Медицинский правовед внедряет анти-претензионный Договор. Защищает ли он клинику и врачей? Часть 1

В. В. Бойко
д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПб Института стоматологии, председатель секции СтАРПсихология в стоматологии

Некоторые стоматологические клиники России, где провожу занятия, приобрели  документы сопровождения, составленные тем же юристом. Владельцев впечатляет, пожалуй, магия слов «медицинский правовед», «анти-претензионная документация».

Вспоминается история из Facebook, в группе для эффективных менеджеров. Владелица клиники сообщала об агрессивном поведении пациентки, которая не стала подписывать Договор.  Со слов автора заметки, документ в клинике хороший,  анти-претензионный.  Ни этот ли Договор мы будем обсуждать?

Но прежде подумаем, почему несовершенные документы оказываются посредником между Исполнителем и Получателем услуг  коммерческой клиники?

Если Вы владелец клиники и приобрели анти-претензионный договор, ответьте на следующие вопросы: Вы вчитались в Договор, прежде чем запустить его в документооборот? Вы смогли его понять? Вы уверены в том, что администраторы и врачи смогут оперировать им при взаимодействии с пациентами? Вы посмотрели на Договор глазами пациента — как он оценит его качество, стиль и грамотность  изложения? Захочет ли подписать? Думаю, вы не утруждали себя такой умственной задачей, иначе такой Договор вы не пустили бы в дело.

Здесь уместно сослаться на И.П. Павлова, первого русского лауреата Нобелевской премии, академика. В 1918 году он выступил с тремя лекциями, которые  были объединены и затем печатались под названием «Об уме вообще, о русском уме в частности». Основной вывод из фактов, обработанных  ученым: отсутствие у русских дисциплины интеллекта.

Это можно интерпретировать так: у нас в мозгах эмоции вместо логики, мнения вместо фактов, вера вместо доказательств, авось вместо прогноза, фантазия вместо анализа, амбиции вместо самокритики. Вот почему управленцы берут на вооружение то, что не следует.

Нарисованная мною характеристика русского ума мрачна, и я сознаю это, горько сознаю. Вы скажете, что я сгустил краски, что я пессимистически настроен. Я не буду этого оспаривать. Картина мрачна, но и то, что переживает Россия, тоже крайне мрачно. Милостивые государи!

И.П. Павлов

Ознакомимся с Договором оказания платных услуг, который якобы обеспечивает юридическую защиту клинике. Умный учится на своих ошибках, а очень умный на кейсах.

О форме и стиле написания Договора

Нарушения требований к письменной информации, адресованной читателям:

1. Трудные для понимания пункты, сложноподчиненные предложения и стилистические погрешности превращают Договор в набор непостижимых смыслов. Многие пункты составлены в одно предложение длиной по 50-60 слов (не считая предлоги и союзы).
2. Читатель 15 раз отсылается к содержанию пунктов, которые раскрыты в тексте выше, или Приложениях, которые прилагаются к Договору, но будут предъявляться после его подписания — Информированные добровольные согласия, план лечения, акт сдачи-приемки выполненных услуг. Такой стиль изложения принят в юриспруденции, адвокаты и судьи вынуждены раскручивать спираль ссылок на разные источники, чтобы добраться до истины. Но подобная задача не может возлагаться на получателя услуг, он не хочет многократно перелистывать более 4-х страниц Договора в поисках указанных пунктов и Приложений, которых перед ним пока нет.
   Администратор не может помочь пациентам выйти из затруднительного положения, поскольку ему запрещено выдавать пачкой документы сопровождения, чтобы не вызвать негативную реакцию клиентов.
3. В тексте Договора приводятся ссылки на постановления Правительства и Законы без расшифровки буквенных обозначений — догадывайся, читатель, что означает ППРФ, ФЗ №323-ФЗ. Даже такая мелочь снижает качество документа и свидетельствует о неуважительном отношении к получателю услуг.
4. Опечатки, несогласованность слов, нарушения порядка слов в предложениях – все свидетельствует о том, что автор текста не в ладах с русским языком.

