Полупрямой метод изготовления onlay-вкладок. Часть 1-я

Хосе Антонио Рохас Карвачо (Jose Antonio Rojas Carvacho)

доцент хирургической стоматологии, Университет Вальпараисо; профессор реабилитации Университета Винья-дель-Мар; специалист по оральной реабилитации, частная практика (Чили)

Перевод Юлии Девятко

Когда мы сталкиваемся с относительно простым клиническим случаем, нам может показаться, что соблюдения стандартных протоколов лечения вполне достаточно, чтобы удовлетворить высокий уровень потребностей пациента. Но иногда нам приходится подумать дважды, прежде чем использовать тот или иной подход для решения некоторых клинических задач.

Большинство клиницистов во всем мире чаще всего отдают предпочтение именно адгезивным реставрациям. Такая тенденция обусловлена повышенным спросом пациентов на естественный эстетический результат и широко признанным принципом, что такая методика упрощает алгоритм лечения [1, 2]. Хорошо известно, что результат использования реставрационных материалов напрямую зависит от техники восстановления дефекта и многих других факторов, которые могут привести к неудаче. Наиболее актуальны факторы световой полимеризации [3, 4] и адгезии [5]. Таким образом, учитывая прогноз по поводу долговечности фотополимерной реставрации, вопрос использования прямых реставраций в области жевательной группы зубов остается спорным [6].

Идеальным считается выбор такого материала, который по своим характеристикам приближается к естественным тканям зуба. Это утверждение является главным принципом трендовой биометрической концепции [10]. Что касается адгезии, многие в современной литературе подчеркивают, что упрощенные бондинговые системы не наилучшая альтернатива, поскольку некоторые из них даже не являются клинически приемлемыми [14]. Адгезивные агенты 4-го поколения по-прежнему остаются золотым стандартом, и им следует отдавать предпочтение в любом случае. Полученные результаты оправдывают большее количество клинических шагов нанесения бондов 4-го поколения по сравнению с другими бондинговыми системами. Полупрямая техника реставрации обладает многими преимуществами реставраций, проводимых в одно посещение, главное из которых — экономия времени и денег [16]. Этот метод превосходит прямой в плане улучшенной биомеханики соединения материалов после полимеризации, снижения уровня внутреннего напряжения и в плане эстетических характеристик, приближающихся к идеальным. Кроме того, при полупрямом методе стоматолог имеет возможность контролировать весь процесс изготовления реставрации. Также полупрямой метод предоставляет возможность понимания анатомии и процесса стратификации.

Цель данной статьи — продемонстрировать стратегию реализации полупрямого метода, тем самым предоставив практикующему врачу все элементы техники для ее применения.

Клинический случай

24-летняя пациентка без сопутствующих заболеваний обратилась с жалобами на эпизодические локализованные спровоцированные холодными напитками боли в 16 зубе. Жалобы по поводу эстетических свойств предыдущих реставраций также были приняты во внимание (рис. 1).

Диагностика

Стоматологический анамнез, рентген-диагностика и общее исследование показали наличие прерванного ортодонтического лечения, нескольких амальгамных пломб в боковых зубах без восстановления соответствующей анатомической формы и с сомнительным качеством краевого прилегания (рис. 2). 14 зуб имел аномальную форму, что было истолковано как следствие попытки сошлифовывания эмали. На оклюзионно-небной поверхности 16 зуба обнаружена пломба из амальгамы с трещиной и сомнительным качеством восстановления анатомии поверхности. Выявлена чувствительность к холодному потоку воздуха с возникновением легкой боли. Под разными углами и освещением были обнаружены многочисленные трещины эмали, нехарактерные для рядом стоящих зубов (рис. 3). Однако мы должны помнить, что наличие трещин является естественным явлением, поэтому их появление не должно рассматриваться как патология сама по себе, но может быть взаимосвязано с другими факторами [18].

Все симптомы и клинический анализ были связаны с синдромом треснувшего зуба (Cracked Tooth Syndrome — CTS), впервые описанным Cameron в 1964 г. [19]. Он определяется как неполная трещина дентина в интактном зубе, иногда достигающая пульпы. Однако нет общего мнения по поводу этиологии и методов лечения зубов с CTS, поэтому в большинстве случаев предполагается полное удаление имеющихся реставраций [20], что делает невозможным процесс минимально инвазивного вмешательства.

