Цифровая объемная томография в дифференциальной диагностике хронического одонтогенного полипозного риносинусита

А. А. Зубарева
д. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

М. А. Шавгулидзе
к. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

М. А. Чибисова
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ

А. Л. Дударев
д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

Введение

Диагностика и лечение хронического полипозного риносинусита остается сложной клинической проблемой. Полипозные риносинуситы являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух и составляют до 32 % в общей структуре лор-заболеваемости. В общей популяции распространенность полипов полости носа составляет 4 %. По данным Пискунова Г. З., Пискунова С. З. (2006), в 68 % случаев верхушки корней зубов располагаются в непосредственной близости к дну верхнечелюстной пазухи. Высокий процент случаев интимной анатомической связи зубов с верхнечелюстной пазухой обусловливает довольно частый переход воспалительного процесса с корней зубов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Остается неразработанной лучевая симптоматика (качественный и количественный денситометрический анализ) одонтогенной формы хронического полипозного риносинусита [2].

Цель исследования

Уточнить и систематизировать клинико-лучевую симптоматику хронического одонтогенного полипозного риносинусита как одной из клинических форм гиперпластических дегенераций параназальных синусов.

Материалы и методы исследования

За период 2007—2012 годов на кафедре оториноларингологии с клиникой обследовано и проведено лечение 95 больных (мужчин — 44, женщин — 51; в возрастном интервале от 24 до 58 лет) с хроническим одонтогенным полипозным риносинуситом. При этом наряду с клинико-инструментальными исследованиями (эндоскопия полости носа с применением 0° и 30° эндоскопов, исследование функции носового дыхания, стоматологическое обследование, клинический анализ крови, гистологическое исследование операционного материала) всем 95 пациентам была выполнена трехмерная компьютерная томография околоносовых пазух (3ДКТ ОНП) на обьемном томографе Galileos с программным обеспечением Galaxis («Сирона», Германия) с цифровой обработкой изображения и локальной денситометрией.

Результаты

В корреляции с клинико-инструментальными данными, результатами цифровой объемной томографии разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволившие выделить форму хронического полипозного риносинусита одонтогенного генеза.

У всех пациентов определялся очаг воспалительной одонтогенной природы (периодонтит — 24, остеомиелит верхней челюсти — 7, одонтогенные кисты — 15, ретинированные зубы — 3, травма дна верхнечелюстной пазухи — 17, инородные тела — 29, среди которых у 13 пациентов в качестве инородного тела обнаружен пломбировочный материал, у 12 — фрагменты корней зубов в просвете верхнечелюстных синусов, у 3 — фрагменты эндодонтических инструментов, у 1 — титановый имплантат).

В результате данного стоматологического процесса преимущественным образом страдали верхнечелюстные синусы, на втором месте — клетки решетчатого лабиринта и значительно реже — лобный синус и клиновидная пазуха. Анамнестически у всех пациентов отмечено неадекватное эндодонтическое лечение премоляров и моляров верхней челюсти, проникновение одонтогенного инородного тела в просвет пазухи, экстракция зубов с повреждением замыкательной пластинки дна верхнечелюстной пазухи.

Данные причины возникновения патологического процесса могут быть как на фоне аллергического статуса больного, так и без него, что актуально отметить исходя из понимания развития полипозного процесса в синусах в целом. Исходно патологический полипозный процесс имел односторонний характер, ограниченный в проекции дна верхнечелюстной пазухи. При отсутствии аллергического дополнительного компонента заболевание вначале протекало малосимптомно. При наличии аллергического компонента к симптомам одонтогенного верхнечелюстного синусита присоединялась клиника сезонного или круглогодичного ринита.

Жалобы больных заключались в дискомфорте и/или болевом синдроме в проекции заинтересованного зуба либо в постоперационной области после экстракции зуба и альвеолярной бухты пазухи, отмечены болевые ощущения в проекции заинтересованного синуса, субфебрилитет, головные боли, выделения из полости носа с кариозным запахом, затруднение носового дыхания, снижение остроты обоняния 1—2-й степени.