Учитывая приведенные недочеты оформления Договора, можно сделать выводы:

• автор не озабочен тем, чтобы пациент понял содержание документа и осознанно подписал его;
• особенности составления документа отбивают у читателя и персонала желание знакомиться с ним и вникать в его содержание, если принять во внимание лимит времени перед консультацией или приемом;
• стиль и форма Договора провоцируют получателя услуг подписать документ не глядя, чтобы избавиться от неприятного аспекта взаимодействия с Исполнителем;
• недостатки изложения Договора могут вызывать недовольство и претензии со стороны получателей услуг – многое не понятно, вызывает раздражение и отторжение.

О недостатках содержания Договора

1. Несоответствие некоторым законодательным актам.
2. Отступления от логики организации стоматологической консультации и приема.
3. Наличие пунктов, свидетельствующих о незнании автора специфики стоматологического лечения в современных условиях.
4. Некоторые пункты  противоречат друг другу.
5. Есть положения, которые провоцируют получателей услуг предъявлять претензии к  Исполнителю.
6. Не предусматривается и даже исключается участие администраторов и врачей в работе с Договором, объединение их усилий для достижения желаемого поведения пациента на этапах получения платных услуг и формирования доверия к их Исполнителю.

Переходим к доказательствам выявленных недостатков

Примечание: во всех цитируемых  пунктах сохраняется орфография юриста.

Начало Договора

Начинается с текста: «Я … … до заключения настоящего договора информирован(а) …», далее идет  информация о последствиях несоблюдения рекомендаций врача.

Комментарии:

1. Отсутствует название документа «Уведомление о несоблюдении указаний (рекомендации) лечащих врачей», а также ссылка на его правовое обоснование. (п.15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006). Неакцентированное изложение документа понижает его значение, личную ответственность пациента за качество лечения и провоцирует подписать его, не вдумываясь в содержание.

Как показывает наша практика, по этой причине возникают конфликты, когда пациенты не принимают на себя вину за нарушение указаний врача, например, за неявку на согласованный прием, несоблюдение предписаний Памяток после лечения и т.д.

2. Такая форма подачи документа не предполагает активное участие администраторов и врачей в работе с ним. Администраторы должны обратить внимание пациента на содержание Уведомления, когда обращаются с просьбой подписать его, а доктора должны ссылаться на данный документ в случаях, когда пациент игнорирует, может, по их наблюдениям, пренебречь или забыть о том, что подписал Уведомление.  (Мы прилагаем инструкцию по работе с Уведомлением).

Таким образом, Уведомление в изложении юриста является конфликтогенным и  создает предпосылки для пациентов небрежно относиться  к нему.

3. Уведомление, вмонтированное на первую страницу перед Договором, противоречит  правилу, которое должны соблюдать администраторы: «не давать пациентам пачкой документы на подпись». Многие клиники экономят бумагу и объединяют Уведомление и Договор. В таком случае администраторам надо с особой ответственностью акцентировать внимание пациентов на содержании Уведомления.

4. Предложенный юристом Договор не предворяется  юридическим  обоснованием, что имеет  ряд нежелательных следствий. Наша практика работы с коммерческими клиниками показывает, что перед Договором целесообразно размещать преамбулу:

Оказание платных медицинских услуг осуществляется только при наличии предварительно заключенного и подписанного Договора между Исполнителем и Потребителем (за исключением неотложной  помощи).

Основания:

• Постановление Правительства РФ от 4.10.2012 г. № 1006: договор оказания платных медицинских услуг заключается между потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.
• Условия Лицензирования Клиники: платные услуги разрешаются только при наличии Договора.

Почему нужна такая вступительная часть?

Во-первых, она позволяет пациенту сразу понять обоснованность предложения ознакомиться и подписать Договор. Во-вторых, помогает администраторам преодолевать сопротивление пациентов, которые не хотят подписывать Договор перед консультацией или лечением, — достаточно обратить их внимание на законность просьбы. В-третьих, клиника подчеркивает свою ответственность перед законами, что актуально в отношениях Исполнителя и Получателя услуг. В-четвертых, ссылка на Постановление Правительства избавляет от ссылок на этот документ в разных пунктах Договора. В-пятых, особое значение имеет дополнение – оказание помощи возможно без подписания Договора  при неотложной помощи. Дело в том, что правовое предписание, относящееся к предоставлению услуг после заключения Договора, противоречит медицинской этике – долг врача оказать помощь с учетом состояния пациента «здесь и сейчас».

