Адгезивное шинирование и протезирование зубов при наличии клиновидных дефектов

Cреди проблем современной стоматологии одно из ведущих мест занимают болезни пародонта. По данным ВОЗ, более 50 % взрослого населения страдают от пародонтита, имеющего выраженные клинические проявления и требующего комплексного лечения: терапевтического, хирургического, ортопедического.

Последнее имеет важнейшее значение для достижения положительного эффекта. Шинирование, в том числе, способствует восстановлению жевательной функции подвижных зубов, уменьшению воспалительного процесса в мягких тканях и предупреждению осложнений [1—6]. Шины связывают расположенные рядом зубы в единую систему, равномерно распределяя действующую на них жевательную нагрузку, устраняя травматическую окклюзию. В соответствии с этим конструкция должна отвечать ряду требований: прочно фиксировать и не смещать зубы, не создавать чрезмерной нагрузки для зубов, оставлять свободными межзубные промежутки, не препятствовать чистке и самоочищению.

Ассортимент современных материалов, используемых в терапевтической стоматологии, значительно расширяет показания к консервативному лечению болезней пародонта и зубов без депульпирования и обширного препарирования последних. Более того, в случае сочетания подвижности зубов с наличием клиновидных дефектов может использоваться методика, включающая адгезивное шинирование и одновременно реставрирование дефектов твердых тканей.

Моделирование адгезивных конструкций прямым способом осуществляется непосредственно в полости рта. Непрямой способ изготовления шины производится на модели в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование не требует препарирования твердых тканей зуба. Интракоронковое предполагает инвазивное вмешательство.

Адгезивное шинирование осуществляется при помощи армирующих лент, которые различаются по составу: металл, полиэтилен, керамика, стекловолокно, высокопрочные нити. Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные и ненаполненные.

Для укрепления конструкции используются текучие композиты, которые характеризуются хорошими тиксотропными свойствами и способны заполнять неровности и шероховатости на поверхности зубов. Реставрации изготавливаются из композитных материалов: микрогибридных, нанонаполненных, ормокеров.

Ормокерами называются композитные материалы, в которых видоизменена органическая матрица. Это современный класс полимеров на основе органически модифицированной керамики.

Наногибридные материалы отличаются высоким содержанием наполнителей, включая наночастицы (размером менее 100 нм).

Адгезивное шинирование в сочетании с реставрированием зубов требует длительного периода времени для работы, поэтому необходима тщательная подготовка пациента в плане психологического взаимодействия. Врач-стоматолог, в свою очередь, должен иметь высокую квалификацию, чтобы владеть необходимыми практическими навыками.

Клинический случай

На кафедру терапевтической стоматологии обратился пациент А. с жалобами на небольшую подвижность зубов нижней челюсти, а также их чувствительность к температурным и механическим раздражителям.

В прошлом зубы покрывали фторлаком, что снижало степень болевых ощущений.

При осмотре определяется выраженная горизонтальная стираемость твердых тканей зубов: четко видны участки пигментированного дентина. Корни зубов оголены на 2/3. В придесневой области обнаруживаются V-образные дефекты твердых тканей. Имеется нарушение целостности зубного ряда в результате отсутствия нижнего латерального резца справа (рис. 1). Стертые поверхности зубов реагируют на зондирование и термометрию положительно, однако боль исчезает сразу после устранения раздражителя, что позволяет сохранить пульпу интактной. Перкуссия отрицательна, электровозбудимость в пределах нормы (5—10 мкА). Подвижность зубов достигает I—II степени.

Принято решение об изготовлении адгезивной шинирующей конструкции в сочетании с воссозданием отсутствующего зуба и заполнением клиновидных дефектов. Пациент подписал мотивированное согласие.

Подготовительный этап включал профессиональную гигиену полости рта и обучение индивидуальному уходу за зубами. Медикаментозное лечение не показано.

Конструкция формировалась в определенной последовательности, включая все этапы работы с композитными материалами.

Первым шагом являлась механическая обработка поверхностей всех зубов, подлежащих шинированию, неабразивным гелем, нанесенным на специальную щеточку, которая позволяет очистить эмаль и дентин без их травмирования.

