Имплантация при утрате нижних резцов
Восстановление утраченных резцов нижней челюсти имплантатами имеет свои особенности, связанные с тем, что зачастую причиной удаления данной группы зубов является пародонтит либо тяжелое поражение периапикальной кости. При таких условиях наблюдается выраженная утрата как кости, так и мягких тканей, что создает сложности для имплантации и последующего протезирования. Еще одной особенностью можно считать малые размеры утраченных зубов, что не позволяет устанавливать имплантаты на место каждого отсутствующего зуба. В статье представлены этапы протезирования на имплантатах в двух клинических случаях: пациент ограничен в материальных средствах, из-за чего отсутствует возможность дополнительной работы с «красной» эстетикой. Автор статьи надеется, что опыт описанной реабилитации найдет свое применение, как простой и предсказуемый протокол протезирования.
Клинический случай № 2
Серьезное поражение периапикальной кости, имеющее эндодонтическую этиологию (рис. 1), привело к расшатыванию и удалению зубов 4.1, 3.1. Контрольная рентгенограмма через 3 месяца после удаления (рис. 2): ожидаемая убыль кости до трети длины рядом стоящих зубов, костные пики сохранены. Все это время пациент использовал съемный временный протез. В этом отделе зубного ряда приемлемым протоколом реабилитации является использование консольной конструкции. Имплантат устанавливается на место одного из зубов (рис. 3).
Еще через 3 месяца производим раскрытие имплантата.
Особенность, на которую всегда следует обращать внимание при протезировании на имплантатах: высота свободного объема десны на лабораторных моделях может оказаться выше, чем в полости рта (рис. 4).
На сравнительных фотографиях видно, что в нашем случае высота отличается как минимум на треть. Это имеет ключевое значение, когда выбор падает на цементный тип фиксации коронки, так как соединение абатмента и коронки должно быть скрыто. В таких обстоятельствах обязательным этапом является примерка абатмента. Винтовой же тип крепления коронки в случаях с дефицитом десны более предсказуем и дополнительных примерок не требует. Несколько важных моментов возникает при снятии слепка с имплантата в том случае, если имплантат одиночный. Главным образом это касается возможности его случайной крайне нежелательной ротации в толще застывшего силикона. Задачей клинициста является точная передача пространственного положения внутреннего шестигранника имплантата. Это может быть достигнуто только при неподвижном закреплении трансфера в слепке. Легче всего это достигается приданием трансферу как можно более неправильной формы. Разумеется, вид слепочной ложки при этом может быть только «открытого» типа (рис. 5 а-б).
Во всех случаях мы прибегаем к индивидуализации трансферов при помощи быстротвердеющей пластмассы или светоотверждаемого пломбировочного материала (рис. 6 а-б).
При такой передаче информации в лабораторию трансфер гарантированно лишен возможности даже малейшего смещения. После завершения процедуры снятия слепка необходимо установить более широкий формирователь десны, приближающийся по своим размерам к ширине будущей коронки. Это позволит плавно и предсказуемо перестроить десну к итоговому протезированию (рис. 7).
Лабораторные этапы вполне стандартны: антиротационный выгораемый абатмент для воскового моделирования каркаса коронки (рис. 8), восковое моделирование (рис. 9), готовый каркас (рис. 10) и готовая конструкция (рис. 11).
На этапе фиксации коронок необходимо произвести горизонтальный минимальный разрез в участке адентии для локального смещения края десны консольным искусственным зубом (рис. 12).
В будущем это обеспечит вполне удовлетворительную эстетику в месте касания консоли с десной за счет перестройки тканей в нужном направлении. Такое несложное действие хотя бы частично позволяет заполнить межзубные пространства, не прибегая к более дорогим, но и более совершенным методикам соединительнотканных трансплантатов. Винтовой тип крепления коронок в этом случае удобен как никогда, так как предсказуемая и плавная компрессия тканей — важная составляющая, возникающая локальная ишемия проходит в ближайшие минуты (рис. 13).
Именно правильная компрессия будет потенцировать дальнейшее положительное ремоделирование «розовой» эстетики. Итоговый вид выполненной работы оказался вполне удовлетворительным для пациента в том числе и в функциональном плане (рис. 14).
Контрольная рентгенограмма показывает точность фиксации конструкции, сравнительная фотография коронок через месяц подтверждает положительную перестройку мягких тканей и частичное заполнение десной межзубных пространств (рис. 15, 16).