Как правильно выбрать стекловолоконные штифты

На стоматологическом приеме практикующему врачу довольно часто приходится сталкиваться со значительным разрушением коронки зуба. При этом возникает вопрос: каким способом восстановить такой зуб?

Очень часто от прочности и надежности восстановления зависит не только дальнейшая судьба одного зуба, но и эффективность и срок службы той или иной ортопедической конструкции, что значительно увеличивает ответственность врача за качество выполненной работы.

К сожалению, точно не установлено, при каком минимальном объеме сохранившихся тканей необходимо использовать штифты. Принятое решение основывается прежде всего на личном опыте врача и его интуиции. Очевидно, что решения иногда принимаются не совсем обоснованные.

Ранее было распространено мнение, что после эндодонтического лечения происходит ослабление зуба, которое проявляется в повышенной опасности перелома корня. В результате появился миф: «Внутриканальный штифт повышает прочность корня зуба, ослабленного в результате эндодонтического лечения». Однако это не так. Неоспоримым является тот факт, что внутриканальные штифты применяются только с целью создания надежной ретенции будущей реставрации.

Кроме того, использование штифтов позволяет предохранить апикальную область и корневой канал от бактериальной контаминации вследствие возможного микроподтекания.

Некоторые авторы (Чиликин В., 2007) указывали на необходимость применения внутриканальных штифтов только при сохранившейся одной стенке либо при полном отсутствии стенок зуба.

Однако, на наш взгляд, при этом необходимо учитывать и толщину оставшихся стенок зуба. Она должна составлять не менее 1,5—2 мм. Если же все стенки зуба сохранены, но их толщина незначительна, необходимо использование внутриканальных штифтов. Кроме того, большое значение имеет сохранившийся обод корня зуба высотой не менее 2 мм, представленный здоровыми тканями.

Нередко мы слышим от наших коллег стоматологов-ортопедов, что часто происходит перелом коронковой части зубов, восстановленных при помощи стекловолоконных штифтов и покрытых искусственными коронками. Такая ситуация действительно может иметь место при использовании некачественных стекловолоконных штифтов. Но такого никогда не бывает при работе штифтами высокого качества.

Исследования Mannoci и Ferrari выявили 9 % переломов корня после реставрации литыми конструкциями в течение первых 4 лет и 0 % после реставрации стекловолоконными штифтами за аналогичный период.

Учитывая вышеизложенное, в своей практике мы широко применяем стекловолоконные штифты «Ребилда Пост» (VOCO, Германия), на примере которых расскажем, на какие характеристики нужно обращать внимание при выборе внутриканальных штифтов.

Во-первых, штифты должны иметь дизайн двойной конусности — меньший диаметр в апикальной трети и больший — в коронковой части, т. е. обладать цилиндрически-конической формой, максимально приближенной к анатомическому строению корневого канала (рис. 1).

Это обеспечивает препарирование, сохраняющее структуры зуба, по сравнению с препарированием, которого требуют системы штифтов с параллельными стенками (Manhart J., 2009).

Во-вторых, очень важно, чтобы штифт обладал рентгеноконтрастностью и четко контурировался в корневом канале при радиовизиографии. За счет присутствия в «Ребилда Пост» особого обработанного наполнителя штифты имеют высокую рентгеноконтрастность.

В-третьих, в отличие от штифтов, выпускаемых другими компаниями, транслюсцентность «Ребилда Пост» близка к дентину зуба (27,2 % и 28,1 % соответственно).

В-четвертых, чем больше наполнителя по сравнению с эпоксидной смолой содержится в штифте, тем более прочным и устойчивым к переломам будет штифт. Важно также правильно выбрать материал для фиксации стекловолоконных штифтов.

В настоящее время чаще всего для фиксации штифтов используют композиционные материалы двойного отверждения. Компоненты их адгезивной системы вступают в физическое и химическое взаимодействие с дентином корня и с композитными материалами [2]. Но и эти цементы не являются идеальными для фиксации, т. к. имеют недостатки:

1. применение бонда увеличивает время работы;
2. они чувствительны к чистоте поверхности. Кроме того, для получения прочной связи важно, чтобы материал для фиксации и материал, используемый для восстановления коронковой части зуба, имели одинаковый состав. При применении композиционных цементов двойного отверждения и композиционных материалов образование прочной связи между ними вызывает сомнение.

Поэтому мы отдаем предпочтением специальным материалам — упроченным композитам двойного отверждения и низкой вязкости (корматериалам), например «Ребилда ДЦ». Особенностью данного материала является то, что его можно использовать как для фиксации штифтов, так и для восстановления разрушенной коронковой части зуба. «Ребилда ДЦ» имеет консистенцию композита повышенной текучести, что позволяет заполнить все поднутрения. Толщина допустимо вносимого слоя составляет 4 мм.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка М., 53 лет, обратилась в стоматологическую клинику с целью подготовки к ортопедическому лечению. После консультации врача-ортопеда было решено провести повторное эндодонтическое лечение зуба 3.3.

В последующем планировалось установить стекловолоконный штифт, а затем изготовить металлокерамическую коронку на зуб 3.3.

