Гарантии — норма в стоматологии. Часть 2-я

В. В. Бойко

д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии

Маркетинговый аспект гарантий

Нужно исходить из того, что клиент готов доплачивать за услуги, оказываемые с гарантией.

Маркетинговый (коммерческий) аспект предоставления гарантий связан с продвижением и рекламированием ответственного, объективного и доступного пониманию пациентов подхода исполнителя к услугам, что вносит свой вклад в оценку оправданности стоимости услуг.

Подчеркнем: маркетинговый аспект имеет дело с продвижением правильного подхода к гарантиям и привлечением пациентов объективностью и ответственностью в этом вопросе. Клиники, однако, чаще всего выстраивают маркетинговую стратегию гарантий, связанную с ограничением их сроков. Общение с владельцами стоматологического бизнеса и докторами позволило выделить несколько моделей воздействия на пациентов посредством гарантий.

Модель «гарантий не даем». Когда пациенты слышат подобные заявления администратора или врача, естественно, недоумевают: пломбы, поставленные 8–10 лет назад в госбюджетной клинике, держатся до сих пор; а нынче врачи берут за лечение немалые деньги, но ничего не гарантируют; при этом заверяют, что используют новейшие технологии и материалы, обучаются за рубежом и постоянно повышают свой профессиональный уровень.

Непонятна потребителям услуг сия витиеватая логика.

Если быть честными, надо признать, что иные стоматологи принимают пациентов за простачков — несмышленых, наивных и доверчивых.

Неужели ничего не значат опыт и профессионализм врача, отраслевые стандарты, положения об оценке качества лечения, предписывающие достижение определенных положительных результатов в той или иной стоматологической специализации? С сожалением приходится констатировать, что стоматологи, которые во всех ситуациях отказываются что-либо гарантировать пациенту, проигрывают в конкуренции и роняют свой авторитет.

Модель «гарантируем минимум». Обычно для тех или иных видов лечения называются сроки гарантий — год или полтора. Вряд ли владелец бизнеса и врачи, придерживающиеся такого подхода, принимают во внимание интересы и стоматологический опыт пациента: желают они явно большего и знают, что результаты лечения бывают надежнее. Следовательно, в коммерческом плане модель «гарантируем минимум» особых дивидендов дать не может. Тогда почему она столь распространена? В разговоре на эту тему врачи обычно приводят такой довод: «Владелец клиник установил такие гарантии». Дескать, они тут ни при чем.

Приверженцы низких показателей гарантий — очень «при чем» и откровенно заботятся о себе: как можно меньше отвечать за свою работу и как можно реже переделывать ее бесплатно. Мотивация нам известна: «это медицина», «все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента» и т. п.

Модель «кто больше». В стремлении усилить коммерческую составляющую своей деятельности и обойти конкурентов рекламными изысканиями некоторые клиники привлекают пациентов сравнительно большими сроками гарантий. Впечатление, будто идет состязание, кто кого перегонит. Одни заявляют, что дают два года гарантий на все виды услуг, другие — три, а некая московская сеть клиник «обошла» всех, развесив по городу огромные плакаты: «Пять лет гарантий на все виды стоматологических услуг». Потом реклама исчезла, но, как говорится, осадок остался: то ли клиника «окучила» доверчивых пациентов и растворилась, то ли замысел ограничивался рекламным трюком, а врачи, общаясь с пациентами, выкручивались по формуле: «В рекламе было сказано «в среднем», а в вашем конкретном случае гарантий быть не может».

Состязательность клиник в назначении сроков гарантий — патовая ситуация, в ней не может быть ни победителей, ни проигравших. Дело в том, что называние для всех пациентов одного срока, каким бы значительным он ни был, противоречит смыслу индивидуального подхода, который более уместен в рассматриваемой проблеме, потому что объективен с точки зрения медицины и понятен обычному пациенту.

Модель «гарантии даем, но не те, которых вы, пациенты, ожидаете». Потребители услуг думают о сроках службы изготовленных ортопедических конструкций, о периоде, в течение которого пломбы будут держаться, о надежности лечения зубных каналов и т. д. А стоматолог пытается подменить тему и пускается в рассуждения о том, что клиника гарантирует безопасность и безболезненность лечения, применяются новейшие технологии и материалы и т. п.

Пациенты про Фому, а стоматологи — про Ерему.

Пациенты хотят слышать о прогнозируемых гарантиях, а врачи озвучивают обязательные. Как мы знаем, на обязательные гарантии нужно обращать внимание потребителя услуг, но ими нельзя ограничиваться, делая вид, что мы не разделяем умонастроения пациентов. Ведь не нужно быть очень сообразительным человеком, чтобы распознать уловку стоматолога, заявляющего: «Мы даем гарантии только на технологии и материалы». В переводе на язык пациента это означает следующее: материалы — прочные, технологии — проверенные, но за качество работы, то есть ее долговременность, надежность, удобство в эксплуатации, врач ручаться не в состоянии и просит понять его.

Модель «будем устранять недостатки до тех пор, пока будете соблюдать рекомендации врача». Такой подход к гарантиям встречается в единичных случаях, очевидно, по причине явной недодуманности: только ли от соблюдения рекомендаций зависят гарантии? Как быть, если рекомендации соблюдаются, но пломба выпала из-за нарушения прикуса или в результате соматических заболеваний? Доктор рискует превратиться в вечный бесплатный сервомеханизм при пациенте, который тщательно следует его советам. Кроме того, такой подход не отвечает правам потребителей услуг, поскольку какие-либо сроки не обозначены (об этом ниже).

