Эпитезы лица: фундаментальный подход и основы терапии

Изготовление лицевого эпитеза включает множество клинических и лабораторных этапов. На данный момент существует две техники: традиционная и современная, с применением компьютерных технологий. В обоих случаях должен присутствовать симбиоз хирургии и протезирования: после определения границ иссечения тканей, необходимого для профилактики рецидивов патологии, непосредственно перед операцией специалисты договариваются о сохранении или удалении окружающих патологический очаг анатомических структур.

Предпротетический анализ до хирургического вмешательства необходим для улучшения прогноза протезирования в дальнейшем как с точки зрения функции, так и эстетики.

Традиционная методика

Классическая методика создания эпитеза включает несколько этапов, в частности описанных Ф. Помаром и Ж. Суле: лицевой оттиск, макет из воска, замена воска на силикон и окрашивание [19].

1) Лицевой оттиск, или муляж

Для нас этот этап является решающим, очень деликатным и содержит определенный риск для пациента.

Его проведение предусматривает наличие подготовленного помещения и медицинский контроль.

Муляж предназначен для воспроизведения формы, объема и размеров части тела. Существует два типа муляжей: негативный и позитивный. В первом случае речь идет об оттиске, «формующем», обволакивающем объект. Впоследствии он должен быть заполнен материалом для создания второго муляжа — дубликата. Полученную модель называют позитивной, или рабочей, так как на ней будут создаваться восковые макеты будущего эпитеза.

Существует так называемая непрямая техника, когда оттиск снимается с пациента-«донора», часть тела которого подходит по морфологии и объему. Затем в него заливают расплавленный воск, который после отверждения воспроизводит нужный орган. Этот восковой макет адаптируют к рабочей модели. Такая техника используется врачами, которые работают вместе со скульпторами и снимают оттиски с созданных ими моделей. Компьютеризация сделала ее техникой выбора.

Показания. Два типа оттисков могут быть сделаны в зависимости от раз­­­меров дефекта тканей. Выделяют час­­­ти­­­­чный лицевой оттиск, который показан для эпитезов малой величины (носовые, ушные), и полный, если дефект затрагивает несколько областей лица. Для эпитеза век и глаза правильнее делать полный оттиск или как минимум верхней и средней трети лица для контроля симметрии и получения хорошего эстетического результата. В большинстве случаев для изготовления лицевого оттиска используют необратимые гидроколлоиды (альгинаты) в сочетании с быстротвердеющим гипсом, нанесенным на их поверхность для увеличения прочности конструкции.
При обширных дефектах можно пользоваться слепочной ложкой. В сложных случаях изготавливают индивидуальную ложку, адаптированную к архитектонике лица, из материала «Ivolen». При этом речь не идет о вторичном анатомо-функциональном оттиске, как при производстве частичного съемного протеза, а лишь об уточнении рельефа, границ и структуры поверхности кожи (табл. № 2).

Таблица № 2. Показания и виды лицевых оттисков в зависимости от типа потери структур

Тип потери структур	Потеря структур малого и среднего объемов
Тип оттиска лица	область носа	ушная область
Частичный первичный оттиск	показан	показан + частичный с противоположной стороны (морфология ушной раковины)
Общий первичный оттиск	редко	редко
Вторичный оттиск	не нужен	не нужен

Последовательность действий

Перед снятием оттиска необходимо морально подготовить пациента, уже ослабленного психологически тяжелым медицинским и хирургическим вмешательством. Нужно быть очень чутким к малейшим проявлениям признаков тревоги и удушья. В случае снятия полного оттиска необходимо обеспечить достаточный доступ вдыхаемого воздуха. Для этого используют максимально короткую канюлю, диаметр которой превышает мизинец пациента (приблизительный диаметр трахеи). Канюлю помещают в полость рта на время манипуляции. При этом наблюдают за движениями грудной клетки и общаются с пациентом. Зона самого дефекта также тщательно исследуется на предмет наличия сообщения с верхними отделами дыхательного и пищеварительного трактов с придаточными пазухами носа — факторами риска для отрыва слепочного материала. Очень важно перекрыть все зоны уступов на поверхности дефекта смоченными водой или вазелином компрессами для предотвращения возникновения трещин на поверхности оттиска и затекания материала в верхние дыхательные пути и ротоглотку.

