Внутрибольничные инфекции: борьба продолжается. Новое слово в ИК-стерилизации стоматологических инструментов

К сожалению, сегодня человечеству приходится существовать в условиях жесточайшей борьбы с различными инфекционными заболеваниями. В их числе такие смертельно опасные, как СПИД и вирусные гепатиты. Причем если о проблеме заражения ВИЧ общество наслышано, то опасность заражения гепатитами B и C пока сильно недооценивается, вероятно, потому, что эти заболевания протекают без особых симптомов, а проявляют себя впоследствии как цирроз или рак печени. Между тем в 2010 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была принята резолюция о вирусных гепатитах. Проблеме заболеваний гепатитами присвоен статус глобальной.

По данным ВОЗ, сегодня в мире более 350 млн человек инфицированы вирусом гепатита В и еще более 170 млн — вирусом гепатита С. Ежегодно от этих инфекций умирает около миллиона человек. В России заболеваемость хроническим гепатитом В за последние 10 лет не имеет тенденции к снижению и остается на уровне 15 случаев на 100 тыс. человек. Заболеваемость хроническим гепатитом С неуклонно возрастает, достигнув в 2010 году 40,2 случая на 100 тысяч [1]. Ситуация усугубляется еще и тем, что эффективной вакцины против гепатита C до сих пор не существует.

Безусловно, основной причиной распространения так называемых кровяных инфекций является «игла наркомана». Однако на втором месте устойчиво занимает свое положение механизм внутрибольничного инфицирования. Согласно данным официальной статистики, в год в России регистрируется 20—30 тыс. случаев заражения инфекционными заболеваниями при поступлении в больницы, однако на самом деле их число достигает 2,5 млн. Экономический ущерб, причиняемый внутрибольничными инфекциями (ВБИ), может достигать 15 млрд рублей в год [2]. По данным ВОЗ, внутрибольничные инфекции поражают 5—7 % пациентов.

Более 50 % стоматологических клиник и частных кабинетов Москвы (из 850 проверенных) допускают грубейшие нарушения правил обеззараживания инструментов
Сегодня, несмотря на обилие новых препаратов с антимикробным действием, госпитальная инфекция остается серьезной проблемой, являясь одной из причин увеличения сроков пребывания больных в стационаре, высокой смертности и значительного удорожания больничного обслуживания. В ряде лечебных учреждений летальность вследствие гнойных осложнений различной локализации достигает 30—40 % [3].

Среди множества путей передачи ВБИ особое место занимают искусственные (артифициальные) механизмы передачи, связанные с различными вмешательствами во внутренние среды организма: хирургические операции, эндоскопические исследования, перевязки и процедуры, внутривенные и прочие вливания. На долю такого парентерального пути передачи ВБИ приходится более 50 %.

Результаты анализа факторов парентеральных заражений ВБИ показывают, что эти заражения напрямую связаны с использованием того или иного медицинского инструментария, что свидетельствует о неудовлетворительной организации обеззараживания и стерилизации медицинских инструментов в государственных ЛПУ и частных клиниках. Так, по мнению Владимира Кулабухова (к. м. н., зав. отд. анестезиологии и реанимации Ожогового центра Института хирургии им. Вишневского), в первую очередь провоцируют развитие ВБИ нарушения режима стерилизации медицинских инструментов и правил дезинфекции [2].

Особенно неблагополучно проблема стерилизации обстоит в области стоматологии, на фоне расширения частной сферы стоматологических услуг. Так, из проверенных 850 стоматологических поликлиник и кабинетов Москвы у 50 % обнаружены грубейшие нарушения правил обеззараживания инструментов. То есть фактически создаются условия, благоприятные для заражения инфекциями пациентов и медицинского персонала [4].

Ежегодно в России регистрируется порядка 20—30 тысяч случаев заражения инфекционными заболеваниями при поступлении в больницы, по неофициальным данным число инцидентов достигает 2,5 миллионов Ограничивая рамки данной статьи рассмотрением технических аспектов совершенствования инфекционной безопасности в части стерилизационного оборудования, обратим внимание на номенклатуру применяемой сегодня аппаратуры в сфере стоматологии. Здесь в основном применяются стерилизаторы, использующие традиционные термические методы стерилизации — паровые и воздушные. Одним из основных достоинств термических методов является гарантированное подавление способности микроорганизмов к выработке устойчивых к стерилизации штаммов. «Еще Луи Пастер указывал, что, прежде чем касаться раны, необходимо провести термическую обработку инструмента при температуре 140 °C» [5].