Все приведенные модели гарантий, эксплуатирующие идею сроков, — мифологемы, не способные создать конкурентное преимущество вашей клинике.

Выигрывает не тот врач, который назовет более высокие сроки, а тот, кто сумеет убедительно обосновать пациенту называемые показатели гарантий (в том числе нулевые), реальные в данной клинической ситуации.

В реальности, как известно, бывают случаи, когда лечение осуществляется без гарантий, и это обусловлено конкретными объективными обстоятельствами, а не мифологией, принятой на вооружение докторами клиники. Когда предстоит лечение без гарантий по объективным причинам, большинство стоматологов действует правильно: пациенту приводятся соответствующие аргументы. Точно так же нужно поступать во всех ситуациях, то есть показывать пациенту, что, почему и сколь уверенно можно гарантировать в зависимости от наличествующих обстоятельств. Такова суть правильного подхода к гарантиям, его и нужно пропагандировать касательно как обязательных, так и прогнозируемых гарантий.

Казалось бы, коммерческий ресурс обязательных гарантий исчерпан и неперспективно продолжать талдычить пациентам о «заезженных» ручательствах — о безопасности лечения, тщательной диагностике, высококвалифицированных специалистах. Это далеко не так, потенциал обязательных гарантий не освоен, они способны привлекать пациентов в клинику при одновременном соблюдении нескольких условий:

• если исполнитель проявит инициативу в освещении обязательных гарантий, то есть даст упреждающую информацию о них, не дожидаясь вопросов пациентов на эту тему и не полагая, что подобные сведения их не интересуют;

• если пациенты получат возможность ознакомиться с полным перечнем безусловных ручательств, например прочтут о них в специальном буклете;

• если информация о них будет даваться прежде всего в письменной и доступной для понимания форме;

• если некоторые из таких гарантий будут обозначены в непосредственном общении врача, администратора, ассистента с пациентом и будет это сделано к месту, в нужном объеме и с учетом его заинтересованности;

• если — и это главное — обязательные гарантии будут сочетаться с прогнозируемыми.

Когда действуют все «если», вы получаете конкурентное преимущество за счет того, что в других клиниках не догадались или не сумели представить обязательные гарантии также стройно, ответственно, доходчиво и к месту, как это сделали вы.

Коммерческий эффект при освещении обязательных гарантий можно усилить за счет аргументированного их освещения. В этом случае каждое обязательное ручательство клиники и врача должно подтверждаться фактами или средствами его обеспечения, то есть доказательствами того, что гарантии действительно могут выполняться и строго выдерживаются, что клиника обладает соответствующими ресурсами. Здесь вы опять имеете возможность показать свое преимущество перед конкурентами, которые, быть может, располагают такими же ресурсами, но не догадались или не сумели донести их до сознания своих пациентов либо заявляют об обязательных гарантиях в целях рекламы, но не в состоянии их выполнить.

Рассмотрим пример с точной диагностикой. Как из этой обязательной гарантии извлечь максимум маркетинговой пользы? Как точная диагностика обеспечивается в клинике высокого класса? Что и в каком виде следует донести до сознания пациента?

Точная диагностика в современной стоматологической клинике обеспечивается комплексом мероприятий:

• в обязательном порядке проводится предварительная консультация, позволяющая врачу сосредоточиться на жалобах пациента, данных осмотра полости рта и снимков, принять решение о дополнительных обследованиях;

• в случае необходимости пациента приглашают на повторную консультацию или консилиум, в котором, в зависимости от сложности проблемы, могут участвовать хирург, ортопед, пародонтолог, ортодонт, терапевт, главный врач клиники, главные специалисты клиники (фирмы), специалисты из высших учебных заведений, из-за рубежа (очно или по Интернету);

• врач проводит стоматологическое обследование в полном объеме, фиксируя все объективные данные, которые следует учитывать при постановке диагноза: делает осмотр полости рта, головы, мышц шеи, видимого кожного покрова, лимфатических узлов, выявляет особенности окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава;

• врач любой специализации проводит консультацию только при наличии ортопантомограммы, а в нужных случаях делает прицельные снимки, использует внутриротовую камеру, электронный микроскоп, что позволяет отобразить данные на экране монитора и обсудить их с пациентом;

• при необходимости доктор имеет возможность извлечь из памяти компьютера аналогичные случаи заболеваний и с их помощью уточнить для себя и разъяснить пациенту диагноз, специфику данного случая;

• врач изучает данные о состоянии общего здоровья пациента, чтобы выявить его влияние на состояние зубов и десен и обратные связи;

• врач учитывает не только жалобы пациента, побудившие его обратиться в клинику, но выявляет также общий стоматологический статус, то есть все нарушения в полости рта, которые, возможно, беспокоили пациента в прошлом, на которые он пока не обращает внимание или которые не может выявить самостоятельно.

