Субпериостальная имплантация как альтернатива неудачной эндооссальной. Клинический случай
Проблема выбора вида зубной имплантации остается актуальной до настоящего времени [1—3]. Тактика направления выполнения преимущественно эндооссального типа имплантации имеет научно-практическое обоснование [4—6].
Если вышла неудача, а пациент настроен на протезирование несъемным зубным протезом, в таком случае дожидаются регенерации кости и вновь проводят эндооссальную имплантацию. Такой алгоритм общепринят [1, 3, 4].
Субпериостальная конструкция для зубной имплантации также имеет все права на применение. Приводим клиническое наблюдение такого решения проблемы.
К нам обратилась пациентка М., 57 лет, с жалобами на болевые ощущения и воспаление на верхней челюсти слева.
Во время беседы был собран анамнез ее состояния. До этого пациентка обращалась за помощью в стоматологическую клинику с целью замены металлокерамического мостовидного протеза с опорой на клык и моляр верхней челюсти слева. Ей было предложено проведение эстетического протезирования с инсталляцией эндооссальных имплантатов в области отсутствующих зубов с последующим протезированием металлокерамическими коронками без перегрузки опорных зубов.
Пациентке были установлены 2 винтовых имплантата в области отсутствующих 24 и 26 зубов. Внутрикостные части были инсталлированы около двух месяцев назад. В течение всего этого времени пациентку постоянно беспокоили ноющие боли «в глубине» и наличие грануляций в зоне расположения имплантатов.
В диагностических целях было проведено рентгенологическое исследование области имплантации.
На рентгенологическом снимке было определено затемнение по всему периметру 24 имплантата, что свидетельствовало о его полной дезинтеграции; 26 имплантат имел контакт с костным ложем только своим дистальным ребром.
При осмотре полости рта слизистая оболочка в области 24 имплантата имела яркие признаки воспаления. Визуально в грануляциях определялась заглушка имплантата. Сам имплантат подвижен во всех плоскостях. Зондирование атравматичным пародонтальным зондом определило эпителиальные карманы без возможности определения их дна.
В проекции над 26 имплантатом слизистая без видимых изменений.
На основании данных клинического и рентгенологического обследования было принято решение о немедленном удалении 24 имплантата, как дезинтегрированного и поддерживающего картину воспаления с риском развития более тяжелых воспалительных осложнений. Он был извлечен непосредственно в день обращения вместе с костными секвестрами (рис. 1).
Рис. 1. Извлеченный 24 имплантат и секвестры костной ткани.
В виду стабильности 26 имплантата и отсутствия патологических проявлений вокруг него было решено оставить его в ложе до составления окончательного плана лечения.
Развившееся осложнение следует интерпретировать как процесс отторжения, параллельно сопровождающийся воспалительным процессом, аналогичным по своим проявлениям периимплантиту. Одной из причин может быть нарушение техники оперативного вмешательства (перегрев костной ткани при формировании ложа имплантата, плохая профилактика послеоперационных гематом). А также травматическое вмешательство, в результате которого возникает местное нарушение микроциркуляции и местного звена иммунитета.
При двухэтапной методике имплантации предвестниками периимплантита могут быть отек и подвижность слизистой в течение недели и больше после операции над внутрикостным имплантатом. Может образоваться свищ или грануляции на слизистой, покрывающей имплантат.
Отторжение имплантата происходит при развитии острого очагового остеомиелита в окружающей имплантат костной ткани и смежных областях. Этот процесс может происходить двумя путями с разными клиникой и последствиями.
- Образование грануляционной ткани между костью и ИТ в результате термического ожога кости при препарировании ложа или срыве репаративной регенерации вследствие различных причин.
- Образование секвестра кости с имплантатом внутри. Причины: перегрев кости при формировании ложа, остеопороз (остеосклероз) кости с плохим кровоснабжением (часто в области премоляров нижней челюсти при узких альвеолярных гребнях).
Клиническими проявлениями развивающегося процесса являются жалобы через 2—3 дня на постоянную ноющую боль в области установленного имплантата с выраженным отеком и гиперемией слизистой в области имплантата. Назначенное противовоспалительное лечение неэффективно, боль усиливается.
Через 2—3 недели имплантат становится подвижен, хотя рентгенологически признаков резорбции и деструкции костной ткани не определяется. Показаны удаление имплантата, который часто удаляется вместе с секвестром, щадящая ревизия дефекта с последующей тампонадой йодоформной турундой или дренированием ложа и курсом комплексной противовоспалительной терапии.
Этот вариант осложнений бывает редко, обычно при установке имплантатов в узкие альвеолярные гребни с 1-м типом архитектоники кости. В результате образуется дефект кости АО и провести реимплантацию в этом случае не представляется возможным.
В рассматриваемом нами случае состояние пациентки ухудшалось в соответствии с вышеизложенным.