При одновременном изготовлении обтурационного протеза его делают первым и устанавливают в полость рта во время снятия оттиска для сохранения общего объема.

Для снятия лицевого оттиска часто приходится работать в четыре руки. Предварительно готовится несколько чашек с альгинатом быстрой полимеризации: смесь пудры и воды позволяет сделать точный слепок лица пациента, застывая в течение нескольких десятков секунд при контакте с кожей. Необязательно использовать рекомендуемые пропорции воды: иногда хорошей методикой является насыщение пудры водой, чтобы смесь получилась более жидкой. Альгинат частями наносится на лицо пациента (например, с периферии дефекта, чтобы пациент смог приспособиться в своих ощущениях). Зоны контакта с верхними дыхательными путями и ротоглоткой обрабатываются в последнюю очередь. Затем на поверхность альгинатного оттиска помещают марлевые компрессы, которые служат разделительной сеткой между ним и гипсовым покрытием. Чаще используют быстротвердеющий гипс, который наносят с избытком для создания некоего подобия «слепочной ложки»; при застывании он становится настоящим «колпаком», предотвращая объемные изменения альгината при полимеризации. После полного застывания гипса (пальпация и наличие экзотермической реакции) оттиск деликатно снимается с лица, удаляются и подсчитываются компрессы, производятся анализ оттиска, его дезинфекция и упаковка в увлажненный герметичный пакет, чтобы избежать объемных деформаций до момента изготовления модели  (рис. 10а, 10б, 10в, 11, 12a, 12б, 12в, 13, 14a, 14б, 14в, 15).

В случае наличия ретенционных полостей можно использовать шовную нить, которую помещают в полость и выводят за границы дефекта. Тогда при отрыве материала во время снятия оттиска, потягивая за нить, можно извлечь остатки.

2) Отливка моделей и моделирование макета из воска

а) Изготовление позитивной модели лица

Отливка модели производится в кратчайшие сроки во избежание объемных деформаций. Чаще всего используют бежевый гипс третьего класса. Таким образом получают анатомический ориентир — позитивную модель, на которой некоторые специалисты рисуют периферические контуры будущего протеза (предпочтительно в складках или морщинах для маскировки мест слияния силикона с кожей). Можно использовать для этого графитовый стержень. Фото пациентов (фас, профиль, три четверти) позволяют протезисту персонализировать макет и адаптировать лабораторную модель под конкретную клиническую ситуацию. Опорные зоны должны полностью соответствовать принципам «протетического равновесия»: ретенция, поддержка и стабилизация (рис. 16).

Подробнее: Концепция лицевого эпитеза следует правилам протезирования зубов, в частности съемного, и должна соответствовать элементам триады Юссэ (стабилизация, поддержка и ретенция), к которым добавляется принцип водонепроницаемости. Таким образом, можно говорить о «тетраде», которую нужно соблюдать во всех случаях челюстно-лицевого внутриротового и внеротового протезирования.

Триада Юссэ:

Протетическое равновесие в протезировании зубов = поддержка + стабилизация + ретенция

Тетрада челюстно-лицевого протезирования:

Протетическое расновесие в челюстно-лицевом протезировании = поддержка+ стабилизация + ретенция +
водонепроницаемость

б) Изготовление макета из воска

Изготовление воскового макета — это фундаментальный лабораторный этап. Некоторые его правила заимствованы из области прикладных искусств, в частности скульптуры. Рекомендуется использовать воск телесного цвета — смесь мягких розового и белого воска, а также липкого воска. Для создания эпитеза применимы многие техники, в частности прямой и непрямой методы. Первый заключается в создании макета путем добавления воска. Для этого техник-протезист, или эпитезист, размягчает воск на модели и путем постоянного добавления воссоздает орган.

Показания к прямой технике моделирования

Модель симметричного органа, соответствующая здоровой стороне.

Приближенная модель (непарный орган, например нос).

Моделирование путем постепенного добавления воска.

Удаление воска с внутренней поверхности протеза для его облегчения.

В случае изготовления эпитеза на имплантатах нанесение воска на ретенционные зоны.

Особая техника «внутренних углов», где стык протез/кожа маскируется лишь тенью.