На тему «точная диагностика» должны свободно разговаривать с пациентами администратор, врач и ассистент, указывая конкретные пункты ее содержания. (С этой целью для них нужно разработать инструкцию.) Уместно изложить информацию в письменной форме — в проспекте о клинике, в буклетах по проблемам пациентов, чтобы ее можно было спокойно и внимательно изучить. Здесь важно учесть организующий эффект такой информации: она заставляет персонал действовать в соответствии с тем, что обещано пациенту. Так возникает ценнейший результат применения персонал-технологии — достижение синергического эффекта: замысел печатной информации для пациентов слагается с очевидными усилиями персонала.

Стоматолог на консультации своими действиями и комментариями должен материализовать тщательную, ответственную и современную диагностику, то есть сделать ее наглядной, впечатляющей, осязаемой при помощи вербальных и невербальных маркеров. Во всем этом помогает ему ассистент. Без этого важнейшего условия гарантия на тщательную диагностику останется пустым звуком, что, к сожалению, нередко получается в действительности.

Судите сами: предварительная консультация в среднем проводится за 10–15 минут, а за это время невозможно материализовать необходимые и достаточные пункты ее содержания; консилиумы подменяются направлениями пациента от одного специалиста к другому, а если и проводятся, то скомканно, при отсутствии явного лидера, без должного психологического эффекта; ортопантомограмма либо не запрашивается, либо не «обыгрывается» в расчете на пациента; микроскоп и внутриротовая камера в клинике есть, но не используются в большинстве случаев; анкета о здоровье — малосодержательная или не комментируется с точки зрения связи соматики и состояния полости рта; стоматологический статус, как его оценивает пациент, не фиксируется; обследование головы, шеи, кожного покрова не проводится; имеющиеся в клинике диагностические технологии используются не во всех необходимых случаях. Врач на всем экономит время, спешит приступить к лечению, хочет побольше заработать. Добавим, что многие клиники не имеют проспектов и буклетов, где приводились бы аргументы в пользу обязательных гарантий, отсюда результат — информационная презентация стоматологических услуг сокращается до минимума.

По предложенной нами схеме могут быть усилены маркетинговые эффекты прочих обязательных гарантий: предоставление полной и достоверной информации об услугах, индивидуальный подбор анестезии, профессионализм врачей, безопасность лечения и т. д.

Еще больше шансов на коммерческий успех от продвижения правильного подхода к прогнозируемым гарантиям. Ваша клиника получит конкурентное преимущество, если врачи будут устанавливать гарантии каждому пациенту, на каждую выполненную работу с учетом конкретных выявленных и разъясненных пациенту обстоятельств.

Психологический аспект гарантий

Секрет успеха в обществе прост: нужна известная сердечность, нужно расположение к другим.

Р. Эмерсон (1803–1882), американский писатель и философ

Психологический аспект гарантий предполагает уважительное отношение стоматолога к ожиданиям и интересам пациента, а также достижение согласия сторон — исполнителя и заказчика — относительно показателей и обстоятельств установления гарантий и условий их соблюдения.

Краткая формула психологии гарантий, рассчитанная на пациента, выглядит так:

желания + интересы + согласие.

Взаимодействуя с пациентом, врач старается соответствовать каждому элементу этой формулы, упреждая известные умонастроения пациента и поддерживая с ним обратную связь в режиме «здесь и сейчас», то есть проверяя, правильно ли он понимает доводы, хочет ли что-то дополнительно выяснить, принимает ли озвученные показатели, обстоятельства и условия гарантий.

Чего ожидает пациент в связи с гарантиями? Гадать на эту тему не приходится: он хочет услышать о том, что в случае некачественного лечения, выявления недоделок или дефектов, обнаруженных после лечения и возникших не по его (заказчика) вине, ему бесплатно устранят недостатки, например перелечат каналы, или переделают работу — заменят пломбу, винир, ортопедическую конструкцию. Подобные ожидания многим стоматологам кажутся проявлением медицинской безграмотности пациентов и вызывают протест. Однако подойдем к проблеме разумно, памятуя об уважительном отношении к мнениям получателей платных стоматологических услуг, даже если они не совсем корректно выражены. Поставим себя на место человека, заплатившего немалые деньги стоматологу.

Пациент, нравится нам это или нет, руководствуется привычными установками потребителя: если за товар, работу, услугу заплачены деньги, то ему должны установить сроки выявления недостатков и устранить их за счет производителя. Игнорировать подобные умонастроения пациента — значит не уважать его. Нужно найти разумный выход из ситуации и выработать корректный алгоритм разъяснения гарантий. Неправильно поступают те стоматологи, которые противопоставляют ожиданиям пациента свою логику и руководствуются, например, такими доводами: медицина не сфера торговли, результаты лечения не будильник, не ботинки, купленные в магазине, чтобы гарантировать бесплатное устранение вскрывшегося брака. В ответ пациенты готовы парировать в таком духе: хорошие пломбы и зубные протезы, поставленные в бюджетной поликлинике, держатся много лет, а когда появилась частная стоматология, приходится слышать: «Гарантий нет и не будет».

Кроме того, пациентам известно, что в общей медицине доктора обычно определяют вероятность риска в ситуациях более сложных, чем в стоматологии, например при сердечно-сосудистых заболеваниях, перед выполнением нейрохирургических операций. «Неужели подобные случаи в медицине проще, чем стоматологическое лечение? Что-то здесь не так!» — рассуждает рядовой стоматологический больной, он же пациент, он же клиент. Не всегда пациенты озвучивают свои недовольства гарантиями в общении с врачом tete—a—tete, чаще обмениваются мнениями в кругу знакомых и близких или носят обиды в себе, накапливая негативный стоматологический опыт.