Как выйти из этой коллизии? Во многих клиниках ее разрешают путем договоренности с пациентом «Мы окажем вам помощь сразу, потом вы подпишите Договор, чтобы мы не имели неприятностей». На своих занятиях в клиниках я призываю докторов проявить коллективное профессиональное сознание – оформить решение, принятое на собрании специалистов: «оказывать неотложную помощь  в соответствии с медицинской этикой». Надо верить в благоразумие судей. Впрочем,  выбор действия  за клиникой.

Раздел 1. Предмет договора

Здесь логично обозначить два пункта, раскрывающих суть взаимодействия сторон:

• Исполнитель обязуется оказать платные медицинские услуги в соответствии…
• Получатель (пациент) обязуется оплатить оказанные услуги согласно прейскуранту…

В Договоре юриста первый пункт имеется, а второй (об обязанности пациента) заменен информацией, не относящейся к сути договорных отношений.

Написано: 1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в «Стоматологическая фирма «…..» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Комментарий:

1 .Суть договорных отношений не обозначена положенным образом, обязанность оплатить услуги  формулируется в Разделе 3 «Обязанности пациента».

Раздел 2. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

Написано. 2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату.

Комментарий: Желание Получателя не является основанием для предоставления платных    медицинских услуг, основание — юридический документ, Договор, подписанный двумя сторонами. (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006, Раздел 1.Общие положения).

Написано: 2.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими необходимостью и возможностями, желанием  Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе о необходимости соблюдения рекомендаций  и лечебноохранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие (Приложение №1), вместе с Пациентом составляет План лечения (Приложение №2).

Комментарии:

1. Пункт перегружен информацией, встроенной в одно трудно воспринимаемое предложение. Как говорится, «в одном флаконе» оказались обязанности стоматолога при проведении консультации, результаты лечения с возможными последствиями, обязанности пациента соблюдать рекомендации и лечебно-охранительный режим после проведенного лечения, предупреждение о получении Информированного добровольного согласия (ИДС) и составление плана лечения.

Задействован прием «нагоняй туману». Автор, видимо, полагает, чем больше аспектов охватывает пункт, тем сильнее обеспечивается анти-претензионность Договора. 

Все наоборот, ибо  столь расширительное содержание пункта не позволяет пациенту понять, что в нем изложено, а это увеличивает вероятность претензий к Исполнителю и может вызвать эффект бумеранга. Ведь  многие доктора  не выполняют обещанное в Договорах, о чем свидетельствует наш опыт работы с клиниками, а тут пациенту подсказываются основания для предъявления претензий к Исполнителю, если он будет нарушать заявленные позиции, – «предварительно установить», «информировать», «составить».

Конечно, обязанности клиники и стоматолога надо доводить до сведения получателя услуг, но делать это следует в другом ключе – с ориентацией на его интересы (см. пояснения далее).

2. Что означает положение в пункте 2.2 «врач предварительно устанавливает»? Под него  подведен весь объем консультации стоматолога — собеседование, осмотр, установление диагноза, определение методов, вариантов лечения и т.д. Перечисленные аспекты консультации, как известно, выполняются с учетом данных снимков, анкеты о соматическом здоровье пациента. В таком случае, почему результат консультации предварительный? Когда врач определит ситуацию лечения и сделает окончательные заключения? Именно этот результат консультации интересует пациента, но специалист сообщает предварительные соображения. Такая его позиция оправдана, если для принятия решения нужны дополнительные данные, например, снимки, участие коллег.

3. Юрист предлагает растянутый во времени «предварительный» этап отношений стоматолога с пациентом, отдаляющий получение конечного результата – устранение нарушений в полости рта, в чем заинтересованы и пациент, и стоматолог, и клиника. Играется сценарий «идите и подумайте»,  которой привычен доктором, которые не обучены завершать консультацию  составлением   согласованного плана лечения.

Такая тактика  снижает эффективность медицинского сервиса — он  предполагает   предоставление  услуг в максимально сокращенный период времени с учетом конкретных обстоятельств.

4. Можно ли на основе «предварительного собеседования», «предварительного осмотра» и   «предварительного диагноза» определить последствия лечения, его результаты, степень риска, возможные осложнения, как обозначено в рассматриваемом пункте? Результаты лечения прогнозируются по итогам изучения снимков, состояния общего здоровья пациента, с учетом объема выполнения рекомендованного ему и согласованного с ним выполняемого плана, варианта устранения нарушений, выбранного с участием пациента.

