Восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы

М. В. Гоман
к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Е. Г. Тернова
студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Н. А. Пуляева
студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Жевание представляет собой жизненно важную функцию обработки и проглатывания пищи и является условием ее переваривания» [5]. Эффективность работы зубочелюстной системы зависит от состояния окклюзии, височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Ключевым фактором стоматологического лечения является гармонизация окклюзионных взаимоотношений — окклюзионная реабилитация. Главная характеристика естественного взаимоотношения бугорков и фиссур зубов-антагонистов — беспрепятственное движение из положения центральной окклюзии при пережевывании пищи с минимальными контактами определенных зубов или групп зубов.

Одним из факторов, обеспечивающих стабильную динамическую окклюзию и эффективное пережевывание пищи, является функция клыковой направляющей — клыковое ведение, или рабочий клыковой путь. Разобщение зубных рядов на клыках при боковых движениях нижней челюсти обеспечивает защиту твердых тканей зубов и пародонта от чрезмерных нагрузок при жевании, что необходимо создавать при изготовлении ортопедических конструкций или терапевтических реставрациях. Проприоцептивная чувствительность клыков контролирует работу жевательной мускулатуры, нормализуя и синхронизируя их работу [1, 3, 4].

Цель исследования: изучить влияние клыков на жевательную эффективность зубочелюстной системы.

Материалы и методы исследования

Были применены основные методы исследования: опрос, осмотр, пальпация — и дополнительные: жевательные пробы по Рубинову в модификации, исследование диагностических моделей в артикуляторе Protar (KAVO), поверхностная электромиография с применением портативного электромиографа FREELY фирмы De G?tzen, T-scan-исследование. Результаты оценивали до лечения, после лечения и через 4 месяца после лечения [2].

Пациентка Н., 21 года, обратилась с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, умеренные боли в области височно-нижнечелюстного сустава и в жевательной мышце слева, отмечала приоритетную правую сторону жевания. В полости рта имеются фасетки стирания на клыках и резцах. Пальпация жевательных мышц слева умеренно болезненна.

Жевательная проба по Рубинову в модификации заключалась в том, что пациентке предлагалось пережевывать миндальные ядра и два вида мармеладных конфет разной плотности поочередно на правой и левой стороне до рефлекса сглатывания, затем проводилась оценка времени пережевывания и степени измельчения образцов пищи для исследования. Сравнительный анализ пережевывания образцов пищи на правой и левой стороне показал, что пережевывание на привычной (правой) стороне жевания более тщательное и происходит быстрее, чем на левой стороне.

Разница пережевывания по времени составила: орехи — 7 %, мармелад 1 (мягкий) — 5 %, мармелад 2 (плотный) — 3 %. Причем пациентка отмечала болезненное пережевывание на левой стороне, что и объясняет увеличение времени пережевывания до рефлекса сглатывания, а также неудобство жевания на левой стороне (рис. 4).

По данным электромиографического обследования височных, собственно жевательных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц, имеет место дискоординация работы мышц челюстно-лицевой области справа и слева, вовлечение в акт жевания мышц шеи на 115 %, при норме до 20 % (рис. 1).

При исследовании диагностических моделей в положении центральной окклюзии с использованием артикулятора отмечались множественные фиссурно-бугорковые контакты зубов-антагонистов. При исследовании левой латеротрузии определяется отсутствие клыкового ведения и суперконтакт на правой (балансирующей) стороне (на внутреннем скате щечного бугра последнего моляра на нижней челюсти) (рис. 2).

При правой латеротрузии определяется отсутствие клыкового ведения и отмечается групповое ведение на зубах 1.4, 1.5, 1.6 рабочей стороны.

При T-scan-исследовании обнаружились плоскостные контакты в области жевательной группы зубов с преобладанием окклюзии на зубах 1.7 и 2.7, наличие суперконтактов в области зубов 1.7, 1.8, 2.7, 2.6, 2.4 и максимальным значением силы сжатия зубных рядов 87,2 % за 8,047 с (секунд). Причем максимальное значение силы в 82,8 % от общего усилия достигается за 1,769 с, а в следующие 6,278 с сила сжатия падает до 10,5 % от общего усилия, что соответствует болевым ощущениям пациента при сжатии зубов и, как следствие, невозможности получить относительно длительное смыкание зубных рядов в центральной окклюзии (рис. 3).

