоянии длительное время противостоять циклическим функциональным нагрузкам, которым он подвергается из-за физиологической подвижности опорных зубов [4, 9]. Кроме того, очень часто зубными техниками и врачами не учитывается локализация характерных площадок смыкания (ХПС) на окклюзионной поверхности восстанавливаемого зуба и их роль в распределении осевых нагрузок [6, 8].

Таким образом, проблема целесообразного выбора ортопедических конструкций при замещении включенных дефектов зубных рядов является актуальной и требует систематизированного подхода к решению.

Многолетний опыт наших клинических наблюдений применения адгезивных мостовидных протезов типа «Мэриленд» позволяет сделать определенные выводы, которыми и хотелось бы поделиться с коллегами.

Для лечения пациентов с «малыми дефектами» зубных рядов конструкциями АМП нами был разработан и клинически апробирован следующий алгоритм (рис. 1).

Учитывая основные пожелания пациентов, заключающиеся в отказе от обширного препарирования твердых тканей опорных зубов и при этом получении значительных эстетических и функциональных показателей предлагаемой ортопедической конструкции, нами выделены основные критерии в пользу их выбора в каждом конкретном клиническом случае:

1. Использование АМП при малых дефектах зубных рядов, находящихся в эстетической зоне (линии улыбки).
2. Предпочтительное применение АМП на верхней челюсти и на передних зубах нижней челюсти.
3. Применение АМП у пациентов с прямым и ортогнатическим типом прикуса.

Основываясь на наших клинических наблюдениях, изготовление АМП, максимально отвечающих предъявляемым требованиям, возможно при обязательном:

1. Проведении диагностической параллелометрии.
2. Получении цельнолитого каркаса АМП на огнеупорной модели.
3. Использование современных бондинговых систем и адгезивных композитных цементов, обладающих необходимыми свойствами для фиксации АМП.

Описание клинического наблюдения

Пациентка М., 20 лет, обратилась с жалобами на отсутствие 24 зуба, эстетический дефект (рис. 2).

До обращения пациентки к нам другими специалистами ей было предложено несколько вариантов лечения:

1. Проведение дентальной имплантации в области 24 зуба с последующим изготовлением эстетической восстановительной коронки.
2. Изготовление металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 23, 25 зубы с проведением их предварительного депульпирования.

В связи с тем, что предложенные варианты лечения не соответствовали предъявляемым пациенткой требованиям, наш выбор был сделан в пользу адгезионного мостовидного протеза типа «Мэриленд». Выбор был обусловлен следующими клиническими условиями:

• локализацией дефекта в зубном ряду;
• отсутствием дефектов твердых тканей и пломб на опорных зубах;
• наличием высокой клинической коронки и хорошо выраженного анатомического рельефа опорных зубов;
• возрастом пациента и интактным состоянием связочного аппарата опорных зубов — этот фактор характеризует минимальную подвижность зубов и, как следствие, значительное снижение риска последующей расфиксации конструкции.

В первое посещение был проведен осмотр пациентки, изучены окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубных рядов и получены анатомические оттиски для диагностических моделей (рис. 3).

Далее в зуботехнической лаборатории был проведен анализ диагностических моделей в параллелометре (рис. 4).

Это позволило найти путь введения протеза, определить оптимальный объем препарируемых твердых тканей опорных зубов и места расположения ретенционных накладок. Затем проведен окклюзионный анализ на диагностических моделях, зафиксированных в артикуляторе Bio-Art-4000.

После этого в клинике под контролем диагностических моделей препарировали опорные зубы и получали рабочие оттиски при помощи поливинилсилоксанового оттискного материала.

После изготовления рабочей модели из гипса 4-го класса проводили ее разметку и подготовку к дублированию (рис. 5).

На полученной огнеупорной модели осуществляли восковое моделирование каркаса будущего протеза и в последующем его отливку из хромокобальтового сплава в литейной лаборатории.

В дальнейшем металлический каркас был припасован на рабочей модели (рис. 6) и проведена пескоструйная обработка его опорных элементов с целью увеличения площади ретенционной поверхности.

В следующее посещение осуществляли проверку конструкции каркаса в полости рта и определение цвета керамической облицовки (рис. 7).

После нанесения керамической массы проводили припасовку в полости рта готового протеза. После индивидуализации цветовых характеристик АМП проводили его глазурование. Этап фиксации АМП является очень ответственным. Он требует особой тщательности при выполнении каждой манипуляции. Внутренние поверхности фиксирующих элементов каркаса обрабатывали металл-праймером (ML Primer «Ceramage», фирма Shofu) с последующим тщательным его удалением (рис. 8).

Опорные поверхности опорных зубов очищали грубыми резиновыми полирами, наносили бондинговую систему (в нашем случае седьмого поколения, Bond force фирмы Tokuyama) (рис. 9).

Фиксацию АМП проводили на адгезивный композитный цемент двойного отверждения (в нашем случае RelyX ARC фирмы 3M ESPE). После отверждения и удаления излишков материла проводили полировку клеевого шва (рис. 10).

 

Пациенту давали рекомендации и оговаривали сроки контрольных осмотров. Наш клинический опыт применения описываемого подхода к лечению пациента приводит к следующим выводам.

Выводы

Применение параллелометрии на этапе диагностики позволяет определить оптимальный путь введения протеза, «минимально необходимый» объем препарируемых твердых тканей опорных зубов и места расположения ретенционных накладок, что делает процесс лечения наименее инвазивным.

Использование прецизионного литья на огнеупорной модели позволяет создать точное соответствие между опорными элементами АМП и отпрепарированными площадками на зубах.
Применение современных систем фиксации обеспечивает высокие функциональные, эстетические показатели, увеличивает срок пользования данным видом конструкций.