Организация, технологии, стандарты объемов и качества терапевтической стоматологической помощи (обзор литературы)

Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Т. Е. Щербакова

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Минздравсоцразвития России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) разработана примерная форма Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ, основной целью которой является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению [27]. Среди основных задач модернизации — внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышение ее качества и улучшение управления и контроля. Основным уровнем контроля при этом являются врачебные комиссии лечебных учреждений.

С развитием медицинского страхования и платных услуг в медицинской и юридической практике все активнее стало использоваться понятие «качество медицинской помощи» (КМП). Повышение КМП задействовано практически во всех программах, посвященных развитию здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения. Это понятие используется во многих нормативно-правовых актах, включая Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан [28]. Несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения, до настоящего времени нет общепринятого определения этого термина, а разнообразие существующих формулировок лишь затрудняет взаимодействие судебных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения. Практика показывает, что в этом, казалось бы, достаточно простом и понятном словосочетании скрыто множество важных нюансов, без учета которых вряд ли можно рассчитывать на объективность оценок и экспертиз [19]. Совершенно очевидно, что понятие «КМП» может трактоваться по-разному в зависимости от того, с позиций чьих интересов (пациента, врача, консультанта, научного работника) оцениваются итоги медицинской деятельности. Особенно актуальна проблема организации и обеспечения качества медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста [6].

Обеспечение доступности бесплатной медицинской помощи — важнейшая задача, поставленная перед органами управления здравоохранением и фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Определенные проблемы выявляются в процессе вневедомственного контроля качества бесплатной амбулаторной стоматологической помощи, дефекты оказания которой определяются практически в каждом случае лечения терапевтом-стоматологом как в городской, так и в районной поликлиниках. Самыми распространенными являются дефекты ведения медицинской документации, но отмечены претензии и к качеству лечения. Имеются случаи нерационального использования средств ФОМС при оказании медицинской помощи. Это указывает на необходимость определенных организационных мероприятий, внедрение которых должно способствовать преодолению имеющихся недостатков [5].

Обеспечение российских граждан качественной медицинской помощью является основной стратегией здравоохранения РФ. По мнению некоторых авторов [17], КМП — определяющий фактор в оценке динамики развития ЛПУ. Не последнее место в этом аспекте занимают этико-правовые составляющие [34].

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о достаточном разбросе показателей, отражающих уровень КМП. КМП, по мнению И. Ф. Серегиной [26], — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям пациента (населения) и современному уровню медицинской науки и технологий. Качество в трактовке Международных стандартов качества (по ISO) — это совокупность признаков процесса, продукта, организации, которая способствует выполнению поставленных требований [24]. Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской (стоматологической) помощи имеющимся потребностям (состоянию) пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [32]. Нам представляется, что одним из наиболее точных определений понятия «КМП» следует считать следующее [19, 20]: «качество медицинской помощи — характеристика соответствия последствий внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях».

В настоящее время начал формироваться новый подход, при котором вопросы качества должны основываться не на мнениях и суждениях старших, опытных врачей, а на доказательствах эффективности клинических методов и технологий и вытекать из систематических обзоров, которые дают критическую оценку научных исследований и объединяют результаты, используя точные научные методы [14, 21]. Считается, что система управления обеспечением качества медицинской помощи должна строиться на основе единства принципов и взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного контроля [18].

Считается, что с точки зрения медицинских организаций рационально деление КМП на надлежащее и ненадлежащее. При оценке качества медицинской помощи предлагается [30] учитывать следующие критерии: квалификацию медицинского персонала; оптимальное использование ресурсов (интеллектуальных и структурных) медицины; оказание медицинской (стоматологической) помощи в соответствии с современными технологиями; обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

С введением Приказа № 111 ФФОМС от 26 мая 2008 года «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» на субъекты системы обязательного медицинского страхования (ОМС), осуществляющие контроль качества медицинской помощи, нормативно возложена функция оценки удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Оценка удовлетворенности пациентов процессом оказания медицинской помощи через изучение их субъективного мнения является единственной формой изучения эффективности проводимых реформ и приоритетных программ в здравоохранении [2].

Согласно концепции ВОЗ, различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценке компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения).

В настоящее время Приказом МЗ РФ № 323 от 10.05.07 года в номенклатуру видов медицинской деятельности введено понятие экспертизы качества оказываемых медицинских услуг. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с нормативно-правовыми актами РФ, регулирующими ОМС и включающими в себя: а) медико-экономический контроль; б) медико-экономическую экспертизу страховых случаев; в) экспертизу качества медицинской помощи [4].

Согласно постановлению Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», контроль качества оказываемых медицинских услуг должен быть организован во всех медицинских учреждениях независимо от формы собственности и организационно-правовой формы. Ведомственный контроль осуществляют: страховые медицинские организации (при работе в системе ОМС); органы сертификации; арбитражная клинико-экспертная комиссия; профессиональные ассоциации; ассоциации страховых медицинских организаций.

Управление качеством в ЛПУ в основном сводится к соблюдению стандартов и контролю качества лечения, которые также нуждаются в сертификации и совершенствовании [11]. Основным звеном этой системы, по мнению некоторых авторов, могут стать консультативно-экспертные кабинеты [33], повышение эффективности первичных профилактических мероприятий [12], стандартизация [9]. Ожидается, что в ближайшее время будут внесены изменения в систему подзаконных актов, имеющих отношение к организации медицинской помощи, в том числе и к стандартам [8].

