Аугментация альвеолярного отростка. Способ уменьшения инвазивности вмешательства
На сегодняшний день существует много различных способов аугментации альвеолярного отростка, достаточно хорошо описанных в литературе. Основной вопрос, которым нередко задаются имплантологи, — «какой лучше?».
Рассмотрим некоторые из существующих способов, наиболее доступные в амбулаторной практике. Их можно условно разделить на два вида: мембранная техника (направленная костная регенерация или НКР) и трансплантация костных блоков (аутотрансплантат) (табл. № 1).
Таблица № 1. Выбор техники аугментации (Т. Хансер)
Характер дефекта гребня |
Метод аугментации |
| Инсталляция в лунку удаленных зубов | НКР |
| Высота гребня достаточная. Дефицит толщины гребня до 3 мм |
НКР |
| Дефицит толщины гребня более 3 мм | Костные блоки |
| Дефицит толщины гребня более 3 мм. Дефицит высоты гребня более 2 мм |
Костные блоки |
Мембранная техника (НКР). Имеет широкие показания, и при правильном их определении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Основное преимущество — минимальная травматичность и простота в техническом исполнении. Как видно из таблицы, применение данной методики возможно одномоментно с имплантацией, при дефиците костной ткани не более 3 мм, в основном для увеличения ширины альвеолярного отростка. При данном способе применяют различные мембраны — резорбируемые, нерезорбируемые с жестким каркасом, а также титановые.
В качестве костного заменителя используется различный остеопластический материал в чистом виде либо его сочетание с аутокостью. В ходе вмешательства необходимо добиться хорошей изоляции и стабильности имплантируемого материала, а также создать прочный каркас, способный противостоять воздействию внешних факторов. К ним, прежде всего, относится давление со стороны мягких тканей, которое может привести к резорбции большей части необходимого объема. В связи с этим иногда есть необходимость применения опорных винтов для поддержки мембраны (рис. 1).
Рис. 1. Схематичное изображение опорных винтов для мембран.
Доктор М. Merli в своем исследовании, где оценивалось качество образовавшейся костной ткани, отмечает, что при использовании резорбируемой мембраны качество кости лучше, так как нерезорбируемая мембрана замедляет процесс созревания костной ткани. Однако резорбируемая мембрана не может сформировать жесткий каркас, также затруднительно применение опорных винтов ввиду быстрой ее резорбции.
Тем не менее при определенных условиях можно получить удовлетворительный результат (рис. 2).
Рис. 2а. Аугментация с применением резорбируемой мембраны. Пины, фиксирующие мембрану.
Рис. 2б. Установлены имплантаты диаметром 5.0.
Применение титановых мембран, или нерезорбируемых мембран, усиленных титановым каркасом, в определенной степени решает эти проблемы (рис. 3).
Рис. 3. Удален опорный винт.
На данном примере показано удаление опорного винта. По его длине можно оценить объем (ширину) образовавшейся костной ткани. Однако, по статистике, достаточно высок риск осложнений при применении данной техники, в основном связанный с прорезыванием мембраны в отдаленный период после операции. Анализ этих случаев показал, что основная причина прорезывания — недостаточная фиксация мембраны — в результате давления мобилизованных мягких тканей может привести к ее прорезыванию на любом участке, а не только по линии швов (рис. 4, 5).
Рис. 4. Прорезывание мембраны.
Рис. 5. Прорезывание мембраны.
Костные блоки (аутотрансплантаты). Являются золотым стандартом. Обеспечивают наиболее предсказуемый результат, позволяя восстановить как вертикальные, так и горизонтальные размеры. Единственный недостаток — необходимость создания дополнительной раневой поверхности для забора аутотрансплантата. Наиболее часто используются область наружной косой линии и ветви нижней челюсти, далее подбородочная область.
При определенных условиях, для уменьшения травматичности вмешательства, забор костного блока можно произвести непосредственно в области аугментации альвеолярного отростка. Данный способ чаще применим для увеличения ширины альвеолярного отростка. Техника схожа с методикой расщепления гребня. Делаются вертикальные и горизонтальные распилы для формирования костного блока необходимого размера (рис. 6), отделяется костный блок (рис. 7).
Рис. 6. Распилы для формирования блока.
Рис. 7. Отделение блока.
Мини-винтами фиксируется на необходимом расстоянии от оральной стенки альвеолярного отростка. Промежуток можно заполнить аутокостью в сочетании с остеопластическим материалом. Конечный результат через 6 месяцев представлен на рис. 8—11.
Рис. 8. Вид в полости рта через 6 месяцев.
Рис. 9. Сформированная костная ткань.
Рис. 10. Удален фиксирующий винт.
Рис. 11. Установленные имплантаты.
Таким образом, при данной методике возможно уменьшение объема и травматичности вмешательства. Немаловажным является то, что, отделяя наружную кортикальную пластинку, мы обнажаем губчатый слой в области будущей имплантации и способствуем формированию хорошо кровоснабжаемого участка костной ткани между кортикальными пластинами, в отличие от классической методики, когда костный блок, представляющий преимущественно кортикальную кость, фиксируется к вестибулярной кортикальной пластинке альвеолярного отростка.
Иногда это затрудняет в будущем формирование ложа, а также может привести к отколу трансплантата.
Зачастую выбор способа увеличения объема костной ткани перед имплантацией во многом зависит от предпочтений доктора, его хирургических навыков (возможностей). Различные способы аугментации не должны исключать друг друга. Выбор должен быть сделан в зависимости от конкретной клинической ситуации для получения наиболее предсказуемого и долгосрочного результата.
Поделитесь с коллегами!
