Протезирование с использованием имплантатов в свете концепции биологического протезирования

Виктор Фюргут (Victor Fyurgut)
зубной техник (Германия) 

Зачастую все попытки четко исполнять требования, описанные в классических окклюзионных концепциях, на практике терпят неудачу, однако указанные в этих концепциях механические параметры продолжают широко использоваться. Научные выводы предшествующих поколений до сих пор остаются лишь теоретическими аксиомами.

На данный момент есть только одна концепция, отражающая тысячелетнюю историю эволюции жевательной системы человека и базирующаяся на принципах физиологической окклюзии. Это концепция биологического протезирования, которая применяется при изготовлении несъемных работ, частичных и полных съемных протезов, в том числе с опорой на имплантаты.

Пациенты, имеющие протезы с опо­­­рой на имплантаты, осуществляют такие же стереотипные жевательные движения, как и люди с естественными зубами. Здесь не требуется ни двусторонней балансировки, ни односторонней балансировки, ни ведения клыками — нижняя челюсть точно так же осуществляет движения сознательно или подсознательно. Естественные зубы не имеют триподизированных контактов, ABC-контактов, лингвализированной окклюзии или окклюзии long-centric. Пока пища находится между зубами, ведение зубами просто-напросто невозможно. Когда пища разжевана, контакт может возникнуть, но только в трехмерном функциональном пространстве размером около 1 мм. Это показывают все жевательные кривые, полученные во время соответствующих исследований. Только в такой физиологической центрике могут и должны быть сбалансированы протезы с опорой на имплантаты. Искусственные зубы должны соответствовать по форме, размеру и расположению естественным зубам, которые были удалены.

Кривая Шпее и кривая Вилсона, а также геликоидная кривая не являются компенсационными кривыми для балансировки протезов. Они рассматриваются нами в свете эволюционного принципа, т. е. для оптимизации функции с минимальным приложением силы, потому что оси зубов приводятся в соответствие с векторами сил мышц-элеваторов. Концепция физиологической окклюзии логична. Она четко формулирует пространственное расположение нижней челюсти (переднее или заднее, латеральное и вертикальное относительно верхней челюсти), окклюзионный рельеф боковых зубов и анатомическую форму фронтальных, расположение зубов в обеих челюстях в соотношение их друг с другом, физиологические и нефизиологические движения нижней челюсти. Концепция имеет универсальное применение как в области частичного и полного протезирования, включая комбинированные работы, так и в области несъемного протезирования, имплантологии и ортодонтии. Это не искусственно выведенная теория, а результат наблюдений и анализа естественных условий, подтвержденных ходом эволюции.
В течение 20-летней повседневной практики я с успехом применяю эту концепцию природы в полном и частичном протезировании, в съемном протезировании с опорой на им­­­­­­пла­­­­нтаты. Безусловная эстетика и эффективная жевательная функция при использовании таких протезов доказывают, что данная концепция приемлема для всех видов реставраций. В настоящее время все больше полных протезов изготавливается с опорой на имплантаты. Это большой шаг в повышении качества жизни людей с полной адентией. Возможно множество вариантов супраконструкций, в каждом отдельном случае можно найти индивидуальное решение, рассчитанное на конкретного пациента. Возраст и моторика пациента являются существенными факторами, которые необходимо учитывать, чтобы создать долговечные и надежные протезы. Ни один вариант реставрации с опорой на имплантаты не освобождает нас от необходимости знать и применять основные правила полного протезирования и физиологической окклюзии. Нейромышечная система со всеми участвующими в ней структурами требует биологического и лишь в некоторой мере механического подхода.