После утихания клинической картины, имевшейся на момент обращения, проведен детальный клинический анализ окклюзии пациентки.
Видимые слизистые покровы без патологических изменений. ВНЧС с обеих сторон в пределах возрастной нормы. Прикус ортогнатический, высота его снижена соответственно возрасту. Верхний зубной ряд — двусторонние включенные дефекты. Зубная формула — 17ХХ14, 13, 12, 11, 21, 22, 23ХХХ27. Справа имеется металлокерамический протез с опорой на 17 и 14. Определялись частичная расцементировка, неудовлетворительные эстетика и функциональность конструкции. Слева — ситуация описана выше.
Вследствие развившегося осложнения эндооссальной имплантации невозможно судить о форме альвеолярного отростка слева. Однако, проанализировав АО справа (после уточнения анамнеза выяснено, что зубы с обеих сторон были утрачены приблизительно в один временной период), пришли к выводу, что с обеих сторон АО имел ножевидную форму и инсталляция внутрикостных имплантатов была затруднительна изначально.
Размерные параметры дефекта костной ткани альвеолярного отростка в области отсутствующих 24, 25, 26 вследствие дезинтеграции 24 имплантата и длительно протекавшего локального остеомиелита сделали невозможным проведение операции реимплантации с использованием внутрикостных имплантатов без предварительной костной пластики дефекта альвеолярного отростка.
По этой причине предпочтение было отдано проведению субпериостальной имплантации с использованием 23, 27 как дополнительных опор для ортопедической конструкции, поскольку ранее эти зубы уже были отпрепарированы под коронки.
Оставленный ранее 26 имплантат было решено удалить на 1-м этапе СИ. На месте расположения имплантатов решено сформировать костные пазы для перекидных лент каркаса (рис. 2, 3).
Рис. 2. Вид костного ложа с вестибулярной стороны.
Рис. 3. То же. Небная поверхность.
Таким образом, новой целью стоматологического лечения стала нормализация высоты прикуса с максимально возможной разгрузкой опорных зубов без нерационального увеличения количества опорных зубов пациента за счет использования СИ слева с применением эстетических несъемных конструкций. Ввиду имеющейся стираемости зубов и осложнения внутрикостной имплантации принято решение о проведении протезирования с использованием несъемных металлокерамических мостовидных протезов с опорой: справа на 17 и 14, слева на 23 и 27 зубы и опорные ортопедические головки СИ в области 24, 26 с одновременным двусторонним поднятием высоты прикуса.
Операция субпериостальной имплантации проводилась по традиционной технике с тем отличием, что формировались пазы под опорные головки в пределах кости тела челюсти. Необходимо отметить, что операция не была спланирована в ближайшее время после извлечения причинного имплантата не только по причине необходимости снятия картины воспаления, но и для регенерации мягких тканей с целью профилактики их дефицита на стадии наложения как временных, так и постоянных швов.
«Сотовидный» каркас СИ был отмоделирован соответственно сложившейся клинической ситуации, опорные ортопедические головки выполнены параллельно продольным осям 23 и 27 опорных зубов (рис. 4—6).
Рис. 4. Вид припасованного имплантата. Небная поверхность.
Рис. 5. То же. Щечная поверхность.
Рис. 6. Вид с окклюзионной поверхности.
После снятия швов и репарации слизистой в области установленного СИ четко визуализирован дефект альвеолярного отростка. Слизистая имеет здоровый вид, опорные ортопедические головки проходят в одной плоскости с опорными зубами (рис. 7, 8).
Рис. 7. Опорные головки после заживления операционной раны.
Рис. 8. Окклюзионные взаимоотношения культей опорных зубов, головок СИ и нижнего зубного ряда.
В последующем дефекты зубных рядов были замещены металлокерамическими протезами (рис. 9—16).
Рис. 9. Модели в артикуляторе. Опоры параллельны друг другу.
Рис. 10. То же. Вид справа.
Рис. 11. Рабочая модель с окклюзионной поверхности.
Рис. 12. Установленный протез слева. Дистальная коронка литая в силу дефицита места. Небная поверхность.
Рис. 13. То же. Вестибулярная поверхность.
Рис. 14. Окклюзионный контакт протеза, установленного на имплантат.
Рис. 15. То же. Справа.
Рис. 16. Общий вид окклюзии после реабилитации.
Таким образом, осложнения эндооссальной имплантации, приводящие к костной секвестрации и, как следствие, дефициту костной ткани и отказу пациента от проведения остеопластических манипуляций, являются оптимальной предпосылкой к использованию субпериостального имплантата в качестве опоры для импластрукции. Наш опыт показывает эффективность данного алгоритма оказания стоматологической помощи.
Список литературы находится в редакции.
Поделитесь с коллегами!