Лечение. Изоляция и удаление амальгамы

Каждая процедура с использованием адгезивных систем должна осуществляться с обязательным применением коффердама, когда это позволяют клинические условия (Dental Dam, Hygienic) (рис. 4). Абсолютная изоляция зубов обусловливает их дегидратацию, что помогает выявить трещины эмали для диагностического подтверждения (рис. 5). Природа проведения света (а именно его поглощение в области трещин при отсутствии воды) помогла выявить гораздо худшую ситуацию, чем при первичном обследовании.

Пескоструйная обработка зуба (диаметр частиц оксида алюминия в 27 микрон (Danville Materials) перед удалением предыдущей реставрации предоставила возможность объективно оценить состояние маргинальной области пломбы и в данном демонстрирует реальную величину существующей окклюзионной трещины (рис. 6).

При использовании неправильных боров удаление металлических реставраций может превратиться в настоящий кошмар, который отнимет огромное количество времени, усилий и в конце концов закончится поломкой инструментов и повреждением зубов. Дабы этого избежать, мы настоятельно рекомендуем использовать специально разработанные ротационные инструменты, которые могут расколоть амальгаму на части в считанные секунды, не касаясь зубов (Talon, Tri Hawk). Все предыдущие базисные прокладки, которые обычно обнаруживаются под амальгамой, такие как цинкоксидэвгенольные, фосфатные и другие, лучше удалять с помощью ультразвука (рис. 7).

После удаления амальгамы мы обнаружили, что некоторые из трещин распространяются вглубь дентина и являются встречными, повышая риск разрушения зуба (рис. 8). Исходя из нашего опыта, толщина оставшихся стенок зуба вполне достаточна для создания равновесия биомеханических сил без перекрытия бугров. Эта ситуация могла бы иметь иной исход, если бы причинный зуб был девитализирован [9].

Непосредственная герметизация дентина и формирование полости

Как и ожидалось, геометрия полости после удаления амальгамы должна быть изменена для получения наиболее приемлемой формы для последующей реставрации.

Для достижения этой цели нет необходимости использовать боры, а достаточно провести непосредственную герметизацию дентина (immediate dentin sealing — IDS) согласно принципам адгезивной концепции. Тот же материал, который будет использоваться для окончательной реставрации, будет использоваться и для герметизации дентина с целью создания идеальной конфигурации полости (без поднутрений, с гладкими стенками и правильным наклоном, достаточным межокклюзионным пространством и т. д.).

Этапу бондинга предшествует обширная и тщательная очистка и дезинфекция полости (cavity disinfection — CD) с помощью абразивной пасты (Consepsis Scrub, Ultradent) (рис. 9).

Для техники тотального травления используется 37%-ный раствор ортофосфорной кислоты, содержащей 2%-ный раствор хлоргексидина (рис. 10, 11). Эмаль протравливается в течение 30 секунд, дентин — 15 секунд, что является логическим подходом, поскольку именно такого количества времени достаточно, чтобы получить I или II степень деминерализации эмали, которые наилучшим образом подходят для действия бондингового агента [26]. Для дентина нужно избегать такой глубины коллагеновой деминерализации, поскольку он не может быть настолько инфильтрирован адгезивом, а его фибриллы склонны к деградации и водной пластификации композита. Такая ситуация определяется как наноинфильтрация [27].

Тщательное промывание полости обязательно для полного удаления растворенных частиц фосфата кальция, которые образуются в процессе травления. Промывание должно продолжаться столько же времени, сколько травление, или больше (рис. 12).

Затем дентин обрабатывают 2%-ным раствором хлоргексидина в течение 20 секунд без последующей промывки и тщательно высушивают (рис. 13). Алгоритм такой процедуры наиболее обоснован постоянно увеличивающимся количеством проведенных исследований [14].

Когда дело доходит до выбора адгезивной системы, следует упомянуть, что множество из них не вписываются в данную презентацию. Но большинство исследований доказывают следующую концепцию: упрощенные бондинговые системы не наилучший выбор.

Системы 4-го поколения (с 3-шаговой техникой нанесения, протравливанием и промыванием), или системы 1-го типа, являются самыми старыми адгезивами, представленными на рынке, которые до сих пор показывают более высокие уровни прочности и стойкости адгезии (рис. 14). Такие системы — до сих пор золотой стандарт и рекомендуются к использованию во всех возможных случаях, поскольку никакая другая адгезивная система не демонстрирует таких же отличных и долговечных клинических результатов [31].
После завершения протравливания праймер энергично втирается в дентин на протяжении минимум 20 секунд с помощью жесткого микробраша, который не деформируется под давлением.

