Восстановление дефекта зубного ряда во фронтальном отделе с помощью адгезивной конструкции
Многие отечественные и зарубежные авторы не считают, что восстановление дефекта зубного ряда в виде отсутствия одного зуба необходимо в каждом случае. По их мнению, потеря одной функциональной единицы необязательно влияет на жевательную эффективность. При этом утверждение о необходимости восстанавливать целостность фронтального отдела зубного ряда по эстетическим соображениям является бесспорным и однозначным.
В зависимости от клинической ситуации, учитывая пожелания самого пациента, врач-стоматолог определяет показания к выбору метода лечения. Если до недавнего времени основным способом считалось протезирование мостовидным протезом на основе керамики, то сегодня методом выбора может служить также изготовление ортопедической конструкции на имплантате или адгезивного мостовидного протеза. Причем последний может моделироваться стоматологом-терапевтом в одно посещение.
Клинический случай
Пациент N., 40 лет, обратился с жалобами на отсутствие правого центрального резца верхней челюсти (рис. 1).
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: включенный дефект зубного ряда.
Из анамнеза выяснилось, что зуб был потерян в результате травмы, полученной во время спортивных состязаний. Заживление раны проходило длительно с образованием атрофического рубца в области утраченного зуба. От повторного хирургического вмешательства или ортопедического лечения пациент отказался и дал согласие на изготовление адгезивного мостовидного протеза.
Расположение дефекта во фронтальном отделе зубной дуги диктует использование высокоэстетичного композитного материала и стекловолоконной ленты.
На подготовительном этапе проведена профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальному уходу за зубами. Пациент подписал мотивированное согласие на выполнение планируемых манипуляций.
Первым этапом работы с фотополимерами является механическая обработка зубов бесфтористой пастой, нанесенной на специальную щеточку.
После этого зубы промывают струей воды и переходят к следующему этапу — выбору оттенков цвета при помощи расцветки используемого материала. Стоматолог следует правилам, исключающим влияние фона и освещенности на восприятие оттенков зуба. Оптимальные условия для данного этапа позволяют обеспечить близкая к серому окраска стен, салфеток, предварительное тестирование ассистента.
Соблюдается обычная методика выбора опаковых и эмалевых композитов для моделирования отсутствующего резца путем сравнения эталонов фотополимера c отдельными участками симметричного 21 зуба (рис. 2).
Рис. 2. Определение оттенков цвета.
Отмечают также тип прозрачности эмали и форму мамелонов у режущего края. Результаты заносят в специальную карту: планируемый зуб 11 в пришеечной области имеет опаковый и эмалевый оттенки А3, основной объем утраченного дентина и эмали требует оттенка А2, прозрачный режущий край — шириной 1 мм. Данный выбор отвечает симметричности окраски и типу прозрачности твердых тканей фронтальных зубов.
Этап планирования размеров и форм включает одонтометрию, одонтоскопию и подготовку адгезивной ленты оптимальной длины.
Знание размеров зуба, симметричного удаленному, позволит создать точную конструкцию. Результаты измерений указывают на излишнее расстояние между зубами, ограничивающими дефект: 8,2 мм при ширине 21 зуба 8 мм (рис. 3). В связи с этим планируется небольшое увеличение мезиодистальных размеров 21 и
12 зубов.
Рис. 3. Одонтометрия зубов, планирование конструкции.
На месте отсутствующего резца искусственный зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его размеры соответствовали центральному резцу слева. Отдельно оценивалась высота коронки в проксимальной области (от десны до режущего края) для выбора ширины ленты, которая должна составлять около 1/2 полученной высоты проксимальной стенки. В таком случае подготовка места для ленты не разрушает углы или гребни интактной коронки. Для измерения длины ленты вырезали полоску фольги ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 4 мм). Точная длина ленты была определена после препарирования зубов.
С целью укрепления ленты формировались углубления на мезиальных поверхностях зубов, замыкающих дефект (рис. 4). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину проксимальной стенки, не выступая за пределы вестибулярной поверхности.
