А. Я. Саркисов

ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Л. Г. Тагиева

ординатор кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Камни в слюнных железах и их выводных протоках не такая уж и редкость. Сиалолитиазом страдает почти 1,3 % населения Земли. Среди всех заболеваний слюнных желез слюннокаменная болезнь является одним из самых распространенных: на ее долю, по данным разных авторов, приходится от 20,5 до 78 %. Это обязывает практических врачей основательно изучать все аспекты слюннокаменной болезни.

Сведения о заболевании слюнных желез имеют многовековую давность. Локализация конкрементов в области слюнных желез была известна еще во времена Гиппократа, на что имеются указания в его сочинениях.

Первое описание камней в полости рта дал в 1556 г. Амбруаз Паре, удаливший оперативным путем камни у двух больных со дна полости. Название «слюнные камни» исходит от Шерера (1737). Оставлять сиалолитиаз без лечения нельзя, так как слюнные железы, хотя их проток и закупоривается камнем, продолжают продуцировать определенное количество секрета, который становится благоприятной средой для инфекционных агентов. При этом слюнная железа воспаляется, что проявляется болью.

Образование слюнных камней связывают с дискине­зией протоков, их воспалением, застоем и ощелачиванием слюны (рН 7,1—7,4), увеличением ее вязкости, попаданием в протоки инородных тел. Эти факторы способствуют выпадению из слюны различных солей (фосфат кальция, карбо­нат кальция) с кристаллизацией их на органической основе — матрице (слу­щенные эпителиальные клетки, муцин). Современные авторы трактуют процесс камнеобразования следующим образом: воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок протоков и сужению их просвета; это влечет за собой застой слюны.

Кроме того, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение клеточных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего камня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава. В частности, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное у больных слюннокаменной болезнью.

Камни бывают разной величины (от песчинок до 2 см в диаметре), формы (овальной или продолговатой), цвета (серого, жел­товатого), консистенции (мягкие, плотные). При обтурации протока в нем воз­никает или обостряется воспаление — сиалодохит. Развивается гнойный сиалоаденит. Со временем сиалоаденит становится хроническим, с периодическими обострениями. При хроническом течении развивается склероз (цир­роз) железы. Клиническая картина зависит от длительности заболевания, размеров и локализации камня, степени разрушения и поражения паренхимы железы, от наличия или отсутствия обострения, степени активности и сопротивляемости организма больного и от других факторов.

Большое значение имеют степень эластичности и возможность растяжения тканей, составляющих стенку выводного протока слюнной железы. Первыми симптомами слюннокаменной болезни являются возникновение болевых ощущений и увеличение слюнной железы при приеме пищи, то есть в период повышенного слюноотделения. После прекращения приема пищи «слюнная колика» исчезает, уменьшается объем железы. Кроме незначительной боли и «некоторой неловкости» в области протока, больной ничего не испытывает. С увеличением камня, все более затрудняющего отток слюны, симптоматика болезни приобретает более четкие черты. Появляется значительная по своей интенсивности ноющая стреляющая боль, особенно при приеме кислой пищи, железа при этом припухает. Заболевание протекает как хронический процесс до тех пор, пока либо не возникает полная обтурация слюновыводящего протока, либо не присоединяется восходящая инфекция.
При прекращении эвакуации слюны железа резко увеличивается в объеме, что сопровождается усилением болевых ощущений. Пальпаторно четко определяется увеличенная резко болезненная слюнная железа. Часто же присоединяющаяся восходящая инфекция вызывает развитие воспалительного процесса со всеми присущими ему признаками. Нередко картина острого воспаления слюнных желез может быть схожа с проявлением флегмоны. Обострение заболевания у лиц молодого возраста по сравнению с пожилыми сопровождается подъемом температуры тела до 38,5—39 °С с выраженными, различной степени признаками интоксикации.

Клинический случай

Больная К., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на болезненные ощущения при приеме пищи. Иногда отмечалась сухость во рту. При объективном исследовании выявлено следующее: в подъязычной области справа обнаруживается болезненное при пальпации уплотнение.

На ортопантомограмме в области нижней челюсти справа определяется овальной формы гомогенное образование с четкими контурами размером около 1×1,7 см, по плотности напоминающее костную ткань (рис. 1). После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования больной поставлен диагноз «калькулезный сиалодохит подчелюстной слюнной железы справа».

Лечение

Перед операцией извлечения камня из протока производят проводниковую анестезию язычного нерва (по типу мандибулярной); кроме того, слизистую оболочку дна полости рта смазывают на соответствующей стороне 10%-ным раствором лидокаина. Инфильтрационной анестезии следует при этом избегать, так как она затрудняет ориентировку при поисках камня.

Если камень хорошо прощупывается, то разрез слизистой оболочки ведут непосредственно над камнем (рис. 2). Перед разрезом целесообразно провести через мягкие ткани позади камня шелковую лигатуру, умеренным натяжением которой ассистент препятствует продвижению камня в направлении слюнной железы. Рассекают слизистую оболочку и стенку протока (рис. 3). В процессе удаления камня из железы его ложе следует промывать из шприца раствором фурацилина и одновременно отсасывать его из раны слюноотсосом. Обнаруженный камень извлекают лапчатым пинцетом или хирургической ложкой (рис. 4).

Извлеченный камень — овальной формы, имеет плотную консистенцию, желтовато-белого цвета, размерами 1,8×1,0 см (рис. 5). После удаления камня из протока рану обычно не зашивают и не дренируют. Для нормализации функции слюнной железы рекомендуются соленые, кислые продукты. Несколько раз в день полезно прополаскивать рот подкисленной лимоном водой.

Прогноз

Отдаленные результаты хирургического лечения слюннокаменной болезни благоприятны у подавляющего большинства больных, камни повторно не образуются.

Но если это все-таки происходит, а слюнная железа значительно изменяется, ее приходится удалять. Причина рецидива может заключаться в склонности организма к камнеобразованию или в недостаточности радикальной операции, когда при удалении камня из выводного протока остается его кусочек или песок, послуживший основой для повторного камнеобразования.

Вскоре после удаления камня из железы ее функция восстанавливается; количественные и качественные показатели слюновыделения (в том числе вязкость слюны, ее рН, концентрация ионов кальция, магния, фосфора, калия) через некоторое время устанавливаются в пределах нормы.