Для восстановления коронковой части зуба и фиксации стекловолоконных штифтов выбрана система «Ребилда Пост» (Rebilda Post, VOCO, Германия), в которую входят стекловолоконные штифты «Ребилда Пост», калибровочные дрили, композит двойного отверждения низкой вязкости «Ребилда ДЦ», адгезивная система «Футурабонд ДЦ». При помощи этой системы можно провести фиксацию стекловолоконного штифта и восстановление культи зуба в считанные минуты.

После наложения коффердама и первичного прохождения канала Largo Peeso-Reamer была создана окончательная конфигурация канала калибровочным дрилем, соответствующим диаметру выбранного штифта, проведена припасовка штифта в канале (рис. 2).

В наборе «Ребилда Пост» имеются штифты трех размеров. Каждому размеру штифта соответствует калибровочный дриль, входящий в комплект. Благодаря хорошей режущей способности этих дрилей не требуется дополнительного применения других инструментов (рис. 3).

Кроме того, калибровочный дриль имеет большую длину, чем аналогичные инструменты других фирм-производителей, что позволяет свободно проходить корневой канал зубов даже с высокой клинической коронкой (рис. 4).

Для тщательной герметизации апикальной части канала глубину пространства под штифт следует выбирать таким образом, чтобы оставалось не менее 4 мм обтурированного корневого канала (Manhart J., 2009).

Подготовка штифта к фиксации заключается в следующем: штифт очищают спиртом, высушивают воздухом. Далее тактика врача зависит от того, какие штифты используются — силанизированные или несиланизированные. Если штифт не силанизирован, то проводят его силанизацию путем нанесения на поверхность имеющегося в наборе специально для этих целей керамического бонда (Ceramic Bond), который подсушивают воздухом (рис. 5).

После этого штифт нельзя трогать руками. Обращаем внимание на то, что штифты «Ребилда Пост» уже силанизированы, т. е. покрыты слоем поверхностно-активного вещества, поэтому нанесение керамического бонда на них не является обязательным.

Дезинфекцию внутриканального пространства осуществляют орошением его 3%-ным раствором гипохлорита натрия, промыванием дистиллированной водой и высушиванием бумажными штифтами.

Далее внутриканальное пространство и твердые ткани зуба обрабатывают самопротравливающим адгезивом двойной полимеризации «Футурабонд ДС» в течение 20 секунд и высушивают струей воздуха (рис. 6).

Имеются противоречивые данные о том, следует ли проводить полимеризацию адгезива в корневом канале или нет. Одни авторы указывают на необходимость полимеризации адгезива до внесения цемента, другие отмечают, что фотополимеризацию адгезива в канале не нужно проводить, чтобы избежать образования наплывов, которые могут привести к нарушению прилегания штифта. Используя «Футурабонд ДЦ», мы не проводим его полимеризацию, т. к. он сам полимеризуется химическим путем в течение 3 минут. Поэтому исключена его неполная полимеризация в глубине корневого канала.

Напомним, что светопроводимости стекловолоконных штифтов недостаточно для фотополимеризации светоотверждаемого материала в корневом канале. Поэтому штифты необходимо фиксировать только на материалы двойного отверждения, а не стеклоиономерные цементы или другие материалы. В данном клиническом примере сразу после нанесения адгезива в пространство, подготовленное под штифт, внесен композит двойного отверждения «Ребилда ДЦ» и установлен штифт.

Проводена фотополимеризация в течение 40 секунд. Далее коронковая часть зуба восстановлена второй порцией материала «Ребилда ДЦ» (рис. 7).

Проанализировав клинические ситуации, мы пришли к выводу, что во многих стоматологических клиниках приобретаются стекловолоконные штифты и материалы для их фиксации по более низкой цене сомнительного качества (штифты с параллельными стенками, с низким содержанием стеклянных волокон и большим объемом эпоксидной смолы). В результате этого возникает ряд осложнений (перелом коронки зуба, расцементировка штифтов и т. д.), вся вина за которые возлагается на врачей.

Но они и рады были бы использовать хорошие материалы, однако работают с тем, что покупают работодатели.

Мы считаем, что, только используя в своей работе достойные стекловолоконные штифты и материалы, можно создавать реставрации, альтернативные по сроку службы штифтово-культевым вкладкам.

Таким образом, усиленные композитом стекловолоконные штифты являются хорошим выбором благодаря быстрой и простой методике их применения, а также оптическим преимуществам (Брудер М., 2008). Кроме того, применение стекловолоконных штифтов, композитного цемента для их фиксации и упроченного композита для восстановления культи обеспечиваeт высокую прочность фиксации, стабильность внешней конструкции реставрации и восстановление оптимальной структуры утраченных твердых тканей зуба (Terry D. A., 3).

ЛИТЕРАТУРА

1. Manhart J. Композитные упроченные волокнами эндодонтические штифты // Endodontic practice. — 2009. — сентябрь. — С. 17—21.
2. Edelhoff D., Spiekermann H. Все о современных системах корневых штифтов // Новое в стоматологии. — 2003. — № 5. — С. 44—48.