Информационный алгоритм манипуляций при проведении онкоскрининга полости рта, ротоглотки и губ с применением диагностического набора «Визилайт Плюс»

Понятие «онкологическая настороженность» подразумевает обязанность врача любой специальности при осмотре пациента исключить симптомы, указывающие на онкологическую патологию.

В Российской Федерации ежегодно подтверждается диагноз рака полости рта и губ примерно у 14 000 пациентов. Так, в 2006 году в России выявлено 3712 больных, которым впервые в жизни был поставлен диагноз «рак губы». «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 2,96. С учетом доступности для осмотра, данная патология является одной из немногих выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях.

Несколько иная ситуация с раком органов полости рта и ротоглотки.

В 2006 г. в России впервые в жизни такой диагноз был поставлен 10 271 больному. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 7,4. Критическим оказался показатель запущенности. Среди больных с установленным диагнозом только у 28,9 % новообразование было обнаружено в I—II стадиях заболевания. Показатель запущенности (III—IV ст.) составил 69,5 % ( ! ).

Минздравсоцразвития РФ обращает внимание на тот факт, что численность врачей-специалистов первичного звена (терапевтов, стоматологов, гинекологов и др.) значительна и именно на них лежит бремя выявления онкологических заболеваний на первой и второй стадиях заболеваний, тем не менее выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях остается невысоким, что говорит о недостаточной онконастороженности врачей первичного звена.

В современном обществе успех в борьбе с онкологическими заболеваниями как причиной смертности населения зависит от внедрения скрининг-программ, то есть системы массового обследования лиц из групп риска. Как правило, это односложные диагностические методы, позволяющие не только исключить онкозаболевание, но и снизить факторы риска (в том числе вредные привычки) или назначить дополнительные методы обследования.

Но специальность стоматолога, как выяснилось в результате масштабного анкетирования, у российских пациентов не ассоциируется с онкологической патологией, и беседа стоматолога с пациентом на онкологическую тематику подчас ставит пациента в тупик, так как он ожидал от приема стоматолога других эмоциональных переживаний, связанных с лечением зубов или десен.

По данным онкопсихологов, ментальность населения России такова, что слова «онкология» и «рак» являются сильнейшим стрессовым раздражителем для носителей русского языка. Эти слова, обращенные врачом к конкретному индивидууму, могут остро повлиять на структуры его психической деятельности и зачастую могут вызвать страх, панику, депрессию.

С учетом актуальности выявления факторов риска по онкопатологии и проведения скрининг-тестирования, в 2011 г. Росздравнадзор зарегистрировал «Набор стоматологический для диагностики и контроля лечения онкологических и предраковых заболеваний и состояний полости рта и губ «Визилайт Плюс», который позволяет подтвердить подозрения врача на онкопатологию у конкретного пациента и в случае позитивного теста (этап установочной диагностики) назначить дополнительные методы уточняющей диагностики у врача-онколога.

Для повышения лояльности пациента к процедуре онкоскрининга с помощью системы «Визилайт Плюс» мы рекомендуем применять проведение анкетирования по вектору соматической патологии, то есть о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергологическом анамнезе и т. д. (рис. 1).

В данной анкете среди пятидесяти типичных вопросов имеется десять специальных, маркированных «звездочкой», положительный ответ на которые позволяет врачу вступить в беседу с пациентом для подтверждения факторов риска по онкопатологии.

Объективно доказано, что подобный обоснованный диалог с пациентом, который собственноручно указал один из настораживающих врача факторов риска (например, факт перенесенного заболевания раком у близких родственников или курение более 15 сигарет в день), позволяет врачу-стоматологу почти гарантированно обосновать необходимость проведения скрининг-теста «ВизиЛайт Плюс».

Важным аспектом является то, что врач в результате скрининг-теста обещает не обнаружить рак, а, наоборот, предполагает исключить факт заболевания, чтобы по окончании приема у пациента была мотивация отказа от вредных привычек. При получении согласия врач должен оформить с пациентом акт добровольного информированного согласия на процедуру.

Дальнейшие действия направлены на медицинское обследование. Убедившись в симметричности лица, оценив состояние кожных покровов, врач приступает к обследованию региональных лимфатических узлов. Начинает осмотр с затылочных узлов (рис. 2), затем обследует узлы в проекции околоушной слюнной железы (рис. 3), надчелюстных (рис. 4), а при пальпации подчелюстной зоны (рис. 5) и по ходу кивательной мышцы (рис. 6) для снижения ригидности мышц лучше поддерживать пациента свободной рукой в области шеи сзади.

Обязательна процедура бимануальной пальпации, когда врач указательными пальцами правой и левой руки пальпирует ткани дна полости рта с внутренней и наружной сторон навстречу. При этом определяются не только уплотнения мягких тканей, но и подвижность корня языка (рис. 7). Пальпация неба тоже желательна.

Обращают внимание на состояние губ, а затем в течение одной минуты пациент полощет рот 1%-ным раствором уксусной кислоты, входящей в набор «Визилайт Плюс», для подсушивания слизистой полости рта с целью изменения рефракционно-оптических свойств слизистой оболочки. После этого врач надевает специальные очки «Визилайт», достает из упаковки пластиковый диагностический картридж и, симметрично ориентируя опору пальцев, надламывает картридж «до хруста» (рис. 8).

Критерий успеха — появление голубовато-флюоресцентного свечения картриджа. Встряхивая картридж по направлению вперед-назад, врач добивается равномерности свечения картриджа.

