Путь к совершенной улыбке: сочетание виниров и циркониевых коронок
Пациентка обратилась к нам с целью эстетического улучшения своей улыбки. Учитывая состояние эмали, а также наличие интерпроксимального кариеса на верхних четырех резцах, было принято решение провести реставрацию 12, 11, 21, 22 зубов с использованием коронок на основе диоксида циркония. На момент лечения у нее уже было несколько металлокерамических коронок, две из которых были повреждены.
Рис. 1
Учитывая пожелания пациентки по поводу изменения оттенка зубов, я предложил ей помимо четырех коронок установить несколько прямых виниров. Это дает возможность гармонично сочетать по цвету коронки и виниры, так как позволяет пациентам выбрать абсолютно любой оттенок. Я собираюсь установить виниры на 14, 13, 23, 24 и 25 зубы. Остальные зубы по-прежнему останутся покрыты металлокерамикой.
Рис. 2
Для устранения контактного пункта между 11 и 21 зубами я использую бор № 856/025 производства компании Dental (Копел, штат Техас). После этого я могу приступать непосредственно к препарированию аппроксимальных стенок. Подобную манипуляцию я провожу между 12—11 и 21—22 зубами. Следующим шагом станет препарирование в пришеечной области. Если бы я планировал сегодня делать оттиск, я бы уже давно установил в зубо-десневую борозду ретракционную нить. В подобных случаях я редко делаю препарирование и оттиск за один прием.
Рис. 3
Я измеряю длину коронок временных коронок BioTemps™ по срединной линии. Она составила 10,5 мм. Данный показатель является наиболее общепринятым для центральных резцов. Он будет служить для нас ориентиром в процессе корректировки длины коронок. В целях ретенции коронки шинированы. Пациентке понравился внешний вид коронок.
Рис. 4
Приложив штангенциркуль размером 10,5 мм к коронке 11 зуба, я вижу, что ее длина составляет около 9,5 мм. Учитывая тот факт, что обычно мы спиливаем 2 мм от длины передних резцов, а эмаль пациентки и так стерта на 1 мм, мне остается только убрать 1 мм. Длина коронки 21 зуба как раз равняется 8,5 мм, в то время как с каждого бокового резца я уберу по 1 мм.
Рис. 5
Благодаря наличию плеча данная фреза для глубокой резки имеет функцию самоограничения. Я располагаю ее на режущем крае. Вы можете увидеть полукруг, отпрепарированный при помощи шаровидного бора в пришеечной области. После этого опять можно применить бор № 856-025 для общей шлифовки.
Рис. 6
На данном этапе большая часть работы по препарированию уже выполнена. Необходимо обдумать дальнейшие шаги. Судя по рентгеновским снимкам, можно говорить о наличии нескольких интерпроксимальных кариозных поражений и мы не сможем продвинуться дальше без их предварительного лечения. Я считаю, что кариес-маркер отлично справляется со своей задачей в плане идентификации деминерализованного дентина.
Рис. 7
На этом фото я выполняю пломбирование полостей. В данном конкретном случае, на мой взгляд, целесообразнее применить филлер, который, несмотря на низкую степень адгезии, не только защитит пульпу, но и избавит от необходимости предварительного протравливания зуба. Для этого я использую композит Flow торговой марки Vertise™ (корпорация Kerr; Орендж, штат Калифорния).
Рис. 8
Поскольку я не собираюсь делать оттиск сегодня. мне необходимо сосредоточиться на временных коронках BioTemps. Сначала я должен убедиться в их пассивной посадке. Когда я надеваю их на отпрепарированные зубы, они должны четко занять свое место, желательно даже с небольшим запасом. Далее моя ассистентка вносит материал Luxatemp во временные коронки BioTemps, фиксирует их. Если вы достигли хорошего десневого прилегания коронок, аккуратно уберите излишки Luxatemp при помощи зонда.
Рис. 9
После того как ассистентка завершила контурирование и полирование пришеечной трети временных коронок, они готовы к фиксации с помощью цемента. Но сначала необходимо нанести слой универсального десенсибилизатора на отпрепарированные зубы и дать ему высохнуть в течение 1 минуты. Затем вставляются предварительно связанные нити в каждый из зубо-десневых промежутков, временные коронки заполняются цементом временной фиксации TempBond Clear, и ассистент устанавливает их.
Рис. 10
На данном фото вы можете увидеть установленные временные коронки BioTemps после их первичной очистки. Обратите внимание на небольшие зазоры между краями коронок и деснами. За мою стоматологическую практику было притуплено большое количество межзубных сосочков, чего могло бы не произойти, если бы я оставлял такие небольшие зазоры.
Рис. 11
По истечении 2 недель пациентка вновь посетила меня, чтобы закончить препарирование и сделать оттиск. Временные коронки находились в полости рта, что дает мне возможность оценить изменение десны и выполнить необходимые манипуляции. Раньше, когда я делал оттиск во время первого приема, в дальнейшем мог наблюдать довольно много неблагоприятных изменений десны. Этого можно было избежать, назначив дополнительный прием.
