Реставрация жевательных зубов. Оптимальное решение для умных стоматологов

В. С. Кондратьева

ведущий специалист в области эстетической реставрации зубов, стоматологическая клиника «Колибри» (Воронеж), автор проекта EVRICA

Одной из самых частых процедур, ежедневно выполняемых стоматологом, является лечение кариеса жевательного зуба. Зачастую реставрация зубов жевательной группы воспринимается как рутинная процедура и подбор материалов для работы проводится специалистом не так тщательно и скрупулезно, как для реставрации передних зубов. Однако неправильно подобранный для работы композит может причинить массу неудобств как врачу, так и пациенту.

Безусловно, на выбор материала для реставрации жевательного зуба влияет огромное количество факторов. Это прочность композита, удобство работы с ним, предсказуемость результата, его износостойкость и эстетичность. К сожалению, классические композиты при реставрации полостей с высоким С-фактором (полости 1, 2, 5-го классов по Блэку) [1] довольно часто способствуют возникновению постоперационных осложнений, среди которых нарушение краевого прилегания, повышение чувствительности зуба, трещина и фрактура его коронковой части, белой линии на границе реставрация — зуб.

Одной из главных причин подобных проблем является усадка материала в процессе полимеризации [2]. Для предотвращения осложнений доктору приходится работать малыми порциями композита (не более 2 мм толщиной), не использовать для закрытия всего дна полости большое количество материала сразу, а разделять его на несколько небольших порций, чтобы предотвратить явление полимеризационного стресса [3].

На сегодняшний день существуют материалы, которые за счет своей эластичности компенсируют полимеризационный стресс и при этом обладают высокой прочностью и эстетикой для реставрации зубов жевательной группы. Лидирующее положение среди подобных композитов занимает Filtek™ Bulk Fill Posterior (3M). Помимо того, что данный материал препятствует возникновению полимеризационного стресса и постоперационных осложнений, он также является прочным (не требует перекрытия другим композитом) и эстетичным. Он сокращает время, затрачиваемое на реставрацию, так как может быть внесен в полость слоем толщиной до 5 мм и полностью полимеризован за 20—30 секунд в зависимости от класса полости.

Клинический случай

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на неудобство при жевании, наличие шероховатой поверхности пломбы в зубе 4.6 и застревание пищи. При осмотре выявлена неудовлетворительная реставрация зуба 4.6 (рис. 1) с многочисленными участками сколов материала и нарушенным краевым прилеганием к зубу, что повлекло за собой развитие вторичного кариеса.

Одним из лучших решений для устранения данной проблемы является прямая реставрация зуба композитным материалом.

После проведения анестезии и определения оттенка зуба 4.6 (оттенок А2) проведена изоляция зубов с помощью латексной завесы (рис. 2), что обеспечило чистоту и сухость операционного поля, сделало адгезивные процедуры более предсказуемыми. Для фиксации латексного платка использован универсальный кламмер — SoftClamp (Kerr). Он позволил не только надежно удержать платок на месте, но и предупредить травмирование десны вокруг зуба (рис. 3).

Старая реставрация удалена из зуба шаровидным бором с величиной алмазного зерна 120 мкм (рис. 4), следующим шагом при помощи универсального твердосплавного бора удален кариозный дентин. Завершающим этапом препарирования стали обработка эмалевых стенок полости с помощью бора с желтой маркировкой и размером алмазного зерна 25 мкм (рис. 5) и их полирование резиновой головкой до гладкости (рис. 6). При подобном подходе к препарированию полости результат реставрации более предсказуем, так как удаление эмалевых призм, не имеющих поддержки и находящихся по краю полости, позволяет качественно адаптировать композитный материал к зубу и добиться превосходного краевого прилегания реставрации [4].

Одним из современных и перспективных направлений в стоматологии является минимальная инвазия и сохранение всех здоровых тканей зуба. Придерживаясь принципов этого направления, стоматолог должен руководствоваться максимально возможным сохранением жизнеспособных тканей. Именно поэтому дизайн отпрепарированной полости (рис. 7) не включает в себя пигментированные фиссуры и скосы эмали [5].

После окончательной подготовки полости приступаем к адгезивному протоколу (рис. 8—12). Для достижения оптимального уровня адгезии рекомендуется проводить все процедуры согласно инструкции производителя адгезивной системы.