Таким образом, обсуждаемый пункт Договора искажает клиническую логику и содержание консультации.

5. Автор Договора безосновательно возлагает на пациента обязанность соблюдать «лечебноохранительный режим». Это задача лечебно-профилактического учреждения, что следует из определения в Википедии: «Лечебно-охранительный режим — это комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя пациентов и медицинского персонала».

Написано: 2.3. После предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего договора, и подписания Пациентом Информированного добровольное согласия(ий), стороны заключают настоящий Договор, затем Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с Планом лечения.

Комментарии:

1. Договор должен подписываться до, а не после консультации, содержание которой представлено в п.2.2. Консультация (даже если она бесплатная) – вид стоматологического приема и осуществляется на договорных началах. При нарушении данного условия медицинское учреждение, оказывающее платные услуги, может лишиться лицензии.

2. Информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства подписываются не перед, а после заключения Договора, точнее, перед лечебным приемом у конкретного специалиста, когда по итогам консультации и после согласования выполняемого плана лечения становится понятно, сколько и на какие конкретно медицинские вмешательства должны оформляться ИДС.

3. Если в Договоре сказано, что он оформляется после информации, изложенной в. 2.2, т.е. после консультации, это дает пациенту основание не подписывать Договор перед консультацией. Некоторые пациенты и без такой подсказки юриста сопротивляются подписанию Договора перед консультацией, администраторам и врачам приходится преодолевать их нежелание следовать установленному порядку, чтобы  обеспечить юридическую защиту клинике.

4. Без оформления Договора неправомерно предлагать пациенту подписывать прочие документы – анкету о соматическом здоровье, рекомендуемый и выполняемый план лечения, Информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства.

Таким образом, медицинский правовед дезориентирует контактный персонал относительно установленного и логичного порядка оформления документов, сопровождающих пациента в клинике, а кроме того, провоцирует пациентов бойкотировать этот порядок.

5.  Реабилитационные мероприятия проводятся не в соответствии с планом лечения, как указано в Договоре, а по итогам лечения, что соответствует содержанию данного понятия: «Медицинская реабилитация — это восстановление после операции, лечения или болезни, целью которого является полное или частичное возвращение утраченных функций».

Написано: 2.5. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для  изготовления стоматологического изделия и графика работы врача и указывается в Плане лечения.

Комментарии:

1. О каком Плане лечения идет речь? В Договоре  надо  предупреждать  пациента о  том, что врач будет составлять

• рекомендуемый план, который включает  все нарушения, выявленные в полости рта по профилю данного специалиста с указанием всех вариантов устранения каждого нарушения,
• согласованный выполняемый план, который  составляется  с учетом  пожеланий пациента (если они не противоречат профессиональным убеждениям врача).

Составление обоих планов – обязанность стоматолога, что следует отмечать в Договоре. Если это не делается, то тем самым провоцируется сопротивление пациентов знакомиться с этими документами и подписывать их. Нередко пациенты на консультации  заявляют что-либо в таком духе: «Мне не нужен план лечения, я хочу поставить только пломбу». Грамотно составленный договор и соответствующие пояснения администратора и врача блокируют такое сопротивление.

2. При отсутствии рекомендуемого плана  с указанием всех возможных вариантов устранения каждого зафиксированного нарушения  клиника может быть наказана за нарушение Закона «О защите прав потребителей» — Статья 10. «Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора».

Судебная практика свидетельствует о том, что клиники оплачивают большие штрафы,  если потребителю не  обеспечена возможность правильного  выбора.

3.  Только при наличии в медицинской документации рекомендуемого и согласованного выполняемого планов, подписанных пациентом, врач имеет юридическую и профессиональную защиту  в случаях, если пациент предъявляет претензии по поводу того, что ему не предоставили возможность выбора  варианта лечения.

Отсутствие в медицинской документации обоих планов может стать причиной претензий со стороны пациента, не удовлетворенного качеством лечения: «Врач не информировал меня о том, что можно сделать в моем случае»; «Я не помню, что он советовал мне».