Вывод: ожидания пациентов относительно гарантий обусловлены опытом потребителя платных услуг и знаниями о том, как прогнозируются результаты лечения в общей медицине, следовательно, стоматологи в своей практике должны исходить из этих факторов. Тактика игнорирования ожиданий пациентов или сопротивления им не имеет перспектив.

В чем заинтересован пациент, когда размышляет о гарантиях? Он принимает в расчет, одновременно сопоставляет и взвешивает такие показатели:

срок службы + надежность + удобства + стоимость.

«Формула интересов» пациентов не простая, но прозрачная, и нужно неотступно следовать ей, чтобы проявить уважение к получателю платной медицинской услуги. Рассмотрим ее с позиций заказчика:

• Срок службы — сколько времени не будет проблем с тем, что пролечено, сделано доктором и при этом будет использоваться в заданных обстоятельствах.

• Надежность — насколько достигнутый результат будет устойчив в пределах обозначенного срока службы: отклонения от результата могут появиться в любой непредсказуемый момент либо под влиянием только некоторых определенных обстоятельств либо отклонения практически не возникнут (за исключением форс-мажорных причин). Например, сама по себе ортопедическая конструкция может служить относительно долго, однако сопутствующие обстоятельства ее эксплуатации (состояние полости рта, профессиональная деятельность, возраст пациента и др.) потребуют периодической ее коррекции.

• Удобства — как достигнутый результат будет влиять на повседневную жизнедеятельность, будет ли доставлять дискомфорт, ограничивать коммуникацию, эстетический эффект.

• Стоимость — она будет оправдана полностью, частично или окажется совсем неадекватной установленному сроку службы, показателям надежности и представлениям об удобствах.

Мышление клиента устанавливает между желаниями и интересами стройную причинно-следственную зависимость: он ожидает гарантии и заинтересован в том, чтобы результаты лечения служили ему как можно дольше, при этом они должны быть максимально надежными, удобными и адекватными затратам. Особое внимание следует обратить на то, что ожидания и интересы пациентов относительно гарантий существуют в модальности позитивной вероятности: он настроен на приемлемые для себя результаты и качество лечения.

Стремление к позитивной перспективе — важнейшая особенность целеполагания человека, поэтому когнитивный настрой пациента относительно гарантий также проявляется в позитивных мыслеформах.

А что происходит при обсуждении гарантий в клинике? Администратор, а затем врач нередко используют или разумеют негативные мыслеформы: гарантии не обещаются либо называются весьма скромные и неаргументированные сроки службы, надежность работ и удобства не обсуждаются.

Таким образом, в несколько идиллический настрой пациента «врывается» неприятная и порой жестко выраженная эгоцентрическая стратегия персонала клиники. Как быть?

Разумеется, не может быть речи о том, чтобы без достаточных на то оснований обещать пациенту радужные результаты, «подыгрывая» его ожиданиям и интересам.

Один владелец небольшой клиники в Самаре установил три года гарантий на все виды услуг (без учета каких-либо обстоятельств их определения и условий выполнения). Прямо скажем, стоматолог обрек себя и коллектив врачей на малоприятную перспективу — доделывать и переделывать все работы, в том числе не подлежащие гарантиям в виде сроков.

Иное дело, определяя те или иные сроки или проценты вероятной успешности лечения, смягчать или преодолевать конфликт, возникающий в сознании пациента, между желаемым и возможным. Такой разлад в сознании человека психологи называют когнитивным диссонансом.

Какую роль выполняет согласие в формуле психологии гарантий?

Достижение согласия и есть тот самый механизм, с помощью которого преодолевается когнитивный диссонанс, то есть устраняются противоречия между установками пациента (его ожиданиями и интересами), с одной стороны, и объективными возможностями доктора (клиники) в данной стоматологической ситуации — с другой.

Для достижения согласия стоматологу нужно научиться двум психологическим технологиям:

• присоединяться к пациенту, то есть показывать, что вы его понимаете и разделяете ожидания и интересы, касающиеся гарантий;

• аргументировать прогнозируемые гарантии, используя выявленные обстоятельства их установления в конкретной ситуации пациента. (В помощь врачу должна быть составлена «Инструкция о предоставлении гарантий на стоматологические услуги».) (См. том II.)

Правовой аспект гарантий

The low hath not been dead,

though it hath slept.

Закон не умерял, он только спал.

В. Шекспир. Мера за меру

Правовой аспект гарантий заключается в соблюдении клиникой (стоматологом) законов, регулирующих отношения между заказчиком и исполнителем возмездных услуг, предмет которых обозначен в договоре сторон.