Окклюзионные закономерности естественного прикуса свидетельствуют о том, что в области фронтальных зубов имеется около 5 контактных точек, в области боковых зубов — в среднем около 10 точек на квадрант, прежде всего на внутренних скатах рабочих бугров. Контактные точки типичны, но имеют индивидуальные особенности, а именно на премолярах имеется 1—3 контакта, на первом моляре — 3—5 контактов, а на втором моляре — 2—3 контакта. Самые ценные контакты располагаются на внутренних скатах рабочих бугров. Контакты на режущих буграх и краевых валиках в естественном прикусе встречаются редко. Разве пациент не имеет права получить лечение в соответствии с закономерностями природы? Действительно ли необходимо обращаться к статическим, математически-геометрическим концепциям? Далее возникает вопрос: нужно ли, чтобы в протезе было ведение фронтальными зубами или клыками или теми и другими зубами, и в какой момент это ведение должно начинаться? Лучше ли делать постановку с двусторонней или с односторонней балансировкой? Нужно ли использовать боковые зубы с истертыми жевательными поверхностями? Лучше большие или маленькие зубы? Список этих противоречивых вопросов можно продолжать! Врачу, технику и, прежде всего, пациенту толку от этого мало. Все сделанные мной протезы независимо от того, имеют ли они опору на имплантаты или нет, все комбинированные работы различного типа изготовлены без балансировки, без ведения клыками, без ведения фронтальными зубами и без группового ведения. И ни один пациент не страдает от того, что он избавлен от этих нефизиологичных движений.

Порядок работы

Внешний вид, эстетика и произношение наряду с функцией являются важнейшими факторами для пациентов. Зубной техник, как правило, не встречается с пациентом, поэтому важно, чтобы врач давал технику точную информацию относительно расположения зубов. Она должна быть оформлена трехмерно: инцизальная длина фронтальных зубов, их лабиальное/оральное расположение, информация о параллельности инцизального края верхних фронтальных зубов относительно межзрачковой линии. Маркировка срединной линии лица, линии смеха и расположения клыков также необходимы. Эти параметры врачу лучше фиксировать после функционального оттиска, с помощью индивидуальной ложки и воскового прикусного валика, который рекомендуется изготавливать из твердого воска.

Эстетика, фонетика, зафиксированная на восковых валиках

Восковой валик верхней челюсти нагревается в теплой воде, и тогда его можно легко перемещать по необходимости в лабиальном или оральном направлении, чтобы получить необходимый профиль губ (рис. 3, 4). При этом проверяется также качество произношения.

Центрика

Качественные оттиски (рис. 5, 6) и качественная регистрация прикуса являются основополагающими критериями для изготовления функционального протеза. При полной адентии рекомендуется определение центрики восковыми прикусными валиками и индивидуальными ложками, которые после снятия функционального оттиска, изготовления мастер-модели и обрезки излишков массы становятся отлично сидящими прикусными шаблонами (рис. 7, 8).

Этот метод гарантирует очень точный перенос ситуации из полости рта на мастер-модель и наоборот. После создания параллельности восковых валиков относительно плоскости Кампера и межзрачковой плоскости, после их формирования согласно эстетическим и фонетическим критериям, маркировки срединной линии лица и расположения клыков производится регистрация центрального соотношения. Пациент самостоятельно, без внешних манипуляций со стороны врача опускает нижнюю челюсть из положения физиологического покоя и возвращает ее в окклюзионное соотношение. На рисунке 9 на верхней челюсти видна специально сделанная капля воска на восковом валике.

После того как пациент многократно прикусил и оставил отпечаток в воске (восковые валики не соприкасаются между собой), регистраты ВЧ и НЧ склеиваются между собой (здесь цинкоксидевгенол). При смещении челюстей в состояние центрального соотношения и склеивании регистратов врач контролирует, чтобы не было смешения челюстей и утраты зафиксированной центрики. Это означает, что вырезанное острие на валике НЧ должно совпадать с его отпечатком в воске на ВЧ (рис. 10).

Постановка зубов

Постановка зубов на нижней челюсти производится независимо от того, есть имплантаты или нет. Супраконструкция на имплантатах изготавливается только после безупречной успешной примерки в воске. Выбор фронтальных зубов — очень важный рабочий этап, в проведение которого должен быть вовлечен пациент. Форма, цвет и расположение фронтальных зубов определяют качество реставрации. Кто хочет ставить хорошие фронтальные зубы, имеющие естественный вид, не обойдется без зубов Physiodens от фирмы «ВИТА». Индивидуальное исполнение инцизальных краев, естественная поверхностная структура и объемность форм дают возможность красиво смоделировать десну вокруг зубов. Для области боковых зубов предлагаются анатомические зубы Physiodens Posterior. Независимо от типа опоры (слизистая или имплантаты) нужно правильно спланировать распределение нагрузки. Зубы Physiodens позволяют это сделать, если они поставлены согласно закономерностям естественного прикуса в физиологической центрике. Физиологическая окклюзия минимизирует жевательную нагрузку благодаря естественной морфологии жевательных поверхностей и оптимальному наличию контактных точек, которые имеют место в естественном прикусе.

