Юридические аспекты оказания стоматологической помощи

 

Г. М. Флейшер

врач стоматолог-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго. В то же время данные социальной и медицинской статистики, результаты эпидемиологических научных исследований свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья человека, в том числе и стоматологического.

Активизация процессов рыночного реформирования отечественного здравоохранения обусловливает необходимость широкого обсуждения проблемы развития социальной стоматологии в новых экономических условиях на основе грамотного использования в этой сфере широкого спектра административных и экономических механизмов управления и регулирования [1].

Медицинская деятельность в настоящее время все чаще подвергается контролю и экспертным оценкам. Это, прежде всего, обусловлено изменениями в законодательстве РФ в сторону приоритета прав человека в области охраны здоровья. Отнесение новым Гражданским кодексом (ГК) РФ медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако практически не было создано механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [12, 16]. Обеспечение прав граждан РФ на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов [8, 11].

С качеством медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, указанная проблема в медицинской и юридической литературе остается до сих пор недостаточно изученной.

Исследования, в которых освещаются вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников при оказании некачественной медицинской помощи и при наступлении неблагоприятных исходов, в основном рассматривают возможность использования заключений судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе. Во многих регионах РФ в последнее время отмечается значительное увеличение случаев обращений пациентов, которым была оказана ненадлежащая медицинская помощь, в судебные инстанции [13].

В условиях современной демографической ситуации состояния здоровья населения все в большей степени становится зависимым от качества и доступности медицинской помощи. При этом одним из аспектов понятия «качество медицинских услуг» является удовлетворенность пациента от контакта с персоналом медицинского учреждения, от того, в какой степени в этом учреждении были соблюдены его права [17].

Социальный аспект отношений между врачом-стоматологом и пациентом в современной стоматологии приобретает особую значимость в условиях острой борьбы за пациента между стоматологическими организациями различных форм собственности [2].

У пациента возникла мотивация и право на получение высокого уровня обслуживания и современного стоматологического сервиса, качественной стоматологической услуги [14]. Очевидно, что роль врача-стоматолога перестает быть узкопрофессиональной, а перерождается в социальную роль.

Децентрализация управления, проявляющаяся в смещении акцентов на региональный и местный уровни, создала значительные возможности для проявления большей самостоятельности руководителей органов управления здравоохранением стоматологических организаций в решении ряда вопросов. При этом мы понимаем, что необходимо проявление соответствующей инициативы на местном и региональном уровнях, комплексное использование действующей нормативно-правовой базы, разработка единой стратегии реформирования стоматологической службы с сохранением ее социальной направленности [9].

Стоматологическая деятельность является одной из самых коммерциализированных, профессиональная защита в рыночных условиях — это право врача-стоматолога на страхование профессиональных рисков, поскольку такое страхование защищает его от непредвиденных обстоятельств профессиональной деятельности, форс-мажорной по своей сути, таящей всегда реальную опасность и угрозу [10].

Анализ социологического исследования мнения пациентов о некачественном оказании стоматологической помощи позволил выявить ряд причин, которые чаще всего указывали респонденты. К ним относятся:

  • неуважительное и негуманное отношение со стороны стоматологов к пациентам;

  • неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекший позднее лечение;

  • неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение и развитие осложнений;

  • ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений, удлинение сроков лечения;

  • ошибки при выполнении конкретных медицинских вмешательств (анестезия, эндодонтические манипуляции, хирургические операции и т. п.) с негативными последствиями;

  • необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций;

  • изготовление встречных несъемных мостовидных протезов при отсутствии показаний;

  • нарушение преемственности в лечебном процессе, выражающееся в неполучении информации о медицинских мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента, вследствие чего ухудшилось его здоровье;

  • преждевременное прекращение лечения.