Следует откровенно признать коллизионный характер данного аспекта гарантий, поскольку в нем сталкиваются противоречивые тенденции: жесткая определенность статей закона РФ «О защите прав потребителей», не ориентированного на медицинские услуги, и гибкая логика клинициста, принимающего в расчет многие упомянутые выше объективные и субъективные факторы, от которых зависит эффективность лечения. У стоматологов и владельцев бизнеса появляется соблазн привести доводы, чтобы в части предоставления прогнозируемых гарантий обойти закон «О защите прав потребителей» (далее — Закон). Но есть ли основания для этого? Дают ли коммерческие и психологические преимущества клинике или врачу — право отступления от статей и пунктов Закона? Нельзя ли извлечь выгоду из их корректной интерпретации и умелого использования в коммерческой стоматологии?

Практика показывает, что стоматологи пытаются найти выходы из возникшей коллизионной ситуации, подбирая разные аргументы. Одни рассуждают так: медицина не производство товаров, медицинская услуга не сводится к достижению показателей качества, заведомо обозначенных соглашением сторон — исполнителя и заказчика, значит, не может быть речи о гарантиях.

Посылка в таком суждении неправильная. Обязательные гарантии, как мы выяснили, должны безоговорочно соблюдаться. Что касается прогнозируемых гарантий, определяемых с учетом обстоятельств лечения, то их целесообразно называть пациентам, руководствуясь такими соображениями: во-первых, эти сроки озвучивают многие конкуренты, следовательно, они имеют преимущество перед вами, если вы придерживаетесь тактики «умолчания»; во-вторых, пациенты заинтересованы в прогнозируемых гарантиях; в-третьих, и это, пожалуй, решающее обстоятельство, стоматологи должны устанавливать гарантии, поскольку невольно оказались под юрисдикцией закона «О защите прав потребителей», как только заявили о предоставлении платных услуг.

До тех пор пока для них нет иной законодательной базы, любой прямолинейно мыслящий и желающий заработать адвокат будет оперировать статьями этого Закона. Вопросы, которые он задаст врачу, защищая истца, будут, например, такими: «Какой гарантийный срок и срок службы вы, ответчик, определили моему подзащитному? Где зафиксировано согласие пациента на гарантии, которые вы ему установили? Если вы не договорились об условиях гарантий, тогда извольте за свой счет устранить устранимые недостатки в течение двух лет и переделать работу, результатом которой пользоваться нельзя, в течение десяти лет». Вы обескуражены обилием и оттенками вопросов защиты, однако, как известно, незнание закона или несогласие с ним не освобождает от ответственности.

Кстати заметим, в отношении закона РФ «О защите прав потребителей» стоматологи проявляют двойной стандарт: когда находят допустимым, следуют ему (например, признают статьи о необходимости заключить договор, предоставить потребителю полную и достоверную информацию об услуге), а когда статьи Закона их «напрягают», говорят, что он «из другой оперы» и потому ссылаться на него неправомерно. Где же логика?

Приходилось слышать и такие суждения стоматологов о гарантиях: «За рубежом пациенты не требуют гарантий, и врачи их не дают»

Что можно сказать по поводу ссылок на чужой опыт? Во-первых, мы, увы, не за рубежом. В нашей вотчине люди имеют жесткие установки на бесплатные доделки и переделки, и в этом суть психологического аспекта гарантий, который мы обсудили выше.

Во-вторых, частный стоматолог за рубежом, имеющий клинику в квартале, где живет, практикующий не первый год и заработавший себе авторитет, наверное, может опустить рассуждения о гарантиях. Его имя, постоянные пациенты — залог того, что он сделает все от него зависящее, чтобы добиться максимального успеха. Если вам, доктор, удалось выйти на такой уровень отношений с конкретным пациентом, вы можете себе позволить не распространяться о гарантиях. Но не забудьте зафиксировать в медицинской документации все то, что защитит вас от пациента, который будет недоволен результатами лечения и обратится в суд (см. выше упоминание об адвокате и правах потребителей).

В-третьих, у нас несколько упрощенные и чем-то импонирующие представления о зарубежной стоматологической практике: дескать, там врачи — «в шоколаде», все отношения с пациентами безоблачны и построены на доверии. Почитайте по этому поводу «Зубоврачебные заметки» господина Е. Иоффе, которого, надеюсь, вы уважаете, как и я. Его личный опыт работы в США не оставляет сомнений: стоматологи здесь находятся под мощным прессингом защиты прав пациентов и экспертных комиссий, выплачивают по решению судов круглые суммы за допущенные ошибки, несоответствие результатов лечения ожиданиям пациентов, за нанесенный ущерб здоровью.

Привычное «хорошо там, где нас нет» не должно усыплять бдительность постсоветского дантиста.

Вывод: обходить закон «О защите прав потребителей» в части, касающейся предоставления гарантий, нецелесообразно ни с точки зрения юридической практики, ни с позиций коммерции, ни в расчете на ожидания и интересы пациентов. Надо извлечь максимум пользы в предложенных обстоятельствах применения этого основного документа, регулирующего отношения исполнителя и заказчика возмездных услуг.

Как же совместить требования Закона, ожидания, интересы пациентов и клиническую логику? Как оградить себя от исков пациентов и их адвокатов? Вчитаемся в статьи закона «О защите прав потребителей» (в редакции Федеральных законов от 09.01.1996 № 2-ФЗ, от 17.12.1999 № 212-ФЗ) и попытаемся интерпретировать их применительно к стоматологической практике.