На практике обычно используют «непрямой» метод, когда берут донорский оттиск, заполняют его воском и затем адаптируют муляж к позитивной модели пациента. Подобные муляжи органов выбираются в зависимости от типа лица пациента: например, для воссоздания пирамиды носа находят аналогичную модель носа. При ее выборе фото пациента до увечья несут особую ценность. Данные муляжи могут быть созданы заранее по мужскому или женскому фенотипам лица (рис. 17—19).

Особенности протеза век и глаза — выбор формы, цвета глазного яблока.

Могут быть изготовлены два вида протезов век и глаза: с закрытыми веками или с открытыми. Первый более прост в создании, так как позволяет избежать основной сложности подобных конструкций (соблюдение межзрачковой линии). Второй, более сложный, требует тщательного анализа радужки противоположного глаза. Чаще всего глазной протезист подбирает из базы глазное яблоко, радужка которого наиболее подходит для пациента, еще до снятия лицевого оттиска. Выбрав модель, он изготавливает индивидуальное глазное яблоко из тонированной само- или термополимеризующейся акриловой пластмассы с покраской радужки. На следующей консультации происходят оценка модели пациентом и врачом и сравнение с имеющимися фотографиями. После утверждения глазное яблоко встраивается в восковой макет. Важна также его фиксация в воске (например, пластмассой), чтобы обеспечить затем механическое сцепление с силиконом (рис. 20).

в) Примерка воскового макета

Во время очередного приема пациенту примеряют восковой макет — настоящий прототип будущего эпитеза. Вначале его располагают на лице, параллельно проводя при необходимости коррекцию формы, усиливая лицевые складки или морщинки. После этого предлагают пациенту посмотреть на себя в зеркало. Предварительно его предупреждают, что это лишь восковая «безжизненная» модель, которую не надо ассоциировать с силиконовым эпитезом, акцентируя внимание на высоких эстетических свойствах силикона по отношению к воску. В случае протезов век и глаза особое внимание уделяют горизонтальности межзрачковой линии. Во время примерки протеза носа оценивают проекцию кончика, ширину крыльев, длину перегородки. Восковой макет ушной раковины сравнивают с противоположной, учитывая симметричность всех структурных элементов и особенно положение мочки уха. Данный анализ проводится самим специалистом, пациентом и его доверенным лицом (рис. 21).

г) Выбор базового оттенка

Выбор и воспроизведение оттенка кожи лица требуют предварительного определения базового цвета — основы, полученной за счет добавления минеральных пигментов при изготовлении силикона; впоследствии в клинике производят раскраску поверхности для создания цветовых нюансов, поверхностного сосудистого рисунка. Для базового цвета внимательно изучают собственно кожу пациента: цвет, его насыщенность, контрастность (светлое-темное). В идеале такой колориметрический анализ нужно проводить при помощи диаскопии — техники, позволяющей уловить все сосудистые хроматические компоненты и дать нужную базовую гамму. После этого некоторые клиницисты фотографируют пациента с макетом на лице на белом фоне, чтобы впоследствии иметь дополнительный ориентир при заливке силикона в лаборатории. Для создания базового цвета специалистам предлагаются наборы медицинских красок (Bredent®, Dexter®, Prevent®, Sennelier®), но чаще на практике используют краски на основе художественных масел (например, Rembrant® или Lefranc-Bourgeois®). Вначале смешивают различные части силикона; изначально прозрачный, он становится матовым путем добавления малого количества белой краски. Затем постепенно и в различных пропорциях добавляют другие пигменты, добиваясь воссоздания базового кожного оттенка. Нужно отметить, что не существует установленных пропорций: смешивание пигментов с силиконом полностью зависит от опыта специалиста.
Для «кавказского» типа кожи базовый цвет достигается смешиванием красок: сиена (натуральная или жженая), ультрамарин, охра телесного цвета. Для чернокожих пациентов часто подбирается базовый цвет типа «кофе с молоком». Могут использоваться следующие цвета: титановые белила (для непрозрачности), телесная и железная охра, натуральная и жженая сиена, окись железа, кобальтовая синь (для фиолетового отлива кожи) [20].