Данные лор-обследования позволили выявить болезненность при пальпации и перкуссии в проекции пораженной пазухи, изменения эндоскопической картины полости носа на стороне поражения: застойная гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа — 100 % (95), увеличение в размерах носовых раковин — 86,3 % (82), слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе — 44,2 % (42), полипозные изменения в области средних носовых раковин — 48,4 % (46) и зоны хоан — 11,6 %
(11), которые характеризовались формированием солитарных полипов.

Обострение хронического процесса в синусе происходило на фоне переохлаждения, снижения иммунорезистентности, ОРВИ и носило характер острого гнойного верхнечелюстного синусита с наличием ороантрального сообщения (ОАС) — открытая форма в 17,9 % случаев (17 пациентов).

В клиническом анализе крови у данной категории пациентов было отмечено увеличение СОЭ, увеличение уровня эозинофилов определялось степенью выраженности аллергической настроенности организма. Увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдалось при обострении хронического процесса в синусе.

По данным 3ДКТ ОНП — Sirona выявлено снижение пневматизации верхнечелюстного синуса в виде: ограниченного пристеночного в 28,4 % случаев (27 человек), кистоподобного в 15,8 % случаев (15), полиповидного утолщения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи в 38,9 % случаев (37) на уровне верхушек корней пораженных зубов. Субтотальное, тотальное затемнения верхнечелюстной пазухи на стороне одонтогенного очага инфекции — 36,8 % (35), наличие горизонтального уровня экссудата — 61 % (58), дефекта замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи — 27,4 % (26), наличие ороантрального сообщения — 17,9 % (17), частичного затемнения передних и средних клеток решетчатого лабиринта — 13,7 % (13). (Рис. 1, а — в) Больной Д., 56 лет; д — з: хронический одонтогенный полипозный правосторонний гаймороэтмоидит, полипоз полости носа справа, инородное тело правой верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал). Цифровая объемная томография: в режиме трехмерной «рентгенографии» — тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи (полипозные разрастания), в средней трети синуса определяется рентгенопозитивное инородное тело (локальная денситометрия 3060), частично затемнены передние и средние клетки решетчатого лабиринта; в режиме «панорамная зонография». (Рис. 1г.) Хронический гранулезный периодонтит 1.4, 1.5 зубов, нарушение целостности замыкательной пластинки дна правой верхнечелюстной пазухи в области 1.5 зуба.)

 

 

 

Результаты гистологического исследования операционного материала — отечные полипы, фиброзно-отечные полипы с лейкоцитарной (нейтрофильной) инфильтрацией. В ряде гистологических исследований отмечено на фоне полипозной дегенерации синуса наличие грибкового тела, представленного чаще грибами рода Aspergillus spp, реже Candida spp, Penicillium spp и Alternaria spp.

Оценивая частоту рецидивов хронического полипозного процесса в синусах одонтогенного генеза, можно отметить, что частота рецидива зависит от степени адекватности и своевременности лечения одонтогенного очага инфекционно-воспалительного процесса.

Заключение

Комплексное клинико-лучевое обследование 95 больных с хроническим одонтогенным полипозным риносинуситом позволило выделить данную форму в самостоятельную нозологическую единицу и подтвердить наличие полипозного процесса не только в верхнечелюстных синусах, но и в других околоносовых пазухах, а также в полости носа.

Доказана высокая эффективность трехмерной компьютерной томографии с локальной денситометрией в диагностике различных клинических форм хронического полипозного риносинусита и оценке эффективности его консервативного и хирургического лечения.

Литература

1. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. Руководство для врачей. 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: МИА, 2006. — 548 с.
2. Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография (3D GALILEOS/GALAXIS, «SIRONA») — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: СПбИНСТОМ, 2010. — 128 с.