Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 2

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Мы продолжаем рассуждать о том, почему в стоматологических клиниках возникла ситуация застоя, притом что постоянно появляются новые технологии и множатся клиники. В предыдущей, 1-й, части статьи обсуждалось неудовлетворительное состояние документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода». Во многих клиниках либо нет полного набора юридических и медицинских документов, либо они сомнительного качества, и проверяющие выявляют в них многочисленные недочеты. Это касается договора возмездного оказания услуг, медицинской карты, анкеты о здоровье пациента, информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, прайсов на услуги, положения о гарантиях.

Причин неблагополучного состояния документно-информационного сопровождения пациентов несколько. Назовем две основные.

Причина первая. Проблема документно-информационного обеспечения клиник свелась к юридическому аспекту

Служители Фемиды разного ранга, кругозора, с разным уровнем культуры и опытом работы в частной сфере услуг на протяжении последних 10—15 лет в печати и с трибун призывают следовать статьям Закона РФ «О защите прав потребителей», Постановлению Правительства РФ «Правила предоставления услуг населению медицинскими учреждениями», Основам законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» и т. д. Никто не станет оспаривать необходимость строгого соблюдения требований этих и прочих официальных руководств. А в чем проблема? В однобокости подхода к делу.

Много раз приходилось наблюдать одну и ту же картину: на трибуне очередного форума стоматологов кто-то из юристов назидательно цитирует статьи, пункты законов и положений, а в зале — словно загипнотизированные хозяева и топ-менеджеры частных стоматологических клиник. По внешнему виду заметно, что они молча бичуют себя: «Вон чего еще нет в моей клинике», «Ух как много надо усовершенствовать в юридическом плане, чтобы не нарваться на выплаты в случаях судебных разбирательств по искам пациентов, недовольных результатами лечения».

В сознании стоматологической общественности сформировалась «юридическая панацея»: главное — иметь юридически грамотно составленное сопровождение пациентов в клинике.

Что же в этом предосудительного? — спросите вы.

Дело в том, что в сознании владельцев клиник доминирует мысль о защите своих интересов: как бы меня не ударили по карману. Где-то на заднем плане остается забота о клиенте, якобы о нем тоже думают. Типичный результат — небрежное составление договоров, информированного добровольного согласия, прайсов, анкет о здоровье пациентов, положений о гарантиях. Эти документы не соответствуют требованиям стилистики, правилам грамматики, читабельности и коммуникабельности. То есть их сложно понять, трудно читать, порой просто неприятно держать в руках (см. подробнее: Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ). Иногда задаешь владельцу клиники вопрос: «И вы хотите, чтобы при таком отношении к пациенту он лечился у вас?» В ответ оживает внушенная «юридическая панацея»: «Это составлено юристом, мы заплатили ему большие деньги».

Но ведь не всякий представитель юриспруденции владеет стилем, правилами орфографии и пунктуации, знаком с психологией составления письменных документов, адресованных получателям услуг.

Далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачек в работе с клиентами, даже если грамотно с правовой точки зрения выписывает пункты информационно-документного сопровождения.

Кстати, нередко юристы расходятся в своих требованиях. Например, называют разное количество пунктов соответствия законам и положениям. Одни настаивают на том, чтобы на каждую услугу предварительно составлялся отдельный договор, а другие считают, что можно ограничиться одним текстом, содержащим расширительные трактовки. Одни юристы учитывают, что некоторые информационные сведения для пациентов изложены в разных документах, а иные интерпретаторы законов игнорируют это обстоятельство и перегружают конкретный документ. Например, обеспечение безопасности лечения предусмотрено условиями лицензирования клиники. Надо ли в таком случае требовать, чтобы в каждом информированном добровольном согласии был пункт о том, что пациенту показали и объяснили, как в клинике соблюдаются нормы эпидрежима? Если такой пункт указать, то каким образом доказать его соблюдение? Провести экскурсию в центральное стерилизационное отделение? Но вход сюда посторонним строго запрещен. Выдать на руки буклет с соответствующим содержанием? Не будет ли такая информация разъяснением разумеющегося?

Надо понимать также, что сфера компетенции юриста ограниченна. Он готов назвать требования из разных законодательных актов и министерских приказов, но не в состоянии отразить их в конкретном медицинском документе.

Возьмем анкету о здоровье пациента, которую он должен заполнить и обсудить с участием специалиста определенного профиля. Юрист скажет вам о том, что наличие анкеты обязательно, что ее данные должны периодически обновляться. Но вряд ли он составит перечень заболеваний, которые должны быть приведены в анкете, с тем чтобы прослеживалась двусторонняя связь: соматика — состояние полости рта. Вряд ли он внесет в анкету пункты дополнительного стоматологического анамнеза, то есть сведения, которые пациент не сообщает врачу в своих жалобах, поскольку сейчас они для него неактуальны. Задайте юристу вопрос о том, какие это сведения, и он на него не ответит. Следовательно, ваша анкета ущербна.

Ни один юрист не научит врача обсуждать с пациентом данные анкеты о его здоровье так, чтобы корректно показать свой профессионализм, чтобы сделать необходимые выводы для определения тактики и прогноза лечения, чтобы набрать «очки доверия».

Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуществить с участием продвинутых стоматологов разного профиля и врача-интерниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвалифицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качественный скачок в проявлении заботы о здоровье пациентов стоматологической клиники.