Грамотно применять Закон при определении гарантий пациентам можно только в случае, если корректно пользоваться его основными понятиями. Цитируем:

• «недостаток товара (работы, услуги) — несоответствие товара (работы, услуги) или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или целям, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцу и (или) описанию при продаже товара по образцу и (или) по описанию;

• существенный недостаток товара (работы, услуги) — неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь, после его устранения, или другие подобные недостатки;

• стандарт — государственный стандарт, санитарные нормы и правила, строительные нормы и правила и другие документы, которые в соответствии с законом устанавливают обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг)».

Имеют ли приведенные определения отношение к медицинским услугам? Если да, то как понимать их применительно к стоматологии?

Прежде всего обратим внимание на то, что понятия «недостаток» и «существенный недостаток» используются в Законе как показатели отступления от качества товара (работы, услуг), то есть качество означает отсутствие как недостатков, так и существенных недостатков. Такое понимание качества в принципе приемлемо в медицине, в том числе в стоматологии.

Далее заметим, что недостаток товара (работы, услуги) определяется в Законе как несоответствие обязательным требованиям или условиям договора. В стоматологии, как мы знаем, есть обязательные требования, предъявляемые к лечению, мы их отнесли к разряду обязательных (безусловных) гарантий; а вот недостаток как несоответствие условиям договора — ключевая формулировка для практикующего врача, устанавливающего прогнозируемые гарантии.

Вывод: согласно Закону, гарантировать, пациенту можно то, о чем с ним договорились!

А договориться можно не только о тех или иных сроках (сроках службы и гарантийных сроках), но также о прочих показателях качества — вероятной успешности лечения, надежности, удобстве при использовании конструкций, эстетике.

Еще одна важная подробность: недостаток, согласно определению этого понятия в Законе, может интерпретироваться как несоответствие целям, которые поставил потребитель перед исполнителем. Получается следующее: если пациент обратился к врачу с просьбой или утверждает после лечения, будто просил сделать что-либо с заданными условиями качества (красиво, удобно, надежно, на длительный срок и т. д.), и если врач эти условия безоговорочно (молча) принял, то он несет за них ответственность.

Вывод: внимательно выслушивайте и выясняйте пожелания пациента, касающиеся качества работ; фиксируйте в медицинской документации и согласуйте с пациентом то, что вы обещаете, о чем договорились.

Несколько слов о понятии «стандарта», определенного в Законе. К стоматологии прямо относятся санитарные нормы и правила, а также обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг). Следовательно, статьи Закона, касающиеся стандартов, применимы к оказанию стоматологических услуг и результатам работы врачей различных специализаций.

Переходим к рассмотрению отдельных статей Закона, посвященных качеству услуг и гарантиям. Наша цель — помочь докторам и владельцам стоматологического бизнеса понять их, а затем легко оперировать ими в общении с пациентами и в случаях судебных разбирательств, если таковые возникнут.

Статья 4. Качество товара (работы, услуг). Цитируем интересующие нас пункты:

Пункт 1. Продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполненную работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

Пункт 2. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) обычно используется.

Какой вывод нужно сделать стоматологу из двух приведенных пунктов статьи о качестве? Вот какой: если вы, уважаемый доктор, согласно пункту 1, не договорились с пациентом о качестве, точнее, о его показателях, условиях, за которые ручаетесь, то вступает в силу пункт 2: при отсутствии в договоре условий вы обязаны передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для использования. Это означает, например, что пломба, поставленная вами, не должна выпасть, пролеченные зубные каналы не должны беспокоить пациента, опорный зуб под ортопедическую конструкцию непременно должен выполнять свою функцию и т. п. Но мы понимаем, что такие результаты более или менее вероятны, а иногда недостижимы. Чтобы не попасть в «ловушку», следуйте правилу, которое соответствует пункту 1: договоренности — вместо ухода от гарантий.

Научитесь договариваться с пациентами, согласовывать с ними и фиксировать в медицинской документации показатели реально достижимого качества в заданных обстоятельствах. Тогда вас не будет касаться жесткая формулировка о качестве товара (работы, услуги), «пригодном для обычного пользования», за которую может ухватиться защитник интересов пациента.

Пункт 3. Если законами или в установленном ими порядке, в частности стандартом, предусмотрены обязательные требования к качеству товара (работы, услуги), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

В отечественной стоматологии постепенно складываются стандарты (показатели) качества в конкретных сферах: лечение кариеса, эндодонтическое лечение, изготовление ортопедических конструкций и т. д. Следовательно, врач обязан руководствоваться стандартами (показателями качества), если они официально установлены. Адвокаты, разумеется, будут апеллировать к ним в конфликтных ситуациях, искать им подтверждение или отступление от них.

Возьмем пример из «Рекомендаций по эндодонтическому лечению», утвержденных Советом Стоматологической ассоциации России (14.09.2004). В документе приведены оценки качества данного медицинского вмешательства, в частности, отмечено, что эндодонтическое лечение считается эффективным при соблюдении следующих условий: отсутствие жалоб пациента, кроме случаев реакций на эндодонтическое лечение в течение 7 дней; отсутствие объективной клинической симптоматики; восстановлена функция зуба; по данным рентгенологического исследования имеется полное или частичное восстановление костной ткани очага деструкции в периодонте в течение 2 лет; результат эндодонтического лечении считается неэффективным в случае, если через 2 года имеются болевые ощущения, свищевой ход или очаг разряжения сохранился без изменений или незначительно уменьшился в размере.