Следующий этап, выбор оттенков композита, осуществлялся в соответствии с комплектом эталонных цветов микрогибридного материала, который имеет оттеночные опаки, позволяющие воспроизводить цветовые акценты, в том числе «кольца стираемости» дентина.

Обеспечивались условия оптимальной светоцветовой среды: из поля зрения специалистов исключались яркие цветовые предметы. Эталоны расцветки сравнивались с отдельными участками зубов, особенно тщательно подбирали цвет материала в области режущего края и придесневых участков в целях сохранения и воспроизведения естественного вида зубов. Для заполнения основного объема клиновидного дефекта выбран опаковый композит. Он же явился базовым для формирования отсутствующего латерального резца. Дополнительно планируется использование более темного опакового материала для пришеечной области искусственного 42 зуба. Эмалевые оттенки соответствуют шприцам с маркировкой А2 и «прозрачный». Воссоздание площадки стертого дентина требует применения дополнительных оттенков: охристого и персикового.

Этап планирования размеров, формы и рельефа, в первую очередь, относится к отсутствующему зубу. По ширине предполагаемый искусственный зуб займет свободное место в зубном ряду, по толщине будет равняться симметричному резцу. Высота определяется размерами находящихся рядом коронок: он не должен нарушать окклюзионные соотношения. Признаки принадлежности стороне на нижних резцах не определяются. Режущий край стерт, поэтому контакты между антагонистами представлены несколько вогнутыми площадками.

В соответствии с результатами одонтоскопии планируется моделирование отсутствующего зуба: форма — прямоугольная, признаки принадлежности стороне не определяются. В области режущего края необходимо создание «площадки стертости».

Адгезивная шинирующая конструкция включает подвижные резцы и ограничивается устойчивыми клыками.

Препарирование зубов производится минимальное, поскольку клиновидные дефекты предполагается использовать в качестве бороздки для волоконной конструкции. Алмазными борами (шаровидными, обратноконусными) сошлифовывается поверхностный слой эмали, сглаживаются выступающие края. Дентин препарируется очень осторожно ввиду близости пульповой камеры, используются твердосплавные боры. Вдоль шейки 33 зуба формируется борозда, в которой будет располагаться армирующая лента. На боковых поверхностях зубов, замыкающих дефект зубного ряда (43 и 41), формируются площадки для укрепления адгезивного мостовидного протеза: по ширине и глубине они соответствуют размерам ленты, а по длине занимают практически всю проксимальную поверхность, обращенную в сторону отсутствующего зуба (рис. 2).

Адгезивное шинирование предполагается осуществить с использованием стекловолокна, которое пропитано смолой в фабричных условиях. Отсутствие плетеных структур делает волокна более эластичными и позволяет оптимально адаптировать их к поверхности клиновидных дефектов.

Длину отрезка ленты определяли при помощи узкой полоски фольги, которая укладывалась вдоль зубного ряда, погружаясь в борозды, образованные клиновидными дефектами и межзубные промежутки, повторяя форму шинирующей конструкции и адгезивного мостовидного протеза. Фольга изгибается таким образом, чтобы охватить шейки 33, 32, 31 зубов, а с другой стороны занять площадки, отпрепарированные на 41 и 43 зубах. Полоска фольги аккуратно обрезается и разглаживается: она служит матрицей для подготовки армирующего волокна.

Дно глубокого дефекта 32 зуба покрывается тонким слоем стеклоиономерного цемента во избежание раздражения пульпы.

Следующий этап — кислотное травление гелем всех отпрепарированных поверхностей — длится 15 и 30 секунд соответственно для дентина и эмали (рис. 3). Затем гель тщательно смывается струей воды, зубы просушиваются из воздушного пистолета.

Адгезивная подготовка включает покрытие обработанных поверхностей клиновидных дефектов и площадок для укрепления АМП адгезив-бондом и его полимеризацию.

Параллельно проведению стоматологом основных манипуляций в полости рта ассистент в целях экономии времени врача подготавливал отрезок армирующего волокона в соответствии с отрезком фольги (рис. 4).

Его длина полностью совпадает с размерами участка зубной дуги, подлежащего шинированию, включая АМП. Лента не требовала специальной обработки, поскольку пропитана адгезивом в фабричных условиях. Однако следовало предохранять ее от попадания прямых лучей светильника.