Рис. 12
Я использую ретракционную нить размера 00 от торговой марки Ultrapak. Это позволит мне зафиксировать постоянные коронки слегка под десной без проникновения в эту зону бора. Ретракционная нить на месте, и я могу приступать к финишному препарированию зубов при помощи алмазного мелкодисперсного бора № 856-025F. Я выключаю подачу воды, понижаю скорость до 2 000 об./мин. и аккуратно сглаживаю уступы, слегка опуская их по уровню десны, сформированному ретракционной нитью.
Рис. 13
Сейчас моя ассистентка укладывает вторую нить по технике ретракции «двух нитей» (the two-cord technique), используя ретракционную нить Ultrapak размером 2. Она спокойно могла бы и сама уложить обе нити, но обычно первую я укладываю сам, чтобы не нарушать последовательность этапов препарирования. Затем она увлажняет и размещает анатомические колпачки ROEKO Comprecapтм компании Coltène Whaledent на отпрепарированные зубы и просит пациентку накусывать в течение 8—10 минут.
Рис. 14
После снятия анатомических колпачков и удаления верхней ретракционной нити я готов нанести оттискной материал. Следуя технике «двух нитей», нижнюю нить размером 00 оставляем в это время на месте. Из-за того, что оттискной материал можно наносить с промежутками примерно по 1,5 мм длиной, мне пришлось заменить оттискной материал легкой степени вязкости на аналогичный материал средней степени вязкости, чтобы избежать его разрыва во время снятия оттиска.
Рис. 15
Индивидуальная слепочная ложка, никогда не врезаясь в зубы и равномерно прикрывая только необходимое протезное поле, позволяет сделать более точный оттиск при использовании меньшего количества оттискного материала. Такой оттиск не только дает возможность зубным техникам точно определить уступ, но и помогает им воссоздать десневой профиль, который так важен для естественного вида передних коронок.
Рис. 16
Во время третьего визита пациентки была проведена фиксация готовой работы. Я всегда начинаю фиксировать коронки с центральных резцов, поскольку именно от них во многом зависит красота улыбки. Для данной процедуры я использую цемент Ceramirтм для фиксации коронок и несъемных мостовидных протезов от компании Doxa Dental Inc. (Ньюпорт-Бич, Калифорния).
Рис. 17
К счастью, при установке коронок на боковые резцы не возникло никаких проблем, чего не скажешь о винирах. Достаточно часто на этапе изготовления последних можно столкнуться с трудностями при сопоставлении их контактных поверхностей. Если я бондирую несколько виниров, я многократно припасовываю каждый из них, особенно если это прямые виниры. Обычно я делаю это до подготовки винира для второго премоляра.
Рис. 18
Коронки на месте, и теперь пора переходить к установке виниров. Я считаю, что применение хирургического аспирационного наконечника — самый безопасный способ установки виниров. Для фиксации виниров я использую светоотверждаемый цемент светлого оттенка системы NX3 Nexus производства Kerr Corporation. Я устанавливаю их на зубы, а затем, используя две сосновые палочки, провожу их окончательную посадку.
Рис. 19
Фиксация виниров происходит за счет одновременного нажатия палочками: одной — со стороны вестибулярной поверхности к зубу, а второй — от режущего края к десне. Старайтесь надавливать на обе палочки с одинаковой силой. Я стараюсь держать их под углом 45°. Я быстро прижимаю винир на 2 секунды к десне, после чего тщательно убираю остатки цемента. Чем сильнее композитный цемент затвердел между зубами, тем больше усилий необходимо будет приложить для его удаления.
Рис. 20
Вот удачный пример использования прямых виниров. На данном фото пациентке уже установили циркониевые коронки на верхние резцы, но еще не зафиксировали виниры. Коронки здесь отчетливо видны, однако иногда бывает трудно подобрать их под цвет соседних зубов ввиду плохого состояния последних. Без каких-либо дополнительных инъекций или препарирования установка ывиниров идеально завершает улыбку.
Рис. 21
С установленными на зубах 14, 13, 23, 24 и 25 винирами улыбка пациентки выглядит более естественной и завершенной. Единственное, что бросается в глаза, — это металлокерамические коронки на 15 и 26 зубах. Мы сообщили пациентке, что в любой момент сможем заменить их, если они ее побеспокоят.
Рис. 22
Прямые виниры помогают создать линию плавного перехода от передних зубов к боковым. Почти все передние реставрации больше по размеру со стороны вестибулярной поверхности, чем зубы, которые они покрывают. Это происходит потому, что стоматологи в силу своего консерватизма стараются «недопрепарировать».
Рис. 23
Когда мы «недопрепарируем» коронки, а зубные техники увеличивают их, зубы становятся больше, и виниры превосходно компенсируют эту разницу в размере путем улучшения, формы и формирования буккального коридора. В следующий раз, когда вы будете устанавливать коронки отдельно на 11 или 21 зуб, попросите техника сделать вам сразу и прямые виниры. Установите коронки отдельно, а затем вместе с винирами, чтобы увидеть разницу самому и узнать, что по этому поводу думает пациент.
Поделитесь с коллегами!