Еще пример. Протокол ведения больных с частичным отсутствием зубов, предназначенный для применения в системе здравоохранения и социального развития Российской Федерации (утвержден заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.09.2004), определяет отраслевые стандарты. Для различных клинических ситуаций и соответствующих ортопедических конструкций указываются одинаковые исходы лечения: компенсация жевательной функции — достигается в 80 % случаев; стабилизация, то есть отсутствие отрицательной динамики в течение частичной вторичной адентии, — 10 %; развитие отсроченных осложнений (появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией) — 5 %; развитие нового заболевания, связанного с основным, — с частотой 5 %.

Вывод: определяя прогнозируемые гарантии в каждом клиническом случае, врач должен иметь в виду рекомендованные (утвержденные) показатели качества в своей специализации, получая при этом согласие пациента на проведение работы с учетом обстоятельств, ограничивающих соответствие стандарту(ам). При наличии такого согласия о возможном качестве лечения вы следуете букве закона — «качество соответствует договору».

Статья 5. Права и обязанности изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления срока службы, срока годности товара (работы), а также гарантийного срока на товар (работу).

При оказании ряда стоматологических услуг, как было отмечено выше, правомерно вести речь о сроках службы и гарантийных сроках (понятие «срок годности» товара (работы) здесь неприемлемо). Вот как интересующие нас понятия представлены в пунктах рассматриваемой статьи Закона:

Пункт 4. На товар (работу), предназначенный для длительного использования, изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать срок службы — период, в течение которого изготовитель (исполнитель) обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки, возникшие по его вине.

Пункт 5. Изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать на товар (работу) гарантийный срок — период, в течение которого в случае обнаружения в товаре (работе) недостатка изготовитель (исполнитель, продавец) обязан удовлетворить требования потребителя, установленные статьями 18 и 29 настоящего Закона. (В них говорится о безвозмездном устранении или замене товара или уменьшении его стоимости. — Прим. авт.)

Что означают понятия «гарантийный срок» и «срок службы» в стоматологии? Чем они различаются?

«Гарантийный срок» и «срок службы», если интерпретировать Закон, — это сроки, в течение которых клиника (врач) обязуется бесплатно исправить недостатки в своей работе, выявленные заказчиком после лечения, то есть в процессе использования изделия, и возникшие не по его (заказчика) вине.

Под сроком службы в стоматологии нужно разуметь длительность пользования результатами работы врача при наличии конкретных обстоятельств, например: сколько времени прослужит пломба или ортопедическая конструкция. В период установленного срока службы врач (клиника) обязуется бесплатно осуществлять переделку работы или замену изделия, поскольку пользоваться им нельзя, ибо выявлены существенные, то есть неустранимые недостатки, возникшие по вине исполнителя (если это будет доказано заказчиком).

Некоторые доктора, очевидно, памятуя о правах потребителя, используют формулировку «срок службы», но вкладывают в нее иной, выгодный для себя, смысл: гарантийный срок службы якобы устанавливается на материалы и изготовленные из них конструкции, при этом они исключают гарантии на свою работу и не принимают во внимание обстоятельства, в которых могут эксплуатироваться эти материалы и конструкции. Такая интерпретация Закона не может устроить пациентов, ибо они прекрасно понимают, что гарантии в этом случае даются не на работу врача, а на качество деятельности неизвестного ему производителя исходных материалов. Успешность лечения, конечно, зависит от этого фактора, как, впрочем, и от ряда других, однако заказчика больше интересуют сроки пользования изделием (и Закон настаивает на этом), а не промежуточные показатели «живучести» материалов, взятых изолированно от условий их эксплуатации.

Вывод: искажая в свою пользу смысл понятия «срок службы», стоматологи нарушают Закон и игнорируют истинные желания и интересы пациента, что принижает его достоинство и не способствует формированию доверительных отношений.

Под гарантийным сроком в стоматологии, очевидно, следует понимать период бесплатного устранения доктором (клиникой) устранимых недостатков, которые являются следствием мелких недоделок, неучтенных врачом обстоятельств или его ошибок. К устранимым недостаткам можно отнести подгонку пломбы по прикусу, дополнительную полировку разных поверхностей зуба, снятие чувствительности, корректировку цвета и формы восстановленного зуба, подшлифовку ложа съемного зубного протеза и др.

Вернемся еще раз к пятой статье Закона, посвященной правам и обязанностям изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления гарантий. Обратим внимание на формулировки пунктов 4 и 5, процитированные выше: в них сказано, что «изготовитель вправе (выделено нами. — Прим. авт.) устанавливать срок службы, а также гарантийный срок». Не сказано категорически, что «изготовитель должен» устанавливать сроки. Казалось бы, у стоматолога есть возможность выбора: он вправе указывать или не указывать сроки. Однако будем осторожны: Закон приготовил «сюрприз» в статье 29, посвященной срокам предъявления потребителем требований в отношении недостатков оказанной услуги. Здесь, по сути, сказано следующее:

• если не установлен гарантийный срок, потребитель вправе предъявлять претензии в пределах двух лет со дня получения товара или услуги (пункт 3);

• если не установлен срок службы, потребитель вправе предъявлять претензии в течение десяти лет (пункт 6).