3) Применение силикона и поверхностный макияж

а) Применение окрашенного силикона и техника выплавки воска

После утверждения в эстетическом, морфологическом и функциональном аспектах восковой макет помещается в жаростойкую пресс-форму из двух или трех частей. При нагреве воск выплавляется, и полость можно заполнять предварительно окрашенным силиконом. Техника прецизионного литья, в частности, используется в скульптуре и в металлургии  (рис. 22 а, б).

Приготовление силикона происходит поэтапно. Вначале в зависимости от площади и объема эпитеза в чашу помещается определенное количество пудры (часть А), исключается доступ воздуха. Затем добавляют жидкую фазу (часть Б) в пропорции 10:1 и все смешивают в условиях полного вакуума, чтобы избежать образования воздушных пузырьков, которые повреждают силикон и изменяют его механические и оптические свойства. Полученную смесь заливают в пресс-форму и полимеризуют при температуре 80 °C. Этот этап очень важен, так как неполная полимеризация уменьшает резистентность материала к бактериальной и грибковой колонизации и снижает качество поверхностного макияжа. По окончании полимеризации эпитез достают из пресс-формы, удаляют излишки ножницами или фрезой, так как материал очень мягкий (рис. 23, 24).

б) Поверхностный макияж

Этот этап производится в присутствии пациента. При этом используют особый тип силикона — тип А (например, MED 1137, Nusil®). Это так называемый холодный клей, который при смешивании с масляными пигментами создает цветовой слой, максимально схожий по колориметрическим характеристикам с кожей пациента. Поверхностный макияж требует художественного сочетания различных оттенков масляных красок. Традиционно используют натуральную или жженую сиену, алый красный, берлинскую лазурь, мраморно-фиолетовый, к которым добавляют минимальные количества жженой умбры. Эту смесь наносят последовательными мазками на базовый силикон. Сосудистый рисунок воспроизводят оттенками красного и синего. Исключительным по сложности является поверхностный макияж черной кожи — столь многообразны ее оттенки. После макияжа дожидаются полной полимеризации силикона типа А и затем добавляют придатки кожи: брови, ресницы, усы или бороду. Процесс окраски также повреждает структуру силикона, приводя к преждевременному старению материала и хроматическим изменениям. Использование максимально очищенных и натуральных пигментов дает более стойкий и качественный цветовой результат (рис. 25).

Некоторые группы специалистов предпочитают поверхностному макияжу технику так называемого одного броска, помещая восковую модель в муфель непосредственно у кресла, в котором находится пациент. Силикон и цветовые пигменты смешивают на стекле и напрямую сравнивают с естественным кожным покровом. Достигнув желаемого хроматического результата, окрашенный силикон помещают в пресс-форму.

4) Способы фиксации

Выбор метода фиксации эпитеза определяется четкими показаниями в зависимости от клинической картины и анатомической области. [21].
Среди фиксационных устройств можно выделить оправы очков, адгезивы и внутрикостные черепно-лицевые имплантаты. При выборе и корректировке оправы очков помощь специалиста-оптика может быть очень ценной. Данный способ фиксации быстр, легок, эффективен и атравматичен; особенно он показан при использовании временных эпитезов. По мере возможности стараются разделить оправу и эпитез (например, носовой) для облегчения ухода. Большую роль тут играет также изобретательность специалиста. Большинство предпочитает оправы из ацетата целлюлозы по причине их легкости и достаточной толщины контуров, чтобы маскировать стык эпитез/кожа. Преимуществом тонких металлических оправ является возможность их моделирования для лучшей адаптации к контурам эпитеза. В настоящее время рекомендуется использовать широкие оправы, что иногда сглаживает излишнюю очерченность протеза (рис. 26).

Для удержания эпитеза можно применять хирургический клей в виде спрея или крема, например кожный клей (адгезивный силикон типа Б). Адгезивы очень часто обладают раздражающими свойствами и осложняют гигиенический уход за эпитезом. После проведения лучевой терапии риск дерматитов очень высок. Для многих авторов применение клея возможно лишь для временных эпитезов или как дополнение к другим способам фиксации. Р. Ванг и др. отмечают, что создание бортика из полиуретана на эпитезе облегчает сцепление с адгезивом [22, 23].