4.  Срок действия рекомендуемого плана определяется с учетом пункта, который, по мнению врача, пациент должен выполнить до указанного времени, поскольку  за его пределами ситуация  в полости рта может существенно измениться, и тогда рекомендуемый план придется менять. Практика показывает: если врач не  информирует о сроке действия рекомендуемого плана, то пациенты нередко приходят на лечение, когда  план не может быть реализован в ранее обозначенном объеме и по заявленной ранее стоимости.

Таким образом, Договор провоцирует претензии по поводу того, что доктор  не озвучил  срок  действия рекомендуемого плана лечения.

4. Вряд ли в Договоре уместно утверждение «срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента».  Без пояснений оно не понятно пациенту, да и стоматологам   его сложно интерпретировать, если пациент спросит, как его здоровье может повлиять на сроки лечения.

5. Из Договора не ясно, какое состояние здоровья имеется в виду — соматическое или стоматологическое? Соматическое (общее) здоровье, выявляемое в опросе пациента на консультации (консилиуме),  может влиять на сроки лечения, если необходимо провести лечение или подготовку к нему с участием специалистов не стоматологического профиля. Общее здоровье принимается в расчет при выявлении абсолютных и относительных противопоказаний к проведению конкретного лечения, при подборе анестезии,  выборе вариантов лечения и определении гарантий, но это не касается сроков лечения.    Стоматологическое здоровье при определении сроков выполняемого лечебного плана связано  с сложностью клинического случая  и вероятностью устранения выявленных нарушений в полости рта пациента. Такие связи уместно пояснять пациенту в подходящих ситуациях на консультации.

6. Сроки лечения  не должны зависеть от графика работы врача. Они определяются с учетом протокола лечения, специфики стоматологических заболеваний, длительности проведения  конкретных этапов лечения.

Ориентация пациентов на график работы врача провоцирует их  недовольство  – люди хотят осуществить платное лечение в оптимальные и объективно обусловленные сроки, их не устраивает ожидание очереди к специалисту, но это игнорирует Договор. Кроме того, очередь к специалистам свидетельствует о низком уровне медицинского сервиса, что пропагандирует  юрист  в качестве нормы обслуживания.

Написано: 2.6. Перечень и стоимость оказываемых медицинских услуг указываются в Плане лечения.

Комментарий: Вновь упоминается неуточненный «Плана лечения», что недопустимо с профессиональной и юридической точки зрения. Договор должен ориентировать пациента на оформление рекомендуемого и выполняемого плана, их содержание и стоимость обычно различаются.

Сведения об авторе

доктор психологических наук, профессор, академик Петровской академии наук и искусств, академик международной Балтийской педагогической академии, доктор психологических наук, профессор. Заведующий кафедрой психологии и медицинскойдеонтологии СПб Института стоматологии. Председатель секции СтАРПсихология в стоматологии. Орден «За заслуги перед стоматологией». Внесен в энциклопедию «Золотые имена России», Россия, Санкт-Петербург

Boyko V.V.,
Doctor of Psychological Sciences, Professor, Academician of the Petrovsky Academy of Sciences and Arts, Academician of the International Baltic Pedagogical Academy, Doctor of Psychological Sciences, Professor. Head of the Department of Psychology and Medical Deontology, St. Petersburg Institute of Dentistry. Chairman of the StAR section Psychology in Dentistry. Order of Merit for Dentistry. Entered in the encyclopedia Golden Names of Russia, Russia, St. Petersburg

Санкт-Петербург, пр. Наставников, 31

Тел.: +7 (921) 322-00-31

e-mail: [email protected]

The medical lawyer implements the anti-claim agreement. Does he protect the clinic and doctors? Part 1

Аннотация. Некоторые стоматологические клиники России приобрели документы сопровождения, составленные тем же юристом. Владельцев впечатляет, пожалуй, магия слов «медицинский правовед», «анти-претензионная документация». Но почему несовершенные документы оказываются посредником между Исполнителем и Получателем услуг коммерческой клиники?

Annotation.
Some dental clinics in Russia acquired support documents drawn up by the same lawyer. The owners are impressed, perhaps, with the magic of the words “medical lawyer”, “anti-claim documentation”. But why imperfect documents are the intermediary between the Contractor and the Recipient of services of a commercial clinic?

Ключевые слова: договор; коммерческая клиника; услуги.

Key words: the contract; commercial clinic; services.