Особенности эстетико-функциональной реставрации зубов

 

В. Л. Кукушкин

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Читинской ГМА Минздрава России

А. О. Даши-Дондокова

ассистент кафедры терапевтической стоматологии Читинской ГМА Минздрава России

Прямая композитная реставрация зубов сегодня является наиболее распространенным вариантом восстановления утраченных тканей зуба. Наряду с высокими темпами развития новых технологий в этой области повышаются и требования к качеству выполненных работ. Врачу необходимо эстетично заместить утраченные ткани зуба, а также максимально восстановить функцию. Результат лечения во многом определяет выбор композиционного материала. Композиционный материал в этой ситуации должен одновременно обладать высокими эстетическими и прочностными характеристиками. Разработка материала стоматологического реставрационного универсального Filtek Ultimate позволила решить эту проблему.

Особенностью данного композита является наличие в структуре нанокластеров, состоящих только из наночастиц. В процессе истирания частицы могут откалываться от нанокластеров. За счет того, что размер этих частиц очень маленький, поверхность реставрации сохраняет блеск длительное время. Высокая наполненность и наличие кластеров разных размеров придают материалу высокие характеристики прочности, а именно прочность на сжатие, на растяжение, на отрыв и прочность на отлом.

Материал стоматологический реставрационный универсальный Filtek Ultimate имеет большой выбор оттенков. 36 оттенков и 4 степени опаковости позволяют достичь идеального совпадения реставрации с естественными тканями зуба. Оттенки с уровнем опаковости Body являются универсальными и имеют уровень опаковости между опаковостью дентина и полупрозрачностью эмали. Их можно использовать самостоятельно для восстановления всей полости (одноопаковая методика) или восстанавливать ими дентин бокового зуба с одновременным восстановлением эмали зуба эмалевыми оттенками (двухопаковая методика). Несмотря на то что уровень опаковости оттенков Bodyниже опаковости дентина, на эстетическом результате это не отражается, поскольку мы смотрим на боковой зуб со стороны окклюзионной или щечной поверхности и не видим его насквозь, на фоне темной полости рта, как в случае с передним зубом. Но, в отличие от дентинных оттенков, время их отверждения составляет 20 сек. (против 40 сек.), что существенно сокращает лечение.

Клинический случай

Пациенту, 25 лет, требовалась реставрация первого верхнего моляра слева. На жевательной поверхности зуба 26 определялась постоянная пломба с нарушением краевого прилегания (рис. 1).

После удаления пломбы на жевательной, дистальной, медиальной поверхностях зуба 26 определялась глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Был поставлен диагноз: глубокий кариес (дентина) зуба 26.

На первом этапе реставрации определили оттенок зуба и подобрали цвет материала. Для быстроты и удобства этой процедуры в комплекте с материалом Filtek Ultimate предусмотрена круглая шкала-селектор. Все, что нужно, — определить оттенок зуба по классической шкале VITAPAN® Classical, селектор предложит варианты одноопаковой или двухопаковой реставрации. В нашем клиническом случае был выбран оттенок зуба А3. Мы использовали двухопаковую методику реставрации (оттенок А3,5В (Body) для дентина и А3Е (Enamel) для эмали). Двуслойная методика реставрации сложнее в выполнении, но дает возможность отобразить структуры зуба и сделать цвет реставрации более ярким и естественным. Особенно это актуально при реставрации зубов с высокой прозрачностью, когда с помощью материала необходимо передать полупрозрачность эмали. В нашей клинической ситуации у пациента зубы с прозрачностью чуть выше среднего, поэтому была выбрана именно эта методика. Также мы учли возраст пациента. У молодых людей зубы ярче.

В ходе этапа препарирования была удалена старая реставрация и проведена щадящая некрэктомия (рис. 2).

После изоляции зуба коффердамом проведена медикаментозная обработка полости, наложена лечебная прокладка под изолирующую из Timeline. Адгезивную подготовку проводили в два этапа: вносили первую порцию самопротравливающего адгезива «Adper Prompt L-Popи», втирали ее легкими движениями в течение 15 сек. Затем раздували адгезив для формирования тонкой пленки, после чего вносили вторую порцию адгезива, снова подсушивали струей воздуха и полимеризовали 10 сек.

