Синус-лифтинг: методы предупреждения послеоперационных осложнений

Согласно данным литературы, возникновение послеоперационных синуситов, связанных с заполнением гайморовой пазухи графтом, чаще наблюдается у пациентов со склонностью к таким осложнениям. Чтобы предотвратить после- и интраоперационные осложнения, важно уточнить анатомические особенности и диагностировать состояние пазухи до операции синус-лифтинга. Самым важным фактором при определения этих параметров и отборе пациентов является командный подход, когда сотрудничают хирург-имплантолог и лор-врач.

Сегодня латеральный доступ для заполнения пазухи материалом является стандартной процедурой, позволяющей свыше чем в 96 % случаев получать долгосрочные показатели выживаемости имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти (Valentini & Abensur 2003, Wallace & Froum 2003, Del Fabbro et al 2004). Хотя данные методики также могут послужить причиной осложнений, влияющих на краткосрочный и долгосрочный уровень выживаемости имплантатов. Эти осложнения делятся на две категории: интраоперационные и послеоперационные осложнения. Последние носят преимущественно инфекционный характер. Первая категория включает повреждение альвеоло-антральной артерии (внутреннего анастомоза между верхнезадней луночковой артерией и подглазничной артерией. — Прим. переводчика) и перфорацию мембраны верхнечелюстного синуса.
Послеоперационные синуситы возникают только у пациентов с особой предрасположенностью к такого типа патологии
Их частота обратно пропорциональна профессиональному уровню хирурга, и при адекватном лечении таких осложнений они не влияют на выживаемость имплантатов (Schwartz-Arad et al 2004). Вторая категория осложнений связана с инфекционными осложнениями в форме хронических или острых синуситов. Их частота колеблется от 3 до 5 % случаев (Timmenga et al 1997, Bhattacharyya 1999, Levin et al 2004). Они могут быть либо результатом неадекватного лечения интраоперационных осложнений, либо следствием ошибки при оценке состояния пазухи перед операцией. В обоих случаях не исключены серьезные последствия. Согласно мнению Timmengia и соавторов, «оказывается, что послеоперационные синуситы возникают только у пациентов с особой предрасположенностью к такого типа патологии». Поэтому важно уметь распознавать как патологию, так и специфические анатомические особенности пазухи, которые могут привести к осложнениям. Это является целью нашей публикации.
До выполнения операции аугментации верхнечелюстной пазухи с целью установки имплантатов важно знать ответы на два вопроса:

1. Нет ли патологии в пазухе, где планируется провести синус-лифтинг?
2. Если в пазухе нет патологии, есть ли риск инфекционных осложнений после синус-лифтинга?

Состояние верхнечелюстной пазухи

Подход к верхнечелюстной пазухе через боковое окно, сформированный в условиях максимальной стерильности операционного поля, может сопровождаться инфицированием в случае разрыва мембраны пазухи. В здоровой пазухе эта инфекция будет захвачена слизью в гелевой фазе и удалена через естественное соустье за счет эффекта мукоцилиарного очищения. Следовательно, риск осложнений минимален, если соустье пазухи свободно и сохранен мукоцилиарный клиренс. С другой стороны, наличие инфекции внутри пазухи может привести к контаминации ложа графта при подъеме мембраны верхнечелюстной пазухи. Снижение прозрачности пазухи часто определяется при компьютерной томографии, что и описывает имплантолог. Основным вопросом в этом случае является, будет ли инфекция, находящаяся в пазухе, опасна для графта. Иначе говоря, связано это снижение прозрачности с доброкачественным процессом, таким как транзитное воспаление, возникшее в ходе острого ринита, которое может спонтанно купироваться, или снижение прозрачности связано со слизистыми кистами. Кроме того, нарушение прозрачности пазухи может быть вызвано наличием хронической инфекции, такой как грибковое поражение. Также синусит может быть вызван либо инфекцией одонтогенного происхождения, либо это результат воспаления, причиной которого являются полипы в полости носа.
Риск осложнений минимален, если соустье пазухи свободно и сохранен мукоцилиарный клиренс
Все эти состояния — факторы риска для пациента. Для решения этой проблемы имплантолог обязан сотрудничать с лор-врачом (Cote et al 2011, Toretta et al 2011), который дополнит клиническую картину данными эндоскопического исследования. Соустье верхнечелюстной пазухи не просматривается напрямую при эндоскопическом исследовании, так как оно закрыто крючковидным отростком. Тем не менее при обследовании среднего носового хода обнаружение отека или выделений в пространстве, расположенном под средней носовой раковиной, дает нам косвенное основание предположить наличие воспалительного процесса внутри пазухи. Могут быть также выявлены и полипы в случае носового полипоза. В свою очередь, имплантолог должен проанализировать рентгенологическую картину оставшихся зубов для исключения синусита одонтогенного происхождения. В случае заболеваний слизистой целью лечения является восстановление мукоцилиарного клиренса и проходимости соустья. Адекватно восстановить физиологическое состояние может медикаментозная терапия, для купирования ринополипоза показана местная и общая гормональная терапия, при инфекционных синуситах рекомендуется пролонгированное применение антибиотиков. Однако при неэффективном медикаментозном лечении или в случае грибкового поражения синуса может возникнуть необходимость в наложении антростомы. Необходимо учитывать, что при одонтогенном синусите естественное соустье пазухи бывает заблокированным. Удаление причинного зуба может способствовать как дренированию гнойного воспаления через лунку, так и появлению ороантрального сообщения. Чтобы избежать этого осложнения, можно наложить антростому до удаления зуба.

