Диспансеризация больных хроническими заболеваниями пародонта: достижения и проблемы

Перевод российской экономики в условия капиталистического рынка в самом начале 1990-х годов привел к катастрофическому снижению роли профилактической медицины, что крайне негативно отразилось на состоянии здоровья трудоспособного населения страны [16]. Нарушилась вся исторически сложившаяся система учета пациентов, состоящих на диспансерном учете, оценки состояния их здоровья [4, 9, 17].

Этиология таких хронических заболеваний пародонта, как генерализованный гингивит и пародонтит, в своей общей основе остается недостаточно раскрытой. Устойчивые генерализованные изменения в пародонтальном комплексе позволяют рассматривать их в этиологическом и патогенетическом единстве полинозологического характера, что требует мультидисциплинарного подхода как в диагностике, так и в профилактике и лечении и, соответственно, диспансеризации.

К сожалению, в перечне стоматологических профессий нет врача-пародонтолога. Отсутствует положение об этом специалисте (его правах и обязанностях), нет норм, определяющих объем его работы, нет стандартов и объективных критериев оценки этой работы. Несмотря на это, большинство специалистов [1, 5, 6, 10—15] считают рациональным с клинической точки зрения профилировать работу стоматолога при лечении заболеваний пародонта.

Оснащенность рабочих мест врачей-стоматологов общей практики для оказания пародонтологической помощи больным не позволяет оказывать элементарную пародонтологическую помощь, а также мотивировать пациентов по вопросам гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний [2].

Таким образом, анализ ситуации свидетельствует о несоответствии данного вида стоматологической помощи потребностям в ней больных с патологией пародонта и требует ее оптимизации. На профильных кафедрах стоматологических факультетов в медицинских вузах отмечается несовершенство преобладающих методов преподавания раздела пародонтологии, часто не соответствующих реальному содержанию будущей работы стоматолога в практическом здравоохранении, которое не располагает отлаженной системой оказания специализированной помощи таким пациентам.

В настоящее время можно говорить о попытках организации трех форм специализированной пародонтологической помощи:

• выделение специально подготовленного врача (как правило, терапевта-стоматолога) для оказания медицинской помощи лицам с заболеваниями пародонта на «обычном» стоматологическом приеме;
• создание в крупных стоматологическких ЛПУ специализированного кабинета по работе с такими больными (в условиях нашей действительности эта форма остается предпочтительной);
• организация специализированного пародонтологического отделения (центра), в котором врачи-стоматологи, подготовленные по вопросам пародонтологии, могут оказывать специализированную консультативную и лечебную помощь.

К сожалению, в настоящее время так называемая диспансеризация чаще проводится лишь при обращении больных с заболеваниями пародонта в стоматологическую поликлинику, хотя большинство больных с патологией пародонта хронического генерализованного характера лечатся нерегулярно, прекращая лечение при первых признаках улучшения и возобновляя его при обострении процесса.

Без четко организованной диспансеризации такую проблему не решить. При слове «диспансеризация» большинство наших сограждан скептически улыбается. Из истории медицины и стоматологии известно, что диспансеризация была основным методом профилактического направления отечественного здравоохранения, включающим в себя принципы лечебной и профилактической медицины. Она нашла отражение в стоматологии еще в начале 80-х годов XX века [9].

В перечне стоматологических профессий нет врача-пародонтолога. Отсутствует положение об этом специалисте, нет норм, определяющих объем его работы, нет стандартов и объективных критериев оценки этой работы
  В энциклопедическом словаре медицинских терминов [18] отмечается, что диспансеризация (от лат. dispense: распределять) — система работы ЛПУ, основанная на диспансерном методе медицинского обслуживания определенных групп населения и определенных контингентов больных. В учебнике Ю. П. Лисицына и Г. Э. Улумбековой [7] диспансеризация рассматривается как «метод систематического врачебного наблюдения в диспансерах, поликлиниках, медико-санитарных частях, детских и женских консультациях за состоянием здоровья населения или больных хроническими болезнями с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний, своевременного лечения и профилактики обострений».

Близким по сути к данному определению диспансеризации в курсе лекций по общественному здоровью и здравоохранению В. А. Медика и В. К. Юрьева [8] трактуется диспансерный метод — «метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных) с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждения возникновения и распространения заболеваний, формирования здорового образа жизни».

В Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятом Государственной думой 01.11.2011 и вступившем в силу 22.11.2011 г., сказано:

• ст. 46, п. 4: «диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации»;
• ст. 24, п. 5: «работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения»;
• ст. 27, п. 1: «граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья»;
• ст. 27, п. 6: «в случаях, установленных законодательством РФ, прохождение и проведение медосмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения является обязательным»;
• ст. 27, п. 7: «порядок проведения медосмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения и перечень включаемых в них исследований утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Статья 46, п. 5 указывает, что: «диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Диспансеризация чаще проводится при обращении в поликлинику, хотя большинство больных с патологией пародонта хронического генерализованного характера лечатся нерегулярно, прекращая лечение при первых признаках улучшения и возобновляя его при обострении процесса
Анализируя данные статьи закона, можно полностью согласиться с мнением О. П. Щепина и соавт. [16, 17] в том, что развитие и внедрение диспансеризации не является самоцелью современного отечественного здравоохранения. Диспансеризация достигнет цели и будет эффективной тогда, когда за ней будут следовать современные лечебные и профилактические мероприятия, обеспеченные соответствующим финансированием, а также повышение уровня медицинской грамотности населения, формирование у граждан ответственности за собственное здоровье. Пока же проводимая сегодня диспансеризация и детей, и взрослых, как заявила на I Национальном съезде врачей России (МГ № 74 от 5.10.2012, стр. 2) министр здравоохранения, «часто носит поверхностный характер и поэтому не всегда приводит к ожидаемым результатам».

В ходе проведенного в конце прошлого века расчета потребности в специалистах на 10 тысяч взрослого населения России оказалось, что только для регулярного (дважды в год) проведения курсов противовоспалительной терапии требуется 5 специалистов по гигиене полости рта и 13 стоматологов-терапевтов [3]. В то же время хорошо известно, что по поводу заболеваний пародонта только 0,7—0,8 % населения регулярно посещает стоматолога [2].

Нам представляется, что «пародонтопатогенную ситуацию» вряд ли устранят и терапевты, и ортопеды, и хирурги, и стоматологи детского возраста, и все работники медицины вместе взятые. Мы по-прежнему находимся в плену консервативных пристрастий, движемся по инерции, игнорируя и хирургические, и ортопедические вмешательства при лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, при их профилактике, не говоря уже о диспансеризации пациентов.

К сожалению, пока принцип комплексного индивидуализированного лечения каждого больного, даже пациента, страдающего гингивитом, остается в большей степени декларативным, что связано не только с организационными и финансовыми проблемами, но и с отсутствием объективных тестов для оценки функционального состояния тканей пародонта до, в процессе и после лечения. В проведении диспансеризации нужно быть последовательными как медицинскому сословию, так и ЛПУ, разумеется, при мотивированном активном участии пациентов.

Мы в свое время [15] предложили перей­ти на трехуровневую систему работы с больными, страдающими хроническими генерализованными воспалительными заболеваниями пародонта. Внедрение такой трехуровневой системы позволило бы:

• расширить объем лечебной помощи, оказываемой терапевтом-стоматологом;
• осуществить дифференцированный подход к лечению и диспансеризации лиц с различными нозологическими формами патологии пародонта;
• привести в соответствие сложность лечебно-диагностических манипуляций с квалификацией врача (не загружать высококвалифицированных специалистов рутинной работой).

Если это предложение устраивает стоматологов — очень хорошо, если не устраивает — вносите свои. Попробуем поискать рациональное зерно в этих предложениях и найти приемлемый вариант для улучшения стоматологической помощи этой категории населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алимский А. В. Организационные аспекты пародонтологической стоматологической помощи населению // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2011, № 3 (35). — С. 20—21.
2. Ганжа И. Р. Состояние и перспективы развития пародонтологической помощи взрослому населению г. Самары: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2003. — 24 с.
3. Грудянов А. И. Пародонтология. Избранные лекции. — М.: Стоматология, 1997. — 32 с.
4. Давыдкин Н. Диспансеризация: из прошлого в настоящее. Кому и зачем она сегодня нужна? // МГ № 81 от 31.10. 2012. — С. 5—5.
5. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.
6. Крекшина В. Е. Пародонтоз. — Л.: Медицина, 1983. — 160 с.
7. Лисицын Ю. П., Улумбекова Г. Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования… — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 544 с.
8. Медик В. А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть III. Экономика и управление здравоохранением. — М.: Медицина, 2003. — 392 с.
9. Основы организации стоматологической помощи населению / Под ред. Г. Н. Пахомова. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.
10. Цепов Л. М. Современные аспекты организации пародонтологической помощи // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология -2003». — М., 2003. — С. 163—166.

Полный список литературы находится в редакции.