Для восстановления плотных проксимальных контактов матрицы, установленные на зубе 26, фиксировали клиньями и кольцом.

При моделировании окклюзионной поверхности мы использовали стратегию С. Радлинского МОД (медиальная, окклюзионная, дистальная поверхности). Произвольный дефект коронки зуба переводился в МОД-дефект, затем в дефект МО, и последней восстанавливалась окклюзионная поверхность. Первой моделировали дистальную поверхность зуба 26 с использованием материала стоматологического жидкотекучего реставрационного Filtek Ultimate Flowable в качестве адаптивного слоя и Filtek Ultimate оттенка эмали А3Е (Enamel) (рис. 3).

Эмалевый оттенок накладывался тонким слоем на контурную матрицу. Толщина слоя материала не превышала 1 мм. Время полимеризации 20 секунд.

С использованием тех же материалов восстановили медиальную поверхность (рис. 4).

После восстановления стенок зуба послойно заполняли центр реставрации. Первым слоем в пределах естественного дентина выкладывали оттенок универсальной опаковости А3,5В (Body) (рис. 5).

Окклюзионная поверхность моделировалась оттенком А3Е (Enamel) отдельными буграми с учетом окклюзионного компаса.

Первым моделировали медиально-небный бугор. Это очень мощный бугор, в мезиодистальном направлении он заполняет пространство более чем наполовину, а если точнее, от мезиального аппроксимального края до середины дистально-щечного бугра (рис. 6).

Следующим моделировали дистально-щечный бугор, он своим основанием вплетается в дистальный край медиально-небного бугра, формируя при этом важный элемент — Сrista Transversa (поперечный гребень). Этот гребень огибает центральную ямку и препятствует чрезмерному смещению нижней челюсти назад за счет контакта с медиально-щечным бугром нижнего первого моляра (рис. 7).

Щечные бугры верхнего моляра защитные, поэтому более острые, вершина смещена щечно к краю. Медиально-щечный бугор самый маленький, его краевой гребень идет параллельно центральной фиссуре (рис. 8).

Последним моделировали дистально-небный бугор. Он отделен от медиально-небного бугра косой фиссурой. Начинается он у основания дистального ската дистально-щечного бугра, как запятая, формирует дистальный эмалевый валик. Этот валик имеет окклюзионный контакт с медиальным скатом медиально-щечного бугра нижнего второго моляра. При медиотрузионном движении нижней челюсти этот бугор будет перемещаться в направлении косой фиссуры. Это важно учитывать при моделировании. Основание бугра не должно быть выраженным, а краевой гребень идет не по косой, а параллельно центральной фиссуре (рис. 9).

Материал Filtek Ultimate удобен в работе. Он не липнет к инструментам, хорошо адаптируется в полости и держит форму.

Финишная механическая обработка реставрации осуществлялась тонкими алмазными борами и системой Enhance. Хочется отметить, что для достижения блеска реставрации из материала Filtek Ultimate необходимо минимальное время (рис. 10).

На этапе оценки восстановления окклюзионных контактов понадобилась лишь незначительная коррекция. Учет проекции окклюзионного компаса на поверхности зуба позволил с большей точностью смоделировать окклюзионные контакты.

Эстетический результат лечения полностью удовлетворил как запросам пациента, так и ожиданиям врача. Реставрация смотрится естественной, живой и полностью передает особенности структур зуба. Работа с материалом Filtek Ultimate обеспечивает тот результат, который был запланирован на начальном этапе, что значительно облегчает работу врача. Реставрация зуба — это не конец лечения, а только начало. Наша работа должна незаметно внедриться в систему жевательного органа, при этом не мешая его функционированию. Использование материала Filtek Ultimate при реставрации зубов дает большие возможности для имитации эстетики естественных тканей зуба.