Идея состоит в том, чтобы покрыть влажные коллагеновые волокна гидрофильным мономером, таким как НЕМА, в соответствии с глубиной деминерализированного дентина (рис. 15). Избыток растворителя тщательно продувается. Нужно обратить внимание на наличие блестящей поверхности дентина, и если таковой нет, нужно использовать второй слой праймера. Возможно, нанесение второго слоя праймера увеличивает степень его проникновения.

Сразу после этого наносят тонкий слой нерастворимого адгезива, количество которого можно описать как «половину капли», поскольку именно столько необходимо, чтобы обеспечить минимально тонкий слой. Адгезивы смачивают богатый на растворители праймер, но покрывают его более гидрофобной и более плотной смолой, чем та, которой проводилось праймирование дентина (рис. 16).

Полимеризацию рекомендуется проводить в течение 1 минуты с использованием ламп мощностью 800 мВт/см² (в идеале LED 3-го поколения), что позволит повысить степень конверсии и обеспечит испарение всего остаточного растворителя благодаря неизбежному действию тепла (рис. 17) [32, 33].

Несмотря на то что системы 4-го поколения покрыты гидрофобным слоем сами по себе, у автора есть опасение, общее для всех бондинговых поколений. Оно заключается в наличии слоя, ингибированного воздухом, который присутствует в последней порции нанесенного композита. Нет гарантии, что слой, ингибированный воздухом, устраняется с последующей стратификацией композита. Поэтому, чтобы свести к минимуму эти опасения, рекомендуется использование второго тонкого слоя гидрофобного адгезива (рис. 18), а затем без последующей полимеризации покрытие его слоем высоконаполненного текучего композита (Luxaflow DMG) толщиной 0,2 мм, что является, грубо говоря, третьим слоем адгезива (рис. 19 и 20). Они полимеризируются вместе (1 минута), и, таким образом, слой, ингибированный воздухом, остается в текучем композите и адгезив полностью защищен.

Для заполнения поднутрений и моделирования необходимой геометрической формы в нашем случае был использован наногибридный композит (UD 5 Ена Hri, Micerium). Мы использовали кисточку, чтобы наносить его послойно (рис. 21) во избежание последующих изменений или деформации композита, а также чтобы компенсировать неблагоприятный C-фактор. Текучий композит на самом деле не является самым лучшим вариантом из-за высоких внутренних напряжений при сжатии. Каждый слой был засвечен в течение 20 секунд, и, наконец, вся поверхность была покрыта глицериновым гелем (рис. 22) и дополнительно полимеризирована в течение 40 секунд для достижения приемлемой степени конверсии и во избежание образования слоя, ингибированного воздухом (рис. 23).

Финальная обработка краев эмали является последним шагом перед снятием оттисков, и, учитывая, что реставрация проводилась с помощью кисточки, необходима лишь незначительная коррекция. Ультразвуковые скейлеры — недорогой метод, исключающий применение ротационных инструментов для получения чистых и устойчивых краев эмали, которые наиболее подходят для достижения адгезии (рис. 24) [36]. Финальная обработка эмали нужна, чтобы достичь поперечного сечения эмалевых призм (рис. 25).

Резиновые головки для финальной обработки композитов на низкой скорости (до 10 000 оборотов в минуту) также могут быть использованы для получения окончательно гладкой поверхности, что, безусловно, повышает эффективность последующей техники снятия оттиска (рис. 26, 27). Использование таких резиновых головок также подходит для обработки дна полости с целью улучшения конечных результатов.
Реконструкция полости завершена с новой планиметрией дефекта и почти полным сохранением оставшихся тканей зуба (рис. 28).

Снятие оттисков и получение силиконовых моделей

Снимать оттиск рекомендовано с помощью альгинатных масс с применением одномоментной двуслойной техники. Сначала смешиваем альгинат с немного большим количеством воды, чем рекомендовано в инструкции, и тщательно наносим оттискной материал вокруг зуба (рис. 29—31). Потом быстро вносим оттискную ложку с альгинатом в полость рта.

Чтобы получить вторую модель, дополнительно используем силикон (рис. 32). Любой вид силикона, характеризующийся оптимальным временем отверждения, уровнем твердости и текучести, может считаться подходящим.

Даже с помощью этого метода можно получить артикуляционные модели, которые минимизируют необходимость клинической коррекции окклюзии и помогут сохранить нужную анатомию (рис. 33).

Продолжение статьи читайте в следующем номере журнала.

Автор не имеет никакой финансовой заинтересованности в фирмах или материалах, указанных или использованных в статье.