Основные правила из учебника природы

1. Равномерные и синхронные контактные точки в области боковых зубов с типичным распределением, но с индивидуальными особенностями.
2. В среднем 20 контактных точек на челюсть в области боковых зубов, т. е. 10 на квадрант, возможно минимум 6, максимум 14.
3. Контактные точки на ВЧ находятся преимущественно на внутренних скатах палатинальных бугров, а на НЧ — на внутренних скатах буккальных бугров, контактные точки могут находиться на разной высоте.
4. На НЧ контакты на краевых валиках встречаются очень редко. На ВЧ такие контакты имеют место преимущественно на премолярах.
5. На внутренних скатах режущих бугров контактные точки встречаются исключительно редко.
6. Во фронтальном участке контакты могут быть на всех зубах или на некоторых — эти контакты возникают синхронно и равномерно с контактами на боковых зубах. Только контакты во фронте являются легкими, касательными.

На рисунках 11—15 показана надежная постановка фронтальных зубов ВЧ с учетом трехмерных параметров. Постановка фронтальных зубов совпадает с восковым прикусным валиком, который был сформирован врачом во рту пациента.

Затем ставятся нижние фронтальные и боковые зубы на жестком постановочном базисе, с фиксацией минимум на двух аналогах моделей (рис. 16—18) таким образом, что во фронте создается инцизальная параллельность между нижними и верхними фронтальными зубами (рис. 19).

В закрытом артикуляторе вертикальное перекрытие зубных рядов составляет 2—4 мм (рис. 20). Контакт во фронте не нужно создавать, чтобы при фиксации в полости рта дать возможность врачу произвести окончательную пришлифовку без пришлифовки фронтальных зубов.

Постановка боковых зубов

При постановке боковых зубов необходимо соблюдать направление осей зубов в соответствии с действием мышц-элеваторов (рис. 21), а окклюзионная плоскость должна быть параллельна плоскости Кампера. Высота окклюзионной плоскости задается инцизальным краем нижних резцов и дистобуккальными буграми вторых моляров, которые располагаются на высоте Trigonum retromolare (рис. 22).

Не только расположение боковых зубов определяет оптимальную жевательную функцию. Распределение контактных точек, как это имеет место в естественном прикусе, исключительно важно в смысле сведения к минимуму жевательных нагрузок. Искусственные боковые зубы Physiodens от фирмы «ВИТА», которые были созданы д-ром Эндом в соответствии с концепцией Природы, позволяют достигнуть этой цели (рис. 23, 24).

Завершение работы

Протез верхней челюсти прессуется в кювете слоями пластмассы, окрашенными по-разному, благодаря чему десна воспроизводится наиболее естественно (рис. 25—27). Нижняя челюсть после изготовления индивидуальной балки (рис. 28—31) и бюгельного литья (рис. 32—34) завершается в технике силиконовой маски. Чтобы протез выглядел максимально «незаметным», десна формируется с помощью различно окрашенных слоев пластмасс.

На рисунках 35 и 36 показан готовый протез НЧ с встроенным бюгельным литьем с заменяемыми замками. Какие супраконструкции использовать, решает врач в индивидуальном порядке с пациентом. Учитываются такие факторы, как возраст пациента, способность соблюдать гигиену в области имплантатов и всего протеза; моторика пациента и его финансовые возможности.

Стоматологическая промышленность уже давно в состоянии обеспечить изготовление зубного протеза самого высокого качества. Зубной техник обязан уметь воплотить эти возможности в жизнь. На снимках 37—42 показаны примеры удачного протезирования на имплантатах.

Протезирование на имплантатах — перспективный и удобный метод как в съемном, так и в несъемном протезировании. Зубные техники должны ориентироваться на этот путь: это прекрасная проверка нашего профессионализма.