Игра на предупреждение

А. М. Горяинов 
управляющий партнер юридической компании «Росмедконсалтинг» (Санкт-Петербург)

Для многих стоматологов юридические, или, как часто можно услышать, «бумажные» вопросы по значимости до сих пор стоят где-то между заботой о наличии свежей прессы на журнальном столике в холле клиники и определением цвета униформы администраторов. Однако, как только речь заходит о претензии пациента, об одежде и газетах сразу забывают. И звонят юристу, который в первую очередь предлагает передать ему имеющиеся оформленные документы по конкретному случаю претензии.

После такой просьбы в памяти врача всплывают обрывки семинаров и публикаций, где эксперты в области медицинского права пытались подробно рассказать о рисках в деятельности стоматолога. О том, что ими нужно эффективно управлять, чтобы обеспечить максимальную защиту своей репутации и не допустить убытка как для семейного бюджета врача, так и для собственников бизнеса.

Управлять без риска

Прежде всего, необходимо определиться с понятием риска. В бизнес-словарях так называется вероятность или угроза ущерба, вреда, наступления негативной ответственности, убытков или иных негативных случаев, обусловленных внешней или внутренней незащищенностью, которых можно избежать путем предупреждающих действий.

Для нашего обсуждения ключевыми признаками риска являются вероятностный критерий и возможность предупреждающих действий. Иными словами, риск — это то, что может наступить, если мы не предпримем определенных мер. Но главное, риск не только вероятен, но и управляем.

Чтобы определить, что именно нужно предупреждать, обратимся к классификации источников риска в практике стоматолога. Здесь можно выделить три ключевые группы:

• риски при взаимодействии с контрольно-надзорными органами;
• риски при взаимодействии с контрагентами;
• риски при взаимодействии с пациентами.

В этой публикации остановимся на третьей, наиболее привычной для врачей-стоматологов группе.

Обещанного ждут

Отношения с пациентом можно условно разделить на три этапа: до, во время и после лечения.

Одной из основных причин возникновения споров с пациентами являются действия, совершаемые врачом до лечения. Самый распространенный пример — обещание стоматолога достичь определенного результата в процессе оказания услуги. К примеру, дантист демонстрирует пациентке фотографию Анджелины Джоли и обещает сделать такие же ослепительно белые и ровные зубы, как у актрисы. Естественно, пациентка рассчитывает, что по окончании лечения ее улыбка ничем не будет отличаться от улыбки звезды Голливуда. И так же естественно, что эти ожидания могут не оправдаться. Таким образом, показав конкретные зубы и пообещав «сделать такие же», стоматолог заложил в отношения с пациенткой основание для конфликта.

С правовой точки зрения отношения между пациентом и врачом урегулированы договором на оказание платных медицинских услуг, и одна из его основных характеристик — отсутствие овеществленного результата.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса этот документ предполагает, что исполнитель (в нашем случае врач-стоматолог) обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется их оплатить. При этом в отличие от того же договора подряда врач не может обещать клиенту достижения конкретного овеществленного результата. Он лишь обязуется стремиться к его достижению, предоставляя услугу в соответствии с определенными законом порядками и стандартами, а также со своим опытом, квалификацией и добросовестным отношением к делу.

С точки зрения управления рисками значение имеет и сам процесс предоставления услуги. Как гласит статья 780 ГК, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Это вторая важная характеристика договора на платные медицинские услуги, так как пациент, обратившийся в клинику, выбирает не просто специалиста. Он хочет получить услугу у конкретного врача, который устраивает его по уровню квалификации, опыту работы и другим характеристикам. Поэтому, создавая на этапе до лечения завышенные ожидания и давая не предусмотренные договором обязательства, стоматолог принимает на себя и свою клинику риск нежелательных репутационных и финансовых последствий.

На этом же этапе причиной возникновения рисков могут стать плохо согласованные в договоре условия об оплате услуг, особенно по ортодонтическому лечению, ненадлежаще полученные добровольные информированные согласия пациентов и другие ошибки менеджмента клиники.

Вредная этика

Во время лечения риски чаще всего возникают по причине излишней тактичности дантистов, как бы удивительно это ни звучало. Врачи, по своей природе всегда стремящиеся помочь пациенту, исходя из соображений деонтологии или, как они считают, врачебной этики создают риски и неосознанно закладывают условия для возникновения конфликтов.

Типичный пример этой категории рисков — ненадлежащая фиксация врачом в медицинской документации пациента нарушений режима и иных событий, имеющих отношение к процессу лечения. Например, у врача-ортодонта в плане лечения указан согласованный с пациентом срок на исправление прикуса. С определенной периодичностью тот должен являться на прием, а в случае поломок аппарата — незамедлительно обратиться к доктору.

Как правило, не все пациенты строго соблюдают данное обязательство и приходят через несколько дней, а то и недель после поломки. Врач оказывает необходимую помощь и пишет в медицинской карте, что им проведена активация, не указывая обстоятельства и причины обращения пациента. После нескольких подобных «активаций» пациент приходит в клинику и предъявляет претензию, что врач не уложился в согласованный срок на исправление прикуса. В ответ стоматолог ссылается на постоянные поломки аппарата и нарушение режима пациентом. Однако в медкарте не будет ни одного указания на эти события, за исключением «активаций», которые могли проводиться по различным причинам. Позиция врача в данном споре будет очень неубедительной в случае перерастания спора в серьезный конфликт.

До суда и следствия

После завершения лечения наступает третий этап, имеющий свои причины возникновения рисков. Самый яркий пример — ненадлежащая фиксация ознакомления пациента с рекомендациями врача-стоматолога. В случае нарушения последних и возникновения нежелательных последствий врачу будет очень сложно доказать, что пациент был проинформирован о необходимости соблюдения определенных назначений и возможных негативных результатах.

Важно помнить, что есть риски, которые возникают и в случае обращения пациента к врачу с претензией. При этом появление риска будет обусловлено не самой претензией, а ненадлежащим подходом к ее досудебному урегулированию.

Это и поверхностное изучение причины предъявления претензии, и несоблюдение приказа Минздрава «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», и недостаточно профессиональный подход к тактике общения с пациентом, а также к созданию условий для защиты врача. Возможным последствием данного риска будет перерастание конфликта до уровня судебного спора, что само по себе может вызвать неблагоприятные репутационные последствия, а в дальнейшем привести к существенным финансовым потерям.

Основы управления правовыми рисками в стоматологии:

• Системно подходить к вопросу управления юридическими рисками.
• Не менее одного раза в год проводить юридический аудит документов в организации.
• Проводить регулярный мониторинг законодательства и вносить соответствующие изменения в документы организации.
• Внимательно относиться к рассмотрению претензий пациентов и профессионально готовить позицию для разрешения конфликта, не допуская судебных споров.
• Управлять рисками на всех этапах взаимодействия с пациентами.
• Регулярно проводить для сотрудников тренинги по вопросам управления юридическими рисками.

Несмотря на различные источники и этапы возникновения, при соответствующем настрое врача и менеджмента клиники большинством рисков можно эффективно управлять без серьезных потерь времени на «бумажные вопросы».

Задать вопросы автору можно по адресу [email protected] или на сайте www.rosmedconsulting.ru.