Первоначально гель ортофосфорной кислоты Scotchbond™ Universal Adhesive (3M) нанесен на 15 секунд на эмаль зуба. По прошествии этого времени гель нанесен на дентин (экспозиция 15 секунд) и смыт водой в течение 30 секунд, после чего полость слегка подсушена. Перед нанесением адгезива проведена аппликация 2%-ного водного раствора хлоргексидина в течение одной минуты. Данная процедура используется для инактивации матриксных металлопротеиназ, которые активируются на дентине после его протравливания и отрицательно влияют на гибридный слой [6]. По прошествии минуты оставшийся в полости раствор хлоргексидина раздувается воздухом, и полость слегка подсушивается до того момента, когда эмаль приобретет меловидный отенок, а дентин останется слегка влажным (похожим на смоченный водой песок).

Капля адгезива Adper™ Single Bond 2 (3M) вносится в полость и распределяется с помощью аппликатора в течение 20 секунд, после чего подсушивается воздухом. После этого процедура нанесения адгезива выполняется повторно. Затем адгезив раздувается и высушивается до полного испарения растворителя — критерием успеха является отсутствие волн на поверхности зуба при воздействии потока воздуха. После этого проводится его полимеризация в течение 10 секунд. Этот протокол дает возможность быстро и предсказуемо получить высокий уровень адгезии и сохранить результат на долгое время.

По данным ряда авторов, непосредственно после полимеризации адгезива гибридный слой нуждается в дополнительной защите, так как жидкость в дентинных канальцах продолжает свое движение и способна деформировать гибридный слой. Поэтому рекомендуется провести немедленное нанесение жидкотекучего композита на область дентина для стабилизации гибридного слоя [6]. В данном клиническом случае для этой цели использован низкомодульный композит Filtek™ Ultimate Flowable (3M). Материал нанесен в полость до дентинно-эмалевой границы из канюли слоем около 0,5 мм (рис. 13) и полимеризован в течение 20 секунд. Этот этап не только позволил стабилизировать гибридный слой, но и улучшил последующую адаптацию композита в полости.

Для реставрации кариозной полости выбран Filtek™ Bulk Fill Posterior оттенка А2 (рис. 14). Материал внесен в полость большой порцией, адаптирован ко дну и стенкам с помощью шаровидного штопфера большого размера. После чего при помощи инструмента LM—Arte Fissura воссоздана анатомия окклюзионной поверхности, а затем проведена полимеризация материала на всю глубину в течение 20 секунд (рис. 15—16). Для индивидуализации реставрации использован краситель IPS Empress Direct Color (brown), нанесение которого также проводилось инструментом LM—Arte Fissura.

По окончании реставрации проведены ее окклюзионная адаптация и полирование системой спиральных дисков Sof—Lex® (рис. 17—18). Преимущества данной системы — быстрый и удобный протокол (использование всего двух инструментов для шлифования и полирования до сухого блеска) и возможность в том числе отполировать труднодоступные участки реставрации, например фиссуры, за счет уникальной формы рабочих частей дисков.

Окончательный вид реставрации зуба 4.6 представлен на рис. 19 и 20.

Использование Filtek™ Bulk Fill Posterior и полировочной системы из спиральных дисков Sof—Lex® позволяет добиться предсказуемого, эстетичного и долговечного результата работы. При этом можно не только избежать развития постоперационных осложнений, но и сократить время приема пациента. Это прекрасное решение для современных стоматологов, которые любят качество и ценят время — свое и пациентов.

Литература

1. A. Feilzer, A. De Gee, C. L. Davidson. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J. Dent. Res 1987;66:1636—1639.
2. V. V. Gordan, C. Shen, J. Riley 3rd, I. A. Mjor. Two-year clinical evaluation of repair versus replacement of composite restorations. J. Esthet. Restor. Dent. 2006;18:144—153.
3. Louis Mackenzie, Adrian C. C. Shortall, F. J. Trevor Burke. Direct Posterior Composites: A Practical Guide. Dent. Update 2009; Restorative Dentistry;36:71—95.
4. Laurie St-Pierre. Effect of finishing and polishing direction on the marginal adaptation of resin-based composite restorations in vitro. University of Iowa 2011:54—58.
5. Laurie St-Pierre. Effect of finishing and polishing direction on the marginal adaptation of resin-based composite restorations in vitro. University of Iowa 2011:23—25.
6. Николаев Д. А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? // Dental Magazine. — 2014, № 3 (123). — С. 92—96.