В последние годы на страницах отечественной литературы изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов уделяется большое внимание [6, 7]. Понятие «права пациента» обычно ассоциируется с пациентом и медицинским учреждением, в котором он лечился. Раздел шестой «Основ законодательства РФ об охране здоровья» определяет права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении. Права пациентов также предусмотрены в ГК РФ и Законе РФ «О защите прав потребителей».

Объединяя права пациентов в указанных законах, следует подчеркнуть, что пациент имеет право на:

  • уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;

  • надлежащее качество и безопасность услуги;

  • полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе;

  • выбор врача и лечебного учреждения;

  • оказание медицинской услуги в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

  • проведение консультации с другими специалистами;

  • отказ от медицинского вмешательства;

  • уменьшение цены при невыполнении сроков;

  • врачебную тайну;

  • информационное согласие на медицинское вмешательство;

  • облегчение боли, связанной с заболеванием;

  • возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

  • получение информации о своих правах и обязанностях;

  • полное возмещение убытков, в том числе компенсации за моральный ущерб, к которому можно отнести физические и нравственные страдания;

  • безвозмездное устранение недостатков в случае плохого качества услуги.
Рис. 1. Классификация морального и материального ущерба.

Рис. 1. Классификация морального и материального ущерба.

 

Проводимая в России реформа стоматологической службы, внедрение рыночных отношений и переход к медицинскому страхованию требуют решения одной из наиболее важных задач — обеспечения гарантий качества стоматологической помощи. Опыт мировой и отечественной практики повышения качества стоматологической помощи показывает, что для выработки и реализации такой задачи необходимо создание адекватной клинико-организационной и методической базы, обеспечивающей успешное функционирование системы экспертизы качества стоматологической помощи. Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества и контроля качества медицинской помощи свидетельствует о сложности и многогранности данной проблемы [18].

В условиях функционирования медицинских учреждений с различными формами собственности приоритетное значение приобретает управление системой качества стоматологической помощи как одного из самых распространенных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Требуется решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы их развития с этическими принципами доступности и качества стоматологической помощи. При этом совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности является в настоящее время одной из первостепенных задач [4].

В качестве основы реформирования здравоохранения была принята система медицинского страхования — обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС). Внедрение ОМС исходило из главной цели — получение дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам Российской Федерации [5].

При этом страхование с точки зрения экономики и менеджмента повышает стабильность на финансовом рынке, защищает от финансового кризиса, обеспечивает преемственность управления, стимулирует предпринимательскую инициативу, повышает кредитоспособность, а также снижает нагрузку государства по выплате пособий и социальному обеспечению, гарантирует ассигнование инвестиционных средств из постоянно накапливающихся капиталов, поддерживает стабильность деятельности предприятий и, следовательно, предотвращает перебои в их функционировании.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение. Однако до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения качества медицинской помощи. Ясно лишь одно — что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения. Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, также до настоящего времени являются недостаточно изученными. Систематическое исследование причин и частоты различных осложнений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений [16].

Нередко на практике медицинским учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования, страховые компании отказывают в оплате оказанных услуг. Причинами этого могут быть дефекты оформления первичной медицинской документации. Вступивший в юридическую силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) содержит приложение 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Наиболее часто выявлены следующие недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных: представлены на рис. 2.

Недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных.

• небрежное или неполное заполнение паспортной части
• полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентам
• отсутствие или неполное оформление диагноза
• краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений
• полное и частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания к поставленному диагнозу
• отсутствие описания выполненных медицинских процедур
• отсутствие плана лечения
• отсутствие данных рентгенологического исследования
• отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения
• полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения

Рис. 2. Недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных.

Для объективной оценки качества оформления медицинской документации необходимо применять разработанную систему балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты амбулаторного больного. Особое внимание следует уделять обоснованности клинического диагноза, рациональности примененных методов диагностики и лечения, наличию или отсутствию сведений о сопутствующих и перенесенных заболеваниях. Для предотвращения возникновения конфликтов между стоматологами и пациентами необходимо подробно и в доступной форме информировать пациентов о наличии степени риска, о планах лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях и получить их письменное согласие с предложенным планом лечебно-диагностического процесса.