В 1979 г. Тжельстром разработал эпитез ушной раковины на имплантатах. С тех пор изготовление эпитезов с опорой на имплантаты видится многим специалистам очень интересным [24]. Использование имплантатов полностью меняет интеграцию эпитеза, улучшая стабилизацию и ретенцию. Однако хирургическая подготовка и сложность гигиенического ухода за зоной вокруг имплантата значительно сужают круг возможных кандидатов (молодой возраст, отсутствие противопоказаний к хирургическому вмешательству). Постановка имплантатов несет в себе сложности, а порою противопоказана в контексте радиотерапии, хотя некоторые авторы рекомендуют в качестве профилактики осложнений при имплантации гипербарическую оксигенацию [25]. Данная техника широко применяется в европейских странах. Во Франции регламентированные дозы радиотерапии часто превышают 60 г, что значительно суживает показания к имплантации в челюстно-лицевой области (рис. 27a, 27б, 27в, 27г, 27д, 28a, 28б).

Элементарный гигиенический уход является обязательной рекомендацией для обеспечения оптимального срока службы эпитеза. Ежедневные чистка и удаление клея в ретенционных зонах необходимы для сохранения хорошей адаптации на стыке протез/кожа. Клей можно удалять с помощью минимального количества растворителя, избегая излишнего трения, чтобы не повредить окраску поверхности эпитеза.

Пациента также предупреждают о сезонных вариациях оттенков. Иногда по желанию пациента изготавливают летний и зимний варианты эпитеза. Пациент может мыться или купаться с эпитезом, не боясь повредить поверхность под протезом. Нужно лишь хорошо зафиксировать его при помощи клея во избежание потери.

Однако самой частой жалобой пациентов является нестабильность цвета с течением времени, помимо колориметрической инертности эпитеза. Обесцвечивание происходит из-за нестабильности пигментов в результате ежедневного использования и гигиены, солнечной экспозиции, особенно воздействия ультрафиолета (очень важно учитывать характеристики пигмента по устойчивости к ультрафиолетовым лучам: максимальная резистентность — «3 звездочки» и стабильность в смесях — «красная буква М»). Также отмечается большая стабильность пигментов охра и жженая сиена в сравнении с красными [26].

При любых локальных изменениях тканей, окружающих эпитез (покраснение, высыпания, отек), пациенту настоятельно рекомендуется явиться на осмотр и удостовериться, что протез не раздражает подлежащие ткани, особенно в постлучевом периоде. Также любые изменения тканей, вызывающие отслойку эпитеза, требуют срочного обследования, в том числе на предмет рецидива онкозаболевания.

Очень важно подготовить пациента к основному недостатку эпитезов — частому их обновлению из-за преждевременного старения материала. Срок службы эпитеза в среднем составляет от 3 до 12 месяцев [27], максимально 2 года при очень тщательном уходе. Это старение является результатом как внутренних свойств материала (пористость, бактериальная и грибковая колонизация, пигментация), так и внешних: состояние окружающей среды (солнечное излучение, влажность, температура), условия использования и ухода. В частности, очень сложно защитить эпитез от грибковой инвазии, особенно Candida albicans, не повредив его химическую структуру.

Технология САD/CAM (компьютерное моделирование и изготовление)

Достижения техники и применение компьютерных технологий в области получения и обработки медицинских изображений в настоящее время позволяют обрабатывать клинические данные пациента, томоденситометрические снимки, фотографии 3D, все файлы Dicom, чтобы создавать объемную трехмерную реконструкцию анатомических структур.

Сегодня технологии САD/CAM все активнее привлекают специалистов по протезированию. Быстрота, неутомимость, производительность, емкость вычислений — критерии, благодаря которым САD/CAM кажется лучше, чем ручная работа и умственная деятельность.

Отсутствие человеческого фактора, роботизация производственного процесса вполне закономерно ведут к появлению беспокойства за сохранение индивидуальности клинического подхода и осознания страданий пациентов. Таким образом, использование технологий САD/CAM должно быть продуманным, так как это кардинально меняет всю систему челюстно-лицевого протезирования.

Этап САD. Это первая фаза технологии — система автоматизированного проектирования, которая позволяет осуществить реконструкцию и трехмерное моделирование. В челюстно-лицевом протезировании сканер является методом выбора для сбора необходимой информации.