Рис. 4. На мезиальных поверхностях
12 и 21 отпрепарированы площадки для адгезивного протеза.
Препарированию также подвергались мезиальные поверхности 21 и 12 зубов с незначительным переходом на вестибулярную поверхность, создавалась шероховатость, необходимая для адгезивной подготовки.
Выступающие края сглаживались мелкозернистым бором. Затем отмеряли точную длину ленты, необходимую для моделирования адгезивного протеза. Предварительно подготовленную полоску фольги при помощи пинцета укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке 21 зуба, начиная от вестибулярной поверхности в направлении к небной, протягивая ее к 12 зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и укладывая на отпрепарированную площадку аналогичным образом (рис. 5).
Рис. 5. Отмерена полоска фольги необходимой длины.
Свободный конец ленты из фольги срезали, чтобы он не выступал за пределы площадки, при этом избегали повреждения фольги, которая служила матрицей для подготовки базиса адгезивного мостовидного протеза. Ножницами отрезали ленту точно такой же длины, как полоска фольги: слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, излишне длинный будет выступать за пределы площадки.
Следующим этапом являлось протравливание кислотным гелем отпрепарированных площадок и мезиальных поверхностей в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе: 15 сек. — дентин; 30 сек. — эмаль, промывали зубы струей воды и просушивали обезжиренным воздухом.
На подготовленные поверхности наносили тонкий слой адгезив-бонда (не самопротравливающего) и полимеризовали его 20 сек. Затем покрывали адгезив тонким слоем текучего композита (не полимеризовали).
Приготовленный заранее отрезок волокона при помощи пинцета, зонда, гладилки размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект.
Для этого при помощи пинцета один конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке 21 зуба (покрытой текучим композитом), после чего полимеризовали этот участок. Преждевременное отверждение материала предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась к 12 зубу, конец ленты загибали внутрь и наружной стороной прижимали к проксимальной площадке в направлении от небной к вестибулярной поверхности зуба (края ленты не должны выступать за границы площадок) и полимеризовали (рис 6).
Рис. 6. Укреплены оба конца ленты.
Воздействием света галогеновой лампы отдельно в течение 20 сек. отверждался каждый участок ленты, после чего промежуточная часть конструкции была подготовлена к моделированию на ней искусственного зуба.
Формированию 11 зуба предшествовала коррекция ширины межзубного промежутка путем нанесения тонкого (0,7 мм) слоя прозрачного эмалевого композита на мезиальные поверхности зубов, замыкающих дефект.
Данная манипуляция позволяла уменьшить поперечные параметры реставрации до размеров симметричного резца.
Воссоздание верхнего центрального резца на промежуточной части адгезивного мостовидного протеза аналогично формированию винира, поэтому соответствует этапам работы с композитом. Ближе к пришеечной области наносили темный опаковый слой ОА3 (рис. 7). Следующий дентинный слой, светлее, ОА2, восполнял объем утраченного дентина (рис. 8).
Рис. 7. Адаптированная на зубах лента покрыта опаковым слоем композитного материала.
Рис. 8. Смоделирован мамелон 11 зуба.
Контуры реставрации подразумевали сохранение анатомической формы зуба. Вестибулярная поверхность гладкая, вертикальные валики отсутствуют.
Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края.
Признак угла четко определяется, кривизна коронки слабовыраженна (рис. 9). Мамелоны у режущего края отличаются индивидуальным рисунком (рис. 10). Эмалевыми оттенками моделировали основные мелкие рельефные детали. Тонкий прозрачный слой распределяли равномерно по всей поверхности для воссоздания оптических свойств натуральных твердых тканей зуба.
Рис. 9. Из опака сформирована основа искусственного зуба.
Рис. 10. Контрольная одонтометрия (сравнение ширины левого и правого центральных резцов).
Режущий край моделировали прозрачным эмалевым композитом, повторяя форму и рельеф симметричного резца (рис. 11).
Рис. 11. Эмалевыми оттенками композита выполнена вестибулярная поверхность 11 зуба.