Для уменьшения количества профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания эндодонтической помощи необходимо тщательно анализировать выявленные ошибки, особенно при лечении многокорневых зубов, улучшить процесс диагностики (с обязательным применением рентгенологических методов исследования на разных этапах лечения).

В 2015 г. для улучшения оказания стоматологического лечения были приняты новые законы в здравоохранении:

  • Приказ Минздрава России от 16.11.2015 № 806н;

  • Постановление Правительства РФ от 17.11.2015 № 1246;

  • Постановление Правительства РФ от 31.10.2015 № 1173;

  • Приказ ФФОМС РФ от 19.10.2015 № 196;

  • Приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н.

Также были разработаны основные положения стандартизации в здравоохранении на основе следующих федеральных законов:

  • Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (от 22.07.1993 № 5487-1);

  • О медицинском страховании граждан в РФ (от 28.06.1991 № 1499-1);

  • О защите прав потребителей (от 07.02.1992 № 2300-1);

  • О техническом регулировании (от 27.12.2002 № 184-ФЗ);

  • Об обеспечении единства измерений (от 26.06.2006 № 102-ФЗ).

В соответствии с содержащимися в данной нормативной базе положениями под стандартом понимается документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов проектирования, производства, выполнения работ или оказания услуг.

Основные задачи стандартизации в здравоохранении представлены на рис. 3.

 Основные задачи стандартизации в здравоохранении.
• нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья гражданам
• создание единой оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг
• обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующих в оказании медицинских услуг
• установление требований к условиям оказания медицинской помощи (в т. ч. по безопасности, метрологическому контролю)
• обеспечение единых требований к лицензированию, аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации, сертификации специалистов

Рис. 3. Основные задачи стандартизации в здравоохранении.

На сайте СтАР опубликованы протоколы лечения различных стоматологических заболеваний, и мы рекомендуем использовать последние для заполнения форм в электронной карте стоматологического пациента. В ближайшее время данные рекомендации будут приняты в стоматологических поликлиниках на территории Липецкой области.

Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи населению должны быть определены как приоритетные направления здравоохранения. Актуальность решения данных проблем обусловлена сформировавшейся в последнее десятилетие негативной динамикой показателей общественного здоровья населения России и ухудшением ресурсного обеспечения здравоохранения страны. На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохранения в стране являются самыми острыми в системе финансового обеспечения социальной защиты. Основа модернизации системы ОМС — это укрепление финансовой базы. Доминирующим принципом модернизации должна стать сбалансированность ресурсов и обязательств системы ОМС. В основу всех нормативных правовых актов, регулирующих сферу здравоохранения, должны быть положены два главных принципа: удовлетворение потребностям пациента, обладающего конституционным правом на охрану здоровья и получение гарантированной государством медицинской помощи надлежащего качества, и обеспечение деятельности врача, являющегося основной фигурой отрасли, всем необходимым для оказания качественной медицинской помощи населению [5].

Таким образом, современные тенденции развития рынка в стоматологической сфере наглядно свидетельствуют, что конкуренция и выбор являются все в большей степени значимыми элементами в организации оказания стоматологической помощи. Они усиливают независимость потребителя, что наиболее важно для эффективности рыночной экономики и для обеспечения прав потребителя этих услуг. Вместе с тем они могут явиться предметом выбора для осуществления инноваций в модели организации стоматологической помощи.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Ликбез для начинающих
08 августа 2010
3152
Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация...
Ликбез для начинающих
09 сентября 2010
974
Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация...
СОСТОЯНИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ПО ОКАЗАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ...
01 января 2011
2291
В. Д. Вагнер Президент СтАР, профессор МОНИКИ, д.м.н. Д. А. Умарова Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва) Анализ законодательной и...