• если установленный гарантийный срок меньше двух лет, заказчик имеет право требовать устранения недостатков в течение двух лет (пункт 5).

Вывод: там, где характер стоматологического вмешательства позволяет устанавливать гарантийные сроки и сроки службы (постановка пломб, виниров, восстановление зуба, коронок, протезов), целесообразно их назначать. А чтобы не нести ответственность в случае установления гарантийных сроков менее двух лет и сроков службы менее десяти лет, нужно учитывать ограничивающие обстоятельства, фиксировать в медицинской документации, разъяснять их пациенту и получать его согласие на установленные сроки, подтвержденные подписью в гарантийном талоне. Это будет соответствовать закону: сроки установлены вами в соответствии с договоренностью с пациентом.

Не следует забывать также о том, что стратегия замалчивания этих сроков не имеет маркетинговой и психологической ценности, поскольку, как отмечалось, большинство конкурентов определяет конкретные сроки на некоторые виды стоматологических услуг, а пациенты настроены на то, чтобы получить их.

В то же время положение о том, что изготовитель вправе устанавливать срок службы и гарантийный срок, вполне допустимо понимать так: если обстоятельства, имеющие место в конкретной клинической ситуации, не позволяют врачу обозначить эти сроки, то он вправе не устанавливать их, аргументировав, однако, для пациента свою позицию и зафиксировав свои договоренности с ним в медицинской документации. Обычно доктора так и поступают, когда есть основания проводить лечение без гарантий.

Общая направленность статей Закона, посвященных гарантиям, дает основания юристам делать такие заключения:

• если заказчик исправляет недостатки в пределах установленного гарантийного срока, то после их устранения исполнитель должен либо назначить и согласовать новый гарантийный срок, либо подтвердить и согласовать прежний (оставшийся от изначального); в противном случае заказчик имеет право требовать бесплатно устранять выявленные недостатки еще в течение двух лет;

• если в период действия срока службы работа переделывалась, заменялась, то после этого исполнитель должен либо установить и согласовать новый срок службы, либо подтвердить и согласовать прежний (оставшийся от изначального); в противном случае заказчик имеет право требовать бесплатно переделывать работу еще в течение десяти лет.

Вывод: исправляя недостатки в пределах установленного вами гарантийного срока или переделывая (заменяя) работу в пределах установленного вами срока службы, нужно либо подтвердить прежние сроки, либо установить иные (меньшие или большие). При этом нужно учитывать соответствующие обстоятельства, фиксировать их в медицинской документации, разъяснять их пациенту, получить его согласие на установленные или подтвержденные сроки, закрепив факт согласия его подписью в гарантийном талоне. Это будет соответствовать Закону — сроки установлены вами согласно договоренности.

Особые сложности для клиник возникают в связи с установлением гарантий, когда требуется очень жесткая определенность и объективность используемых критериев. Оказывается, такое вполне возможно в случаях ортодонтического и ортопедического и в некоторых (материализованных) видах терапевтического лечения. Авторы книги «Правовая безопасность в стоматологии» предлагают рассчитывать страховые гарантийные сроки и сроки службы по формулам, учитывающим объективные критерии. Например, в терапевтической стоматологии при установлении гарантий на пломбы и реставрацию предлагаются взвешенные коэффициенты по таким критериям: вид материала, состояние пульпы, первичность процесса, величина полости, класс полости, сопутствующие поражения полости рта.

Несколько слов в качестве заключения.

Уважаемые стоматологи! Как вы знаете, в последние годы усовершенствуется технология контроля качества медицинской помощи. Активно действуют ведомственные и вневедомственные органы экспертизы, сформировалась комплексная социальная открытая система, в состав которой входят различные государственные и общественные структуры: страховые медицинские организации, бюро судебно-медицинской экспертизы, арбитражная клинико-экспертная комиссия, региональное общество по защите прав потребителей, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Центр медицинской инспекции (независимые эксперты), органы сертификации и лицензирования, медицинская ассоциация, ассоциация страховых медицинских организаций, страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования. Завершает этот перечень субъектов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи суд.

Как видим, давление со стороны контролирующих инстанций все возрастает. Свободно стоматолог может чувствовать себя лишь в том случае, если будет соблюдать все законы и медицинские каноны.

Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Т. 1. Клиника под ключ — или на сайте vboy.ru.

Литература

1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1080 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. — СПб., 2010. — 520 с.

3. Бондаренко Н. Н. На что давать гарантию при оказании стоматологической помощи // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2004, № 3 (14). — С. 31–32.

4. Боровский Е. В. и другие. Проект стандартов эндодонтического лечения (СТЭЛ) // Вопросы организации. — 2003, № 1–2, Т. 3. — С. 3–5.

5. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки // Дантист. — 2004, № 104. — С. 14.

6. Максимовский Ю. М., Вагнер В. Д. Рекомендации по эндодонтическому лечению // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2004, № 3 (14). — С. 10–14.

7. Отраслевой стандарт. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) (утвержден 16.09.2004, ксерокопия).

8. Николаев Н. А., Недосеко В. Б., Кузнецова И. В., Кольчугина М. С. Правовая безопасность в стоматологии. — СПб., 2005. — С. 71.

9. Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики. — СПб., 2004. — 192 с.