Современные паровые и воздушные стерилизаторы оснащены автоматическими системами достижения и поддержания необходимых значений параметров режимов стерилизации, системами индикации процесса, а также при необходимости его блокировки. При этом сегодня в государственных лечебно-профилактических учреждениях и центрах стерилизационного обслуживания зачастую можно увидеть технологически устаревшие модели паровых и воздушных стерилизаторов. Степень износа такого оборудования составляет 70—100 % (маркетинговая группа «Текарт», отчет 2010 г.). К основным недостаткам паровых и воздушных стерилизаторов следует отнести повреждающее воздействие на режущую кромку инструментов, вызванное наличием агрессивных стерилизующих агентов (насыщенный водяной пар, сухой горячий воздух), а также большую длительность циклов стерилизации.

В последнее время широкое распространение на практике получают портативные ИК-стерилизаторы. В таких стерилизаторах используется экологически безопасный термический агент — лучистая энергия оптического диапазона (мощное видимое и инфракрасное импульсное воздействие). В ИК-стерилизаторе при лучистом способе нагрева стерилизация осуществляется намного быстрее и эффективнее, нежели в паровых и суховоздушных стерилизаторах. Это связано с особенностями переноса лучистой энергии. Перенос лучистой энергии происходит со скоростью света, а процессы поглощения по сравнению с конвекционным теплообменом также более динамичны, поскольку реализуются на электронном уровне, а не на молекулярном. Кроме этого, поглощение лучистой энергии осуществляется в поверхностных слоях твердых тел, что важно для стерилизации. Лучистый способ стерилизации обеспечивает максимальную сохранность свойств режущих поверхностей за счет отсутствия агрессивных сред при стерилизации [6].

Появившийся в конце 90-х годов стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА» стал первым стерилизатором, в котором стерилизация изделий медицинского назначения осуществляется мощным кратковременным оптическим и тепловым воздействием (фотография опытно-серийной модификаций представлено на рис. 1).

Аналогом СТ-ИК «РЭЛМА» является появившийся чуть позднее стерилизатор СТ-ИК «МАИ». Аппараты разрабатывались совместно НПК «РЭЛМА» и ГОУ ВПО «Московский авиационный институт». СТ-ИК «МАИ» отличается от СТ-ИК «РЭЛМА» только конструктивным исполнением, при этом их основные технико-эксплуатационные характеристики аналогичны.

Первые ИК-стерилизаторы обладали такими важными преимущества перед другими методами стерилизации, как:

• высокая скорость стерилизации (до 10—12 минут);
• абсолютная экологическая безопасность для обслуживающего персонала;
• отсутствие необходимости в использовании расходных материалов;
• обеспечение стерилизации в щадящем для режущего инструмента режиме (малое время стерилизации и отсутствие агрессивных агентов);
• в силу портативности и простоты эксплуатации возможность применения на местах непосредственного использования инструмента;
• стерилизация с малым энергопотреблением в автоматическом режиме.

Благодаря этим качествам ИК-стерилизаторы стали получать распространение в условиях клиник и кабинетов, где в связи с большим потоком пациентов существует необходимость в быстрой оборачиваемости стерильных инструментов, то есть в условиях стоматологической практики, а также в сфере услуг салонов красоты.

Метод ИК-стерилизации был утвержден в Санитарно-эпидемиологических правилах и нормативах СанПиН 2.1.3.2630 — 10.

В то же время эксплуатация первых ИК-стерилизаторов выявила ряд недостатков, а именно:
• отсутствие возможности стерилизовать инструменты в упаковке;
• увеличение длительности циклов стерилизации из-за затрат времени на охлаждение камеры стерилизатора после каждого этапа стерилизации;
• ограниченное количество одновременно загружаемых для стерилизации инструментов;
• нагрев корпуса до температуры, некомфортной для персонала, при продолжительном использовании в поточном режиме;
• низкая информативность существующей системы отображения информации;
• неупорядоченное расположение стерилизуемых инструментов в горизонтальной кассете, что затрудняет валидирование процесса стерилизации.

В рамках Государственного проекта на основе опыта создания и клинического использования стерилизаторов типа СТ-ИК предыдущих модификаций была разработана усовершенствованная модель аппарата — стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА-3С» (рис. 2).

Отличительными, в том числе уникальными особенностями и практическими преимуществами стерилизатора СТ-ИК «РЭЛМА-3С», выдвигающими изделие на передовые позиции среди аппаратов, представленных на рынке стерилизационного оборудования, являются:

• малое время стерилизации и низкое энергопотребление;
• использование многоразовых микробонепроницаемых контейнеров (упаковок), позволяющих стерилизовать инструменты и затем хранить их в стерильном состоянии без опасности повторного заражения;
• отсутствие расходных материалов (в том числе одноразовых упаковочных материалов), утилизируемых дезинфектантов и вспомогательных устройств;
• обеспечение стерилизации в щадящем для режущего инструмента режиме;
• расположение инструментов в кассете в удобном вертикальном положении в индивидуальных гнездах, что упрощает валидирование процесса стерилизации;
• абсолютная экологическая безопасность для обслуживающего персонала;
• наличие автоматической системы принудительного охлаждения стерилизатора;
• интуитивно понятное управление с отображением информации на ЖК-индикаторе;
• полная автоматизация процесса стерилизации;
• простота эксплуатации, не требующая от персонала специальной подготовки;
• портативность (пространство, занимаемое на столе: 20х20 см).