Такой источник света активируется путем химической реакции от смешивания двух жидкостей, хранящихся в картридже непосредственно под целлулоидной оболочкой и внутри стеклянной лопнувшей ампулы. Затем врач вставляет картридж в полую часть одноразового фонарика-ретрактора и фиксирует в ней механизмом защелкивания рукоятки-поршня до характерного щелчка.

Осмотр проходит при выключенных светильниках в кабинете и на установке. Затемнения комнаты не требуется. Осмотр проводится при направлении света из фонарика-ретрактора таким образом, чтобы открытая часть фонарика была обращена к осматриваемому участку слизистой (рис. 9), а тыльная часть отодвигала мягкие ткани в противоположном направлении.

Осмотр проводится в той же последовательности, как и традиционный осмотр полости рта при помощи зеркала. Особенностью подхода при скрининге является осмотр участка ротоглотки, когда врач тыльной стороной фонарика-ретрактора отдавливает корень языка книзу и просит пациента издавать протяжный звук «а-а-а-а…». При этом поток света должен быть направлен в сторону ротоглотки.

Целью данного «светового этапа» теста является обнаружение участков флуоресцентного отраженного свечения слизистой, что говорит о факте скопления в одном месте большого количества клеток с увеличенными ядрами. Обычно это белесоватое флуоресцентное свечение, но нами на практике были отмечены случаи нежно-голубоватого и розовато-перламутрового свечения. Это свечение (положительный этап теста) необязательно свидетельствует о злокачественном процессе в слизистой, но является показанием к применению второго этапа теста «Визилайт» — прокрашивания.

Упаковка красителя «Ти-Блю» на основе толуидинового синего фармацевтической чистоты включает два тампона с 1%-ной уксусной кислотой (№ 1 и 3). Они идентичны. Тампон № 2 содержит собственно краситель. Для выполнения этапа «прокрашивания» специальные очки уже не требуются, если врач запомнил место свечения.

Первым действием следует вскрыть упаковку тампона № 1 и извлечь его из оболочки. Обработать участок «свечения» в течение 10—15 секунд с заведомым перекрыванием границ «свечения» приблизительно на 2 см в каждом направлении.

Мы рекомендуем не утилизировать тампон № 1 после применения, а вставить тампон в его же упаковку-тубу и отложить в лоток. Затем аналогичным приемом извлечь тампон № 2, содержащий краситель, и обработать тот же участок слизистой краской. Границы пломба-зуб, некоторые реставрации, воспаленные участки десны могут прокраситься более интенсивно, чем здоровые ткани, но это не следует считать осложнением, так как краска самоликвидируется за 4—6 часов.

После этого врач может приступить к вскрытию тампона № 3 и начать процедуру смыва красителя со слизистой. По нашему опыту, тампона № 3 не всегда хватает для тщательной отмывки и следы голубых полей порой остаются на слизистой. В таком случае мы рекомендуем повторно использовать тампон № 1, который мы отложили ранее. В этом случае отмывка бывает достаточной, чтобы прокрашенными остались только участки слизистой, которые предполагают взятие биопсии из этих тканей (рис. 10).

Наличие синих участков слизистой с очевидным топографическим центром позволяет считать тест «прокрашивания» положительным. В нашей практике зафиксировано два случая, когда зоны «свечения» и зоны «прокрашивания» не совпадали на 0,5 см по границам, но рекомендация производителя как раз и советует расширять зону «прокрашивания» по возможности более чем на 2 см от внешних границ свечения.

При положительном тесте прокрашивания пациент должен пройти консультацию онколога. Сотрудники каждого стоматологического кабинета должны знать, где ведет прием онколог, и направить пациента на процедуру биопсии тканей (скальпельная или щеточная). Разработана специальная топографическая карта (рис. 11), в которой врач-стоматолог отмечает границы визуального прокрашивания красителем «Ти-Блю».

Если пациент попадет на прием к онкологу в течение 4—6 часов после прокрашивания, то онколог еще увидит участки прокрашивания, если позже, то он воспользуется этой топографической картой. Мы рекомендуем познакомиться с онкологом заранее и обсудить с ним механизмы трактования теста «ВизиЛайт» и процедуру преемственности пациентов на диагностическом или диспансерном этапе.

Если первый тест — «свечение» — был положительным, а этап прокрашивания отрицательным, то врач должен устранить факторы травмирования подозрительного участка слизистой и провести сеанс кератопластической терапии. Через две недели лечения тест «Визилайт» следует повторить, и если участок «светится», то пациент направляется к онкологу для уточняющей диагностики.

Следует иметь в виду, что если стоматолог видит при осмотре слизистой участки гиперкератоза, эрозирования или аномального утолщения без связи с возможным травмирующим фактором и не имеющие признаков острого воспаления (например, безболезненный характер пальпации), он не проводит тест «Визилайт», а сразу направляет пациента на консультацию к онкологу.

При этом следует мотивировать этот шаг пациента, избегая психологического давления, делая акцент не на задаче с помощью врача-онколога выявить рак, а на факторе снятия возможных подозрений для выработки дальнейших рекомендаций. В медицинской карте пациента следует отразить и факторы риска по онкологической настороженности, выявленные в процессе анкетирования, равно как положительный или отрицательный характер каждого этапа теста «Визилайт».

Мы рекомендуем на титульном листе медицинской карты, по аналогии с пометками об аллергии, ВИЧ, туберкулезе и т. д., указать присутствие факторов онкологического риска символами О. Р., но это не является уровнем нашей компетенции и, по-видимому, должно быть утверждено профессиональным стоматологическим сообществом.