Существует ли риск инфицирования графта при интактной пазухе?

При введении в пазуху костнозамещающих материалов целесообразно ожидать физиологических реакций со стороны синуса. Существует ряд местных и общих факторов, которые могут привести к послеоперационным инфекционным осложнениям. На первом месте среди них стоит анатомический фактор, он может повлиять на состояние дренажного пути через средний носовой ход. Любое хирургические вмешательство влечет за собой отек мембраны пазухи, который может привести к стенозу естественного соустья, особенно если оно изначально узкое. Наличие хронического гиперпластического ринита (concha bullosa) также может уменьшить ширину естественных дренажных путей. Хотя и не имеется достаточных доказательств (Cote и др., 2011), но при наличии недиагносцированной перфорации мембраны пазухи гранулы графта могут оказаться заблокированными у естественного соустья (рис. 1).

В этой ситуации следует в срочном порядке сформировать антростому с целью сохранения остатков графта и имплантатов. Это позволяет предупредить данный тип осложнений, используя принципы малоинвазивной и функциональной внутриносовой хирургии. Для уменьшения отека верхнечелюстной мембраны за два дня до операции целесообразно назначить местные кортикостероиды и применять их в течение 10 дней после операции. Слизистые кисты часто определяются по результатам КТ и не требуют специального хирургического вмешательства, поскольку они не имеют симптоматики и часто самопроизвольно редуцируются. Но операция подъема дна верхнечелюстной пазухи, при наличии кисты слизистой, может вызвать смыкание стенок естественного соустья, что нарушит его дренажную функцию.
Вот почему рекомендуется дренировать эти кисты во время операции синус-лифтинга, производя это методом прокола через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи с помощью инсулинового шприца. Второй фактор — одонтогенный.
Так же как и слизистые кисты, наличие остатков пломбировочного материала внутри пазухи особенно опасно, так как может вызвать образование грибного камня (Nicolai et al 2009). В этой ситуации лор-врач должен удалить эти образования до операции. Попытка сохранения сомнительных зубов может оказаться рискованной. Это можно увидеть на примере следующего клинического случая (Greenstein & Cavallaro, 2010). В 1992 году пациентка подверглась операции синус-лифтинга с одномоментной установкой 2 имплантатов в зонах второго премоляра и первого моляра верхней челюсти слева. В 2004 году она потеряла оба имплантата вместе с мостовидной конструкцией (рис. 2).

Данные компьютерной томографии показали причину инфекции в пазухе (рис. 3).

Был обнаружен перелом верхнего первого левого премоляра, который являлся опорой протезной конструкции, и это стало причиной хронической инфекции в зоне графта и потери имплантатов. С целью предотвращения такого рода осложнений хирург должен уметь определить зубы с высокой степенью риска и обеспечить их адекватное эндодонтическое лечение. Для точной эндодонтической диагностики компьютерная томография может быть незаменимым инструментом. Если эндодонтический или ортопедический прогноз остается сомнительным, то зубы подлежат удалению.
Последний фактор, вызывающий инфекционные осложнения, — системный фактор. Это утверждение можно проиллюстрировать на примере двух клинических случаев. 68-летнему пациенту была произведена операция по подъему дна верхнечелюстной пазухи слева с одномоментным графтингом и установкой имплантатов в течение месяца. Синус-лифтинг и имплантация проводились в апреле. Через 10 дней после операции он обратился с жалобами на значительную боль в зоне вмешательства.
При клиническом осмотре выявлено выраженное воспаление без признаков инфицирования. Пациент рассказал, что он часто чихал в связи с появлением поллиноза. Несмотря на рекомендацию чихать с открытым ртом, на КТ, выполненной по немедленным показаниям, выявлено частичное смещение графта в сторону щеки (рис. 4).

Следуя рекомендациям лор-врача, немедленно назначили препараты 2-го поколения хинолонов и пациент был прооперирован на следующий день. После откидывания лоскута смещенные фрагменты основного графта были удалены с помощью кюретажа, была произведена проверка устойчивости имплантатов и зона была обработана препаратом йода. Оставшийся графт был восстановлен новой порцией материала и затем укрыт коллагеновой мембраной, пропитанной антисептиком. Компьютерная томография, проведенная спустя 4 месяца, показала превосходное заживление графта (рис. 5).

Очевидно, предпочтительно избегать оперативных вмешательств для таких пациентов в весеннее и летнее время. Второй клинический случай связан с обращением 63-летней пациентки, которой была произведена операция двустороннего синус-лифтинга с графтингом в марте. Контрольная компьютерная томограмма показала низкую степень организации графта с наличием резорбции в центре (рис. 6).

При опросе пациентка призналась, что забыла сообщить о том, что она принимает алендронат на протяжении 8 лет, что и объясняет неудовлетворительный результат операции. Таким образом, пациентам, принимающим длительное время бифосфонаты, противопоказаны операции костной аугментации, даже если препараты принимались перорально.

Заключение

Операции по подъему дна верхнечелюстной пазухи через латеральный доступ сегодня являются надежными и предсказуемыми видами оперативных вмешательств. Во избежание осложнений отбор пациентов должен проводиться по строгим показаниям. Поэтому очень важно в дооперационном периоде проведение спиральной или конусно-лучевой компьютерной томографии и тщательное изучение медикаментозного анамнеза пациента. Ключом к успеху является тесное командное взаимодействие имплантолога и лор-врача.

 

Список литературы находится в редакции.
Перевод и публикация разрешены автором.
Перевод А. А. Долгалева.