В рамках создания новой модификации стерилизатора впервые осуществлено внедрение в медицинскую практику микробонепроницаемых контейнеров многоразового использования (рис. 3, 4), соответствующих ГОСТ Р ИСО 11607-2003 «Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации. Общие требования».

Многоразовые микробонепроницаемые контейнеры сочетают в себе функции:

• кассет для стерилизуемых инструментов;
• упаковки, сохраняющей стерильность инструментов при их хранении;
• лотка (одновременно стерилизуемого с инструментами), подаваемого на рабочее место врача.

В зависимости от типа стерилизуемых инструментов и используемых кассет-контейнеров пользователю предлагается четыре регламентированные программы стерилизации. Специально для модификации СТ-ИК «РЭЛМА-3С» разработаны химические индикаторы «Винар-ИК» (5-й класс), а также самоклеящиеся индикаторы-пломбы для опломбирования контейнеров-упаковок.

Научно-технический уровень, которого удалось достичь при создании стерилизатора СТ-ИК «РЭЛМА-3С», позволил устранить все недостатки разработанных ранее ИК-стерилизаторов и причислить изделие к оборудованию, отвечающему современным требованиям. То есть новый стерилизатор:

• обеспечивает эффективный режим работы благодаря наличию функциональных систем, способных создавать условия для достижения и поддержания заданных значений параметров режима в загруженной изделиями рабочей камере;
• является автоматизированным;
• имеет световую и цифровую индикацию процесса и звуковую сигнализацию для оповещения персонала о выполнении/завершении определенных этапов или всего цикла обработки, а также при аварийных ситуациях;
• имеет систему блокировки процесса на случаи несоответствия достигнутых значений параметров регламентированным значениям параметров режима, а также при вмешательстве персонала в ход цикла;
• позволяет стерилизовать инструменты в упаковке (контейнере).

Представленные характеристики подтверждены официальными техническими, медико-биологическими и клиническими испытаниями. Технические решения, полученные в процессе разработки, запатентованы. Изделие зарегистрировано, сертифицировано, осуществляется серийный выпуск.

Предлагаемая сегодня в России программа противодействия ВБИ предусматривает совершенствование системы централизованных стерилизационных отделений (ЦСО), подготовку квалифицированного персонала, создание и внедрение в эксплуатацию современной аппаратуры с использованием передовых технологий стерилизации, совершенствование системы мониторинга качества обеззараживания инструментов и материалов [5].

Стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА-3С» благодаря использованию современного стерилизующего агента и ряда конструктивных решений не только как техническое средство обеспечивает высокоэффективную стерилизацию медицинских инструментов, но и способен оказывать положительное влияние на организационную составляющую инфекционной безопасности. Другими словами, простое и удобное в эксплуатации устройство должно заставить медработника задуматься, а стоит ли ему идти на нарушение установленных правил, если с высокой быстротой и безопасностью для себя и пациента легко получить результат, исключающий негативные последствия.

Литература

1. Ничипуренко К. Жизнь — без гепатитов! // Наука и жизнь, 10.08.2011, эл. версия: http://www.nkj.ru/news/19851/.
2. Бабичева Е. Ежегодно в России внутрибольничными инфекциями заражается 2,5 млн человек // Российское агентство медико-социальной информации, 24.04.2013.
3. Белостоцкая С. Внутрибольничные инфекции: нежданная угроза // Российское агентство медико-социальной информации, 26.11.2012, С.М. Савенко, академик РАМТН, член комитета № 383.
4. Ковалева Е. П., д. м. н., профессор, Семина Н. А., д. м. н., профессор ЦНИИЭ МЗ РФ, Храпунова И. А., Матвеев С. И., ЦГ СЭН г. Москвы. Артифициальный механизм передачи при вирусных гепатитах // Эпидемиолог.ру, 03.09.2009.
5. Савенко С. М., академик РАМТН, член комитета № 383. Обеспечение выполнения Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части требований инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала в ЛПУ // Журнал «Главврач», 2012, ИД «Панорама».
6. Герасимов В. Ф., Куликов Н. И., Савенко С. М., Сухов Д. В., Шишкин Г. Г. Современные средства дезинфекции и стерилизации для стоматологии. Новое стерилизационное оборудование. // Медицинский алфавит. Стоматология № II (43), 2005, ООО «Альфмед».