После формирования на месте отсутствующего 11 зуба реставрации, соответствующей по размерам и форме симметричному резцу, при боковом осмотре определяется зияющий межзубный промежуток, требующий дальнейшей коррекции выполненной работы с использованием композита розового оттенка.
При помощи специальных эталонов подбирается основной (опаковый) материал (рис. 12). Опаковый розовый композит слоем не более 2 мм наносится на подготовленные области (12 зуба и реставрации), моделируется межзубный сосочек, отвечающий по форме симметричному: слегка выпуклый, имеет широкое основание и заостренную вершину (рис. 13).
Рис. 12. Подбор оттенков цвета десневого края.
Рис. 13. Опаковым фотополимером розового цвета смоделирована основа десневого сосочка.
Розовый композит закрывает зияющий межзубный промежуток.
Опаковый фотополимер отверждается светом галогеновой лампы.
Вся поверхность сформированного межзубного сосочка покрывается прозрачным слоем, который обеспечит естественный блеск и объемность искусственной структуры (рис. 14).
Рис. 14. Смоделирован искусственный десневой сосочек.
Механическая обработка поверхности производилась с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок (рис. 15—18).
В процессе работы контролировали сохранение макро- и микрорельефа. Для получения естественного блеска применяли войлочные щеточки.
Рис. 15. Проксимальные поверхности искусственного зуба обработаны бором.
Рис. 16. Контурирование мелкозернистым алмазным бором вестибулярной поверхности 11 зуба.
Рис. 17. Обработка адгезивного протеза мелкодисперсным диском.
Рис. 18. Полировка реставрации щеточкой.
С целью предупреждения нарушения краевого прилегания на границе пломба — зуб свободные поверхности зубов покрывали фторсодержащим лаком.
Рисунок 19 демонстрирует готовую эстетическую адгезивную конструкцию, восстанавливающую отсутствующий 11 зуб и повторяющую форму и цвет естественных зубов.
Рис. 19. Готовый адгезивный протез.
Флуоресценция реставрации также соответствует симметричному зубу (рис. 20).
Рис. 20. При освещении резцов коротковолновым светом выполненная конструкция флуоресцирует подобно твердым тканям соседних зубов.
Заключение
Современные технологии в терапевтической стоматологии позволяют моделировать реставрации, являющиеся альтернативой более сложным и дорогостоящим ортопедическим конструкциям, которые в ряде случаев требуют значительного препарирования зубов или хирургического вмешательства на альвеолярном гребне. Адгезивные армирующие волокна обеспечивают достаточную устойчивость АМП, а фотоотверждаемые композитные материалы соответствуют эстетическим требованиям, которые предъявляет пациент.
При необходимости могут использоваться специальные розовые полимеры для имитации десневого края. Следует помнить, что применение передовых методов и материалов требует высокого уровня компетентности, профессионализма, умений и мануальных навыков от врача-стоматолога, работающего в области эстетической стоматологии.
Литература
- Руководство по дентальной имплантологии / Д. А. Хобкен, Р. М. Уотсон, Л. Д. Д. Сизн. — М., 2010. — 223 с.
- Миш К. Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты. — М., 2010. — 615 с.
- Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах. — М., 2011. — 256 с.
- Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. — Минск: Современная школа, 2005. — 332 с.
- Луцкая, И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак: Медицинская литература, 2009. — 144 с.
- Луцкая И. К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии / И. К. Луцкая: Ростов н/Д : Феникс, 2004. — 413 с.
- Behr M, Rosentritt M, Ledwinsky E, Handel G. Fracture resistance and marginal adaptation of conventionally cemented fiber-reinforced composite three-unit FPDs. Int J Prosthodont 2002; 15: 467—472.
- Freilich MA, Meiers JC. Fiber-reinforced composite prostheses. Dent Clin North Am 2004; 48:545—562.
- Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure / I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev // DPR EUROPE. — 2008. — june/july. — P. 12—15.
Поделитесь с коллегами!