Конусно-лучевая компьютерная томография (cone beam), которая стала революционным прорывом для стоматологической практики, в челюстно-лицевом протезировании применяется ограниченно из-за недостаточно подробного изучения мягкотканных структур, в отличие от сканера или МРТ [28].

Данные, полученные при сканировании, обрабатываются специальными компьютерными программами для получения виртуальной поверхностной и объемной реконструкции дефекта [29]. В челюстно-лицевом протезировании потеря лицевых структур: носа, век и глаза, ушной раковины — требует восстановления изоповерхности. Полученное трехмерное изображение переносится в цифровой формат, который может быть узнан программой трехмерного моделирования для создания будущего эпитеза [30] (рис. 29 а, б, в).

Этап CAM. Вторая фаза — система автоматизированного производства. Врач виртуально моделирует новую анатомическую конструкцию. Эта техника очень интересна и с терапевтической, и с психологической точек зрения, так как пациент сам может участвовать в выборе формы эпитеза.

По окончании виртуального создания протеза данные передаются оборудованию, которое создает из пластмассового блока макет согласно принципу стереолитографии [31]. Существует также и другая методика —
drop-on-demand-inkjet (капельно-импульсная струйная скульптура), создание эпитеза происходит методом капельного наслаивания.

Мостиком в будущее может быть создание не самого эпитеза при помощи технологии САD/CAM, а его пресс-формы.

Преимущества и недостатки технологии САD/CAM для челюстно-лицевого протезирования многочисленны. Полученные данные, переведенные в цифровой код, позволяют избежать снятия лицевого оттиска — процедуры утомительной для пациента и не лишенной риска. Также пациент сам может участвовать в создании будущего протеза, что облегчает приятие им своего нового облика. Учитывая малую «продолжительность жизни» эпитеза, технология САD/CAM позволяет воссоздать первоначальную модель в точности.

К недостаткам можно отнести необходимость иметь в наличии банк «виртуальных доноров», что поднимает вопрос о правовых нормах подобной базы данных.

С практической точки зрения изготовление работы с помощью САD/CAM осложняется тем, что результат порою не соответствует правилам скульптуры (например, принципу входящих углов). Иногда этот метод отнимает больше времени, чем создание воскового макета опытным практиком. Наконец, основной недостаток для челюстно-лицевого протезирования заключается в невозможности прямого создания силиконового протеза, в отличие от протезирования зубов, когда сразу производятся колпачки из циркона или керамические вкладки.

При создании челюстно-лицевых протезов неминуем этап пластмассового макета, который впоследствии заменяется классическим способом на силикон методом выплавки. Кроме того, поверхностный макияж не может быть выражен в цифровых данных; артистические способности специалиста очень важны (табл. № 3).

Таблица № 3. Последовательность действий: традиционная методика / метод компьютерного моделирования и производства САD/CAM

Классический метод	Метод компьютерного моделирования и производства
Пациент Сканирование и рентгенография (не используются) Оттиск лица Муляж лица Восковой макет Примерка Пресс-форма Заливка силикона Протез	Пациент Сканирование и рентгенография (используются) Оптический оттиск Компьютерный муляж Восковой макет Примерка Пресс-форма Заливка силикона Протез

Клинические случаи (табл. № 4).

Таблица № 4. Клинические случаи

	«ДО» Пациент с увечьем	«ПОСЛЕ» «Запротезированный» пациент
Реабилитация при помощи носового эпитеза
Реабилитация при помощи эпитеза ушной раковины
Реабилитация при помощи эпитеза век и глаза
Протез половины лица

Заключение

Скрывать, покрывать, маскировать, но также сопровождать, облегчать, порою взаимодействовать, перепрограммировать, изменять — вот лишь немногие векторы челюстно-лицевого протезирования.

Это направление вписывается в систему психосоциального медицинского подхода, сфокусированного на пациенте — полноправном участнике процесса лечения. Специалист, практикующий челюстно-лицевое протезирование, должен полностью осознавать, что сам факт установки протеза на поврежденное лицо вызывает изменение ментальных и психофизиологических процессов у пациента.

Мы еще очень далеки от понимания этих механизмов, но должны полностью интегрировать в наше сознание опасность того приключения, в которое мы пускаемся вместе с нашими пациентами, пытаясь вернуть им «человеческий облик» и имея в арсенале технологии со множеством но. 

Список литературы находится в редакции.