Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Вводная

Около 50 % всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп не только создает определенные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), который характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400—500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3—4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, диабета второго типа, инсульта и внезапной смерти во сне [2].

Нарушения дыхания у спящего человека также приводят к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, снижение потенции — лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически не высыпающийся человек. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие риск дорожно-транспортных происшествий.

При этом нельзя забывать и о печальных последствиях храпа и апноэ у партнеров по постели, которые включают в себя:

• проблемы со слухом (постепенное прогрессирующее снижение слуха);
• трудности с засыпанием;
• сложности с поддержанием сна;
• снижение иммунитета и стрессоустойчивости;
• различные вторичные соматические заболевания, включая расстройства ЦНС.

Основным маркером СОАС является обструктивное апноэ — прекращение носо-ротового потока на 10 секунд и более при сохраняющихся дыхательных усилиях. При неполной обструкции дыхательных путей могут наблюдаться гипопноэ — респираторные события, характеризующиеся частичным снижением носо-ротового потока в сочетании с падением насыщения крови кислородом не менее чем на 3 %.

Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить показатели снижения насыщения крови кислородом (десатурация) на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ; степень деструктурирования ночного сна; сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).

В более чем 90 % случаев СОАС встречается в комбинации с храпом, который должен рассматриваться как самостоятельное заболевание
Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. Причинами обструкции во сне являются увеличение податливости стенки дыхательных путей (снижение тонуса мышц глотки во сне, нервно-мышечные дистрофические процессы, миорелаксирующее действие снотворного, алкоголя) и уменьшение их исходного диаметра, наблюдающееся при врожденной узости дыхательных путей, анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).

Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, чаще находится на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке, за счет сужения ротоглотки при дистализации нижней челюсти и микрогнатии, особенно на фоне ожирения, гипотиреоза или акромегалии.

Основными методами лечения СОАС (в более чем 90 % случаев СОАС встречается в комбинации с храпом, который должен рассматриваться как самостоятельное заболевания) являются:

• терапия сомнологами с помощью аппаратов положительного давления воздуха — СРАР-терапия;
• терапия, осуществляемая стоматологами-ортодонтами, ортопедами и челюстно-лицевыми хирургами (ортодонтические и внутриротовые аппараты, рациональное протезирование, операции на ВЧ или НЧ);
• консервативная или хирургическая терапия лор-врачами (удаление миндалин, аденоидов, исправление перегородки носа, операции на мягком небе, небном язычке);
• соблюдение гигиены сна, ограничение употребления сильнодействующих средств, алкоголя и табака, похудение, позиционная терапия (зависят от самого пациента).

Терапия с помощью постоянного положительного давления воздуха (CPAP-терапия) является методом выбора для большинства пациентов, страдающих симптоматическим СОАС, в силу ее 100%-ной эффективности.

Существуют веские доказательства необходимости назначения СРАР-терапии пациентам с СОАС средней и тяжелой степени. Такое лечение обычно имеет положительные нейроповеденческие и сердечно-сосудистые исходы, если пациенты могут эффективно и постоянно использовать СРАР [1, 2]. В меньшей степени ясно, как лечить пациентов со всеми степенями тяжести заболевания, которые относительно бессимптомны (первичный храп или легкая степень тяжести СОАС), или пациентов, которые не поддаются СРАР-терапии. Для таких пациентов в данном случае может быть принято решение о применении широкого ряда других методик, изменяющих образ жизни, положение тела во время сна, включая манипуляции в полости рта и хирургию верхних дыхательных путей. На сегодняшний день нет достаточно эффективной фармакологической терапии СОАС.

Стоматолог может играть две роли в решении вопросов расстройств дыхания во сне. Первая, в рамках непрямого подхода, заключается в простом распознавании потенциального наличия расстройства сна, влияющего на состояние здоровья (анкетирование и более специализированный осмотр всех обратившихся пациентов). Пациенту даются советы в зависимости от ситуации, и он направляется к специалисту для более подробного обследования и выбора дальнейшей терапии. Вторая, в рамках прямого подхода, — когда стоматолог совместно со смежными специалистами может активно влиять на расширение дыхательных путей во время сна.

