Трансплантация из большеберцовой кости при окрытом синус-лифтинге

Д. В. Коротких
главный врач стоматологической клиники «Дент и К» (Краснодар)

В. А. Липчанский
врач-стоматолог стоматологической клиники «Дент и К» (Краснодар)

В настоящее время существует большое количество разновидностей костных аугментаций. Могут использоваться материалы различного происхождения, позволяющие достичь высокой клинической успешности. Однако в ряде случаев приходится выбирать методику, по которой будет проводиться данная операция.

Для каждого метода существуют определенные показания, хотя в одном и том же клиническом случае можно пойти разными путями.

На данный момент на рынке присутствует огромное количество различных костных заменителей, которые используются при аугментациях. Большинство прошли успешные клинические испытания и используются в случаях дефицита костной ткани.

В то же время исторически всегда существовали «золотые стандарты». Самым распространенным вариантом из них является аутокость из гребня подвздошной кости.

Аутотрансплантаты обеспечивают самый высокий клинический успех, прошли самые долгие клинические исследования, исторически имеют самый большой опыт использования.

Основное отличие при использовании аутотрансплантатов от ксенотрансплантатов — необходимость инвазии.

Именно повышенная инвазивность при заборе аутокости является отрицательным фактором по сравнению с использованием различных костных заменителей.

В данной статье на примере клинического случая хотелось бы показать относительную легкость использования аутотрансплантатов с достаточно невысокой степенью инвазии. Преимущества использования проксимальной части большеберцовой кости (БК) в качестве донорского участка для получения губчатого костного трансплантата были изучены в ряде исследований. Послеоперационный дискомфорт при использовании большеберцовой кости намного меньше, чем при использовании гребня подвздошной кости (ГПК).

Кроме того, при операциях на ГПК в большинстве случаев требуется общая анестезия. Максимально возможный объем губчатого трансплантата из большеберцовой кости больше, чем из передней или задней части ГПК. Кроме того, риск осложнений при использовании ГПК намного выше в связи с возможностью повреждения латеральной ветви подвздошно-подчревного нерва и травмой большой и малой ягодичной мыщцы.

Топографическая анатомия

Большая часть БК располагается подкожно, а ее проксимальную часть и мыщелки можно пропальпировать ниже колена.

Бугристость БК находится на переднем крае кости между мыщелками и пальпируется как овальное возвышение. Пальпаторное определение бугристости БК чрезвычайно важно для предупреждения повреждения суставных поверхностей коленного сустава.

В непосредственной близости от медиальной поверхности части БК проходят мелкие ветви медиальных поверхностей нижних коленных артерий, которые проходят под связкой коленной чашечки.

Разберем методику на примере клинического случая.

В клинику обратился пациент с жалобой на отсутствие зубов в области 14, 15. После обследования пациенту назначили план лечения, включающий открытый синус-лифтинг и одновременную имплантацию в области 14, 15 зубов. Забор аутокости будет проводиться из БК по методике Ф. Альфаро.

Анестезия

Обработка операционного поля йодом.

Отступив на 20 мм вниз и на 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости, проводят горизонтальную линию длиной 10 мм (рис. 1).

В эту область подкожно вводят 2%-ный раствор артикаина с адреналином (1: 100 000).

Доступ

По отмеченной линии скальпелем № 10 проводят разрез до кости (рис. 2, 3).

После этого острым распатором отслаивают надкостницу, чтобы открыть доступ для трепана (рис. 4).

Получение трансплантата

В кортикальном веществе с помощью ручного трепана диаметром 8 мм делают отверстие такого же размера. Толщина кортикального слоя — около 5 мм (рис. 5, 6, 7).

Костный трансплантат получают из проксимальной части БК с помощью прямых и изогнутых костных кюрет различного размера (рис. 8, 9).

Не следует извлекать кость кюретами, их используют только в качестве скребков для отделения губчатого вещества от кортикального. Костный трансплантат извлекают с помощью ловушки, подключенной к отсосу. Кюреты и костную ловушку используют последовательно столько раз, сколько нужно для получения необходимого объема костного трансплантата.

Рану ушивают в три ряда: надкостницу, подкожную клетчатку, кожу. Для первого и второго рядов используют резорбируемую нить толщиной 4-0, а кожу сшивают непрерывным швом нейлоном толщиной 4-0 (рис. 10—12).

Трансплантат хранят в специальной чашке в физрастворе (рис. 13).

Далее — обычная методика окрытого синус-лифтинга.

После анестезии проводим разрез и откидывание слизисто-надкостничного лоскута (рис. 14, 15).

Производим выпиливание окна переднебоковой стенки гайморовой пазухи (рис. 16).

Слизистая гайморовой пазухи без перфораций (рис. 17).

Производим отслаивание мембраны Шнейдера (рис. 18).

Фиксация купола слизистой гайморовой пазухи Bio-Guide (рис. 19).

Для замедления резорбции рекомендуется смешивать аутогенную кость с ксеногенным (бычьим) неорганическим матриксом (рис. 20).

Внесение материала в созданную полость (рис. 21).

Сверление, установка имплантатов (рис. 22—24).

На костное окно накладываем мембрану и ушиваем рану (рис. 25, 26).

Послеоперационный уход

На колено, голень и лодыжки накладывают эластичную повязку. Сразу после операции пациента отправляют домой с сопровождающим лицом. Повязку снимают через одну неделю одновременно с кожным швом.

Пациентам рекомендуют избегать ударных нагрузок на оперированную ногу в течение двух месяцев.

Осложнения

При использовании медиального доступа проксимальной части БК можно получить столько же кости, сколько при использовании латерального доступа. В то же время он безопаснее, поскольку позволяет предупредить повреждение важных анатомических структур. Описанный доступ не снижает прочности кости, что значительно уменьшает риск патологических переломов в этой области. При латеральном доступе рассекают фасцию передней латеральной мышцы, в то время как при медиальном доступе не нарушается ни один из фасциальных футляров нижней конечности.

Клиническое применение

Основным показанием к использованию БК в качестве донорского участка является устранение средних и больших костных дефектов при условии, что материал можно в них зафиксировать. БК является донорским участком выбора при проведении одно- или двустороннего синус-лифтинга. Количество и качество полученного трансплантата обусловливают высокую эффективность таких операций. Незначительная послеоперационная болезненность облегчает получение согласия пациентов на операцию.

Использование БК в качестве донорского участка также показано при заполнении костных дефектов после цистэктомии.

В заключении хочется сказать, что данную методику забора аутокости из БК можно использовать во многих клинических случаях. При этом использование костного трансплантата обеспечивает высокую успешность методики.