Или возьмем информированное добровольное согласие. От юристов усвоено, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство и что с ними надо знакомить пациентов до начала лечения. Не все клиники реализовали эти элементарные требования. Но каковы состояние документов об информированном согласии и практика их применения?

Юристы указывают пункты, которые должны найти в них отражение, — кто 12, кто 10 и меньше. А могут ли юристы без участия опытных клиницистов перечислить в документах все противопоказания, риски, отклонения от ожидаемых результатов в каждом случае — проведение анестезии, лечение корневых каналов зубов, постановка имплантатов и т. д.? В многопрофильной клинике должно быть 12—15 образцов документов об информированном согласии, включая рентгенологическое обследование и лечение под наркозом. Составление полного набора образцов ИДС на все виды медицинских вмешательств, осуществленное под нашим руководством ведущими стоматологами Группы компаний «Меди» (Санкт-Петербург), заняло более года (см. образцы в томе I. Клиника под ключ).

Но и это часть дела. Врачи должны уметь работать с этими медицинскими документами, нужна инструкция для персонала, необходимы практические занятия (см.: Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент).

«Юридической панацеей» нельзя ограничиться в преодолении затора с предоставлением пациентам гарантий на стоматологические услуги. Юристы оперируют положениями Закона РФ «О защите прав потребителей». Но как его статьи, где речь идет о товарах и услугах, использовать применительно к медицине? Как быть, если в одних случаях, следуя Закону, правомерно на работу стоматолога определять гарантийный срок и срок службы (пломба, ортопедические конструкции), а в других клинических ситуациях о сроках говорить не принято и даже абсурдно с медицинской точки зрения (отбеливание и чистка зубов, лечение каналов, хирургические операции, ортодонтия)? Ни от одного юриста не удалось получить пояснений по этому вопросу. И неудивительно, что стоматологи также не склонны искать правильный ответ. Во многих клинических ситуациях они отказываются разговаривать о гарантиях, не могут найти логичный выход, когда пациент требует гарантий. Общая медицина вполне справляется с этой проблемой. Здесь оперируют процентом вероятной успешности лечения, но стоматологи не хотят и не обучены клинически мыслить в этом направлении. Им куда проще заявить пациенту: «На такую услугу мы гарантий не даем». При этом их не смущают ни дороговизна работ, ни отклонение от медицинской этики, ни опыт общей медицины.

Причина вторая. В работе с документами и информацией, сопровождающей пациента от «входа» до «выхода», отсутствуют корпоративная компетентность и принцип векторного воздействия

Мало юридически грамотно составить документно-информационное сопровождение пациентов в клинике, мало привлечь к их оформлению опытных стоматологов, интерниста и психолога. Надо еще сформировать командный стиль работы с этими материалами.

Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) подключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов — вот условия для эволюционного скачка в развитии стоматологических клиник.

Каждый представитель передней линии должен владеть корпоративной информацией и знать рамки своего участия в работе с тем или иным документом. Например, администратор, предлагая пациенту ознакомиться с договором и подписать его, должен понимать, что тем самым он обеспечивает юридическую защиту врачу и клинике. Платное лечение без договора может рассматриваться как несоблюдение условий лицензирования клиники и невыполнение Постановления Правительства РФ от 13.01.96 «Правила предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями», статья 11. Администратор должен работать с договором так, чтобы пациент оценил его содержание, увидел выраженные в нем свои интересы — как получателя услуг.

Работа с информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство также должна строиться по принципу вектора: разъяснения по содержанию может давать только врач, администратору дозволяется информировать пациентов о назначении и обоснованности такого документа. В некоторых клиниках беседу с пациентом о содержании информированного согласия возлагают на администраторов. Это вне их компетенции, принижает значение данного медицинского документа, а главное — устраняет ответственность доктора.

Обсуждая с пациентом сведения анкеты о его здоровье, врач показывает, есть ли в данном случае связь между соматикой и нарушениями в полости рта. Администратор, действуя по вектору, имеет право пояснить пациенту, зачем стоматологу знать о состоянии его общего здоровья, информировать о том, как правильно заполнить анкету, и проследить за тем, чтобы данные о здоровье были обновлены в положенный срок. Совместными усилиями администратор и врач поднимают статус анкеты о здоровье пациента и демонстрируют подлинную заботу о нем.

Что обычно видим в практике частной стоматологии? Векторный принцип работы контактного персонала не задействован; врачи, администраторы, ассистенты корпоративной информацией не владеют; соответствующие инструкции и алгоритмы для них не созданы. Клиники работают по старинке.

Вывод: возникшая в сознании владельцев стоматологического бизнеса «юридическая панацея» препятствует продвижению вперед. Очень настораживает, когда в очередной раз звучит предложение какого-либо юриста, обращенное к руководителям клиник: «Приходите, я вам расскажу, как надо составить документы, чтобы не иметь неприятностей в случае судебного разбирательства». В подтексте угадывается финансовая составляющая: «Несите ваши денежки за перечень извлечений из законов и постановлений».

Продолжение…

Литература

1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — Спб., 2009. — 1080 с.
2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал и персонал-технологии. — Спб., 2010. — 820 с.
3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. — Спб., 2010. — 520 с.
4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Сервис, приносящий прибыль. — Спб., 2010. — 410 с.