 

После обследования и профессиональной гигиены полости рта было выполнено восстановление анатомической формы клыков верхней челюсти с применением композита светового отверждения для создания мгновенного размыкания зубных рядов на рабочей и балансирующей сторонах при латеротрузиях (рис. 5). План лечения включал в себя миогимнастику, прием седативных препаратов.

Результаты и обсуждение

При опросе отмечалась положительная динамика — уменьшились боли в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. При повторном проведении жевательных проб, результаты которых отображены графически на диаграмме, время пережевывания сократилось в среднем на 25,8 % (миндаль), 29,7 % (мармелад 1) и 12,5 % (мармелад 2), что является хорошим явным признаком увеличения эффективности работы зубочелюстной системы. Разница между правой и левой стороной в среднем составила 2 % (рис. 5).

 

 

 

T-scan-исследование показало отсутствие суперконтактов, восстановление нормальных окклюзионных контактов, площадь которых сократилась. Преобладание окклюзионных контактов локализовалось в области шестых зубов справа и слева с относительно небольшой разницей в 2 %, несмотря на небольшое преобладание площади окклюзии левой стороны над правой. Максимальное значение силы составило 99,0 % и длительности усилия — 9,987 с, что больше и лучше показателей до восстановления анатомической формы клыков на 11,8 % максимальной силы и 1,18 с длительности этого усилия. Причем максимальное усилие 98,1 % достигается за 0,76 с (более чем в два раза быстрее, чем до лечения), а в следующие 9,227 усилие сжатия зубных рядов сохраняется на уровне 76,7 %, что лучше показателей до лечения на 66,2 %.

По данным поверхностной электромиографии, на диаграммах отчетливо отображается симметричность работы правой и левой жевательных мышц и нормализация общего электрического потенциала. Восстановление клыковой направляющей позволило уменьшить процент вовлечения мышц шеи (m. sternoclaidomastoideus) в акт жевания, что привело к увеличению потенциала височной мышцы, как компенсаторной реакции. Электрический потенциал мышц шеи до лечения составил 43-44 ?V*sec, а через 4 месяца — 14—15 ?V*sec, то есть сократился почти в 3 раза. Общий электрический потенциал мышц увеличился на 882 ?V*sec.

Через 4 месяца пациентка жалоб не предъявляла и была довольна эффективностью работы своей зубочелюстной системы.

Выводы

По данным проведенного нами исследования можно отметить влияние окклюзии на работу всей зубочелюстной системы в целом.

В процессе пережевывания пищи зубы пространственно перемещаются в пределах физиологической подвижности. При нагрузке раздражаются механорецепторы периодонта, информация передается в центральную нервную систему (ЦНС). Далее ЦНС посредством эфферентных нервных импульсов управляет и координирует работу мышц, осуществляя жевательную функцию в нужном месте (локализация пищи) с адекватным приложением силы (консистенция пищи). В целом этот процесс можно обозначить как слаженный контрольный механизм с обратной связью, который формируется и адаптируется по мере жизни человека. В сбалансированной жевательной системе окклюзионные поверхности, функция височно-нижнечелюстного сустава и нейромышечные процессы гармонизированы. Повышенное стирание клыков привело к нарушению динамических контактов на рабочей (латеротрузионной) стороне и появлению суперконтактов на балансирующей стороне, что, в свою очередь, увеличило время пережевывания пищи и способствовало возникновению болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, в области жевательных мышц, а также дискоординации их работы и уменьшению общего электропотенциала мышц. Восстановление анатомической формы клыка, а соответственно, ведущей его функции (мгновенное размыкание окклюзии при боковом смещении) нормализует жевательную эффективность зубочелюстной системы, которая предполагает равномерное распределение окклюзионной нагрузки, синхронизацию работы жевательной мускулатуры с одновременным уменьшением активности мышц шеи в акте пережевывания пищи, уменьшение времени обработки пищевого комка, тем самым обеспечивая комфорт в челюстно-лицевой области при минимальном вмешательстве.