Укрепление ленточного волокна осуществлялось с помощью текучего фотокомпозита, соответствующего основному композитному материалу. При помощи кисточки он наносился на все поверхности, покрытые адгезив-бондом, включая стенки клиновидных дефектов и площадки на боковых поверхностях зубов, расположенных непосредственно возле включенного дефекта зубного ряда.

Текучий композит не отверждался, и в него погружалась лента начиная от левой половины нижней челюсти, огибая шейку 33, последовательно прижимаясь к каждому зубу таким образом, чтобы максимально огибалась шейка, и заполнялся межзубный промежуток. Правый свободный конец ленты укладывался на площадки боковых поверхностей 41 и 43 зубов, располагаясь на месте отсутствующего резца на небольшом удалении от вестибулярной поверхности (кончик ленты направлен к вестибулярной поверхности коронки, а свободная часть волокон — в оральном направлении) (рис. 5).

Затем производили фотополимеризацию отдельно каждого участка, на который попадает световой поток. Отверждение длилось по 20 с.

На свободном отрезке ленты текучий композит также был подвергнут полимеризации. Стекловолокно и оставшийся объем клиновидного дефекта покрывались слоем опакового композита, имитирующего дентин: количество материала полностью соответствовало объему утраченного дентина. Следующий, эмалевый, слой придавал естественный вид придесневому участку зуба. Тонким прозрачным эмалевым слоем покрывалась поверхность реставраций, что позволяло обеспечить естественную прозрачность и блеск (рис. 6). Удлинения зубов в области режущего края не требовалось, поскольку реставрация в области оголенного корня позволяла увеличить размеры коронки до нормальной высоты. Более того, увеличение вертикального размера зубов привело бы к завышению прикуса.

Затем приступали к моделированию отсутствующего зуба. На открытый участок волоконной структуры, покрытый отвержденным текучим композитом, наносили опаковый материал толщиной 2 мм и отверждали светом полимеризующей лампы. Затем более светлый опак использовался таким же образом (рис. 7). Моделировалась равномерная вестибулярная поверхность, небольшая пришеечная выпуклость, одинакового размера дистальный и мезиальный угол.

Дентинная основа покрывалась эмалевым слоем, а затем прозрачным эмалевым композитом. Каждый слой отверждался отдельно в течение 20—40 с в зависимости от степени опаковости. Меньшая длительность полимеризации соответствовала большей прозрачности материала. Особого внимания заслуживало моделирование режущего края в виде стертой площадки, на которой создавались пигментированные овальные участки. Для этого красители (охристый и персиковый) (рис. 8)

наносились на окклюзионную поверхность при помощи эндодонтического инструмента. После отверждения пигменты покрывались прозрачным эмалевым фотополимером (рис. 9).

Готовая комбинированная адгезивная шинирующая конструкция обрабатывалась алмазными борами мелкой и ультрамелкой зернистости, корундовыми и фетровыми головками до появления естественного блеска. Поверхность зубов вокруг шины и реставраций покрывали фторсодержащим лаком. Данное мероприятие предупреждает возможную деминерализацию эмали.

Заключение

Использование современных стоматологических материалов при наличии высокой квалификации врача-стоматолога позволяет изготавливать сложные комбинированные конструкции, отвечающие эстетическим требованиям, в сочетании с минимальным инвазивным вмешательством. 

Литература

1. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. — Минск: Современная школа, 2005. — 332 с.
2. Луцкая И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак: Медицинская литература, 2009. — 144 с.
3. Луцкая И. К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии / И. К. Луцкая: Ростов н/Д : Феникс, 2004. — 413 с.
4. Behr M, Rosentritt M, Ledwinsky E, Handel G. Fracture resistance and marginal adaptation of conventionally cemented fiber-reinforced composite three-unit FPDs. Int J Prosthodont 2002; 15: 467—472.
5. Freilich MA, Meiers JC. Fiber-reinforced composite prostheses. Dent Clin North Am 2004; 48:545—562.
6. Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure / I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev // DPR Europe. — 2008. — june/july. — P. 12—15.