При этом нельзя забывать и о профилактической роли стоматологов в виде раннего выявления отклонений в челюстно-лицевой области у детей с последующей ортодонтической или хирургической коррекцией.

Терапия с помощью постоянного положительного давления воздуха является методом выбора для большинства пациентов, страдающих симптоматическим СОАС
Стоматологическое лечение взрослых пациентов обычно проводится с использованием внутриротовых аппаратов (ВРА) для лечения СОАС, рационального протезирования или ортодонтических вмешательств. Под термином ВРА предполагаются приспособления, устанавливаемые в полость рта для изменения позиции нижней челюсти, языка и других структур верхних дыхательных путей с целью устранения храпа и СОАС за счет расширения верхних дыхательных путей и уменьшения их сопротивления, с предупреждением, тем самым, их способности к ночному частичному или полному спадению (коллапсу).

На международной конференции, посвященной медицине сна (Бремен, Германия), профессор Колин Салливан (C. Sullivan) выступил с докладом, повествующим о задачах стоматологической медицины сна, занимающейся решением вопросов храпа и апноэ. По его мнению, эти задачи становятся более значимыми как на диагностическом, так и на терапевтическом уровне. Интересен факт признания особой роли стоматологов в этой области специалистом — создателем метода постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна и аппарата СРАР-терапии для его проведения [1, 3].

Он систематизировал задачи стоматологов в рамках терапии дыхательных расстройств, проявляющихся во время сна, следующим образом:

Роль в диагностике

• У взрослых: выявление храпа и синдрома обструкционного апноэ.
• У детей: выявление причин сужения дыхательных путей мягкими тканями (аденоидами, миндалинами).
• У детей: выявление структурных нарушений, способных спровоцировать сужение дыхательных путей: перекрестного прикуса, скелетных нарушений II класса.
• У детей: диагностика ротового дыхания во время сна и бодрствования.

Роль в лечении взрослых

• Подготовка, установка и настройка стоматологических внутриротовых аппаратов.
• Рациональное протезирование при дистализации нижней челюсти и снижении высоты прикуса.

Роль в лечении детей

• Быстрое расширение нёба в комбинации ортодонтов и стоматологов-хирургов.
• Исправление скелетных нарушений II класса.

Роль в хирургическом лечении

• Стоматологическая и ортодонтическая подготовка к хирургическому выдвижению тела нижней челюсти.

Роль в профилактике

• Раннее ортодонтическое вмешательство в формирование прикуса ребенка способствует предотвращению появления синдрома апноэ в будущем.
• Предотвращение дистализации нижней челюсти и снижения высоты прикуса, возникающих при разрушении и потере жевательных зубов, включая стоматологические манипуляции.

Профессор К. Салливан настаивал на особом значении профилактики дыхательных расстройств начиная с храпа и считал, что крайне важно вмешаться в патологический процесс до того, как апноэ приобретет тяжелую форму [3].

Как в случае с СРАР-терапией, ВРА можно использовать при лечении синдрома обструктивного апноэ сна только у пациентов, имеющих мотивацию регулярного ношения во время сна каждую ночь
Невзирая на то что в настоящее время основным методом лечения СОАС признана СРАР-терапия, у некоторых пациентов при длительном применении этого аппарата возникает непереносимость. Сегодня в мире широко распространяется терапия первичного храпа и СОАС легкой-средней формы тяжести с помощью ВРА, как основной и альтернативный метод лечения пациентов, не желающих проведения СРАР-терапии или не переносящих ее. Внутриротовые аппараты — простой, щадящий, недорогостоящий метод лечения, который в любой момент можно отменить. Тем не менее в России ВРА, как метод лечения СОАС, остается редко применяемым.

До применения любого из ВРА важно пройти полное обследование у опытного врача в данной области. В нашей стране заключение по нарушению дыхания во сне можно получить у терапевтов-сомнологов, имеющих соответствующие специализацию и диагностическое оборудование. ВРА помогают в 50—80 % случаев при СОАС легкой и средней тяжести, расширяя верхние дыхательные пути, обеспечивая устойчивую переднюю позицию нижней челюсти, выдвижение языка или мягких тканей нёба и, возможно, изменяя активность мышц окологлоточного кольца и подбородочно-язычных мышц [1]. Лечение СОАС с помощью ВРА — длительный процесс, поэтому важно, чтобы аппарат был удобным для пациента. В конечном счете, как, например, в случае с СРАР-терапией, ВРА можно использовать при лечении СОАС только у пациентов, имеющих мотивацию регулярного ношения во время сна каждую ночь.

Необходимо упомянуть и о противопоказаниях к ВРА, которые делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• Значительный лишний вес (свыше 150 % от нормы).
• Эпилепсия.
• Незначительное открывание рта, например при склеродермии (т. е. менее 25 мм).
• Невозможность смещения нижней челюсти вперед менее чем на 5 мм или значительный дискомфорт в ВНЧС и жевательных мышцах при этом.

Относительные противопоказания:

• Поскольку ВРА являются источником ортодонтических сил, они, как правило, не рекомендуются для лечения детей и подростков. При этом терапия ВРА считается эффективной при лечении СОАС у детей с нарушенным прикусом.
• Тяжелые расстройства ВНЧС.
• Требующая значительной санации или протезирования полость рта.
• Тяжелый генерализованный пародонтит.
• Малое количество зубов (менее 6, при минимуме наличия 4 жевательных на одной из зубных дуг) или беззубая челюсть.
• Выраженная бессонница.

На эффективность ВРА положительно могут влиять следующие факторы: молодой возраст, более низкий индекс массы тела, СОАС, возникающий в положении только на спине, более короткое мягкое небо, небольшая окружность шеи, более низкий индекс апноэ/гипопноэ.

Заключение

Эпидемиологические данные констатируют, что имеется прямая связь между храпом, апноэ и другими проблемами со здоровьем. Синдром обструктивного апноэ сна недавно было признан самым распространенным редкодиагностируемым хроническим заболеванием, уровень смертности которого превосходит любые другие нозологии расстройства сна. Учитывая частоту и трагичность осложнений храпа и апноэ, стоматологи должны не только занять активную позицию в профилактике и выявлении пациентов, находящихся в группе риска развития расстройства сна, но и шире использовать лечение с помощью внутриротовых аппаратов.

Тем более что, кроме врачебного долга, имеется множество других причин начать практику в области стоматологической медицины сна:

1. Эксклюзивность врача и клиники среди множества окружающих.
2. Пациенты и их окружающие высоко ценят эту работу.
3. Невысокотехнологическая и менее стрессовая работа.
4. Высокая прибыль при минимуме затрат на материалы и оборудование.
5. Значительно улучшает качество жизни пациентов, а также их близких, как ни одна другая традиционная стоматологическая услуга.
6. Отсутствует контакт с кровью.
7. Не требуется анестезии (без аллергии и неотложных состояний).
8. Развитие профессиональных отношений с другими специалистами (расширение собственного медицинского кругозора).
9. Дополнительное привлечение пациентов (первичных и повторных) в клинику за счет введения новой услуги.
10. Перед изготовлением ВРА требуется полная санация полости рта и наличие состоятельных протезных конструкций, а это дополнительный объем работ для врача и клиники.

ЛИТЕРАТУРА

1. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. — 2010. — C. 274.
2. Бузунов Р. В., Легейда И. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. — М., 2011. — С. 76.
3. Интернет-источник: http://russamentoeapnea.it/2010/10/16/colin-sullivan-a-brema-2-ruolo-dei-dentisti/#more-1999 (опубликовано в Интернете 16.10.2010). Автор не указан. Оригинальное название: «Ruolo dei dentisti nella medicina del sonno».

Продолжение в следующем номере.