Поскольку стандарты качества должны содержать основные технологические правила оказания стоматологических услуг, их соблюдение является ключевым в решении проблемы управления качеством лечебно-профилактической стоматологической помощи. Следует отметить, что в последнее время Минздравсоцразвития России активизировало разработку базовых отраслевых документов по стандартизации и сертификации услуг. Так, приказом от 31.07.00 г. № 229 введен в действие отраслевой стандарт «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» [22].

До настоящего времени не разработаны единые Федеральные стандарты стоматологической помощи в соответствии с приказами МЗ и СР РФ [1], хотя утверждено их в целом (кроме терапевтической стоматологии) более 700 [19]. Разработка профессиональных стандартов на виды работ и услуг создает предпосылки для более адекватного вхождения стоматологических учреждений в систему рыночных отношений и страховой медицины. Основой для формализованных стандартов являются конкретные технологические подходы и традиционные схемы ведения пациентов — алгоритмы [13].

Утвержденные МЗ РФ уже несколько лет тому назад отраслевые стандарты объемов медицинской помощи до сих пор не распространены среди врачей и не используются учреждениями здравоохранения. По мнению руководства Стоматологической ассоциации России, для практической стоматологии необходимо около 200 стандартов, но подготовлен лишь проект стандарта «Средний кариес зуба постоянного прикуса». На сегодняшний день Минздравсоцразвития России утверждено три протокола (не стандарта!) ведения больных в области стоматологии. Кроме уже упомянутого по среднему кариесу, это «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)» [16]. Начата работа над протоколом ведения больных с заболеваниями пульпы. Планируется создание протокола ведения больных с заболеваниями пародонта [15].

Наиболее информативными критериями стоматологического здоровья некоторые авторы из ближнего зарубежья [7] считают индексы КПУ, КПИ, OHI—S. Главным из них является индекс КПУ, который отражает результативность всей лечебно-профилактической помощи, оказанной населению. При этом состояние пародонта (индексы КПИ /комплексный пародонтальный индекс/ и CPITN) «остается в тени», так как в «Медицинских картах…» они, как правило, не отражаются. А ведь индекс КПИ характеризует степень тяжести болезней пародонта и, соответственно, отражает качество их лечения и профилактики — чем меньше величина индекса, тем лучше лечебно-профилактическая пародонтологическая помощь. Для сохранения стоматологического здоровья населения предлагается повысить мотивацию посещения стоматологических учреждений [35].

Анализ ключевых документов по стратегии развития российского здравоохранения до 2020 года показывает, что до настоящего времени вопросы стоматологического здоровья в них даже не ставятся [29], а так называемая санация полости рта, проводимая в соответствии с программой ОМС, осуществляется без учета ортодонтической и ортопедической помощи, поскольку последние виды специализированной помощи из фонда ОМС не финансируются и в его программу не входят [3]. И в настоящее время недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов. Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой ОМС, оказались в большей степени ожиданиями, чем реальностью. Не получили распространения и современные системы обеспечения качества медицинской помощи [25].

В 2009 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены методические рекомендации по проведению социологического опроса населения по изучению удовлетворенности условиями, доступностью, качеством и объемами медицинской помощи. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи во многом определяется своевременностью оказания медицинской помощи, соответствием их ожиданий от контакта с системой здравоохранения, соблюдением медицинским персоналом принципов медицинской этики и деонтологии. В процессе обеспечения медицинской помощи удовлетворение должны получать и медицинские работники. Мотивация их деятельности зависит от условий труда, организации медицинской помощи, размеров и формы оплаты труда, решения вопросов социальной защищенности.

Ориентация на динамику патологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности населения медицинским обслуживанием представляется в настоящее время слишком узкой концепцией. Известно, что удовлетворенность медицинской помощью — это результат соотношения ожиданий и фактически полученной медицинской услуги. Такая удовлетворенность зависит от ряда субъективных ощущений и объективных факторов [31].

Ведомственный контроль качества и эффективности лечебно-диагностической стоматологической помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям стоматологических услуг [31]. Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой стоматологической помощи проводится на основании скрининговых социологических исследований с использованием специальных анкет [23], а также углубленных объективных методик оценки качества стоматологических услуг. Для сохранения стоматологического здоровья населения предлагается повысить мотивацию посещения стоматологических учреждений [35].

В заключение необходимо отметить, что уровень деятельности стоматологических организаций и качество предоставляемой медицинской помощи во многом определяются правильной, научно обоснованной и рациональной организацией работы.

Литература

1. Бондаренко Н. Н. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2005, № 1 (15). — С. 80—84.

2. Бульхина Г. Р. Социологический опрос в организации оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и ист. мед. — 2010, № 3. — С. 38—41.

3. Бутова В. Г., Мальсагов А. М., Бинну С. И. и др. Экономические аспекты санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе обязательно медицинского страхования // Экономика здравоохранения. — 2010, № 1. — С. 30—36.

4. Бутова В. Г., Олесова В. Н. Технология контроля объемов и качества стоматологической помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией // Рос. стом. журнал. — 2011, — № 2. — С. 39—43.

5. Вопросы организации амбулаторной стоматологической помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования Смоленской области / Сост. Анцупов Е. Г. — Смоленск, 2002. — 135 с.

6. Гаджиев Р. С., Рагимова Р. Ш. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и ист. мед. — 2011, № 2. — С. 36—39.

7. Запашник П. Е. Изучение эффективности международных (ВОЗовских) критериев качества стоматологической помощи населению: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Минск, 2002. — 17 с.

8. Кицул И. С., Пивень Д. В., Арутюнов С. Д. и др. Стандартизация стоматологической помощи в условиях развития механизмов саморегулирования // Главврач. — 2010, — № 8. — С. 48—52.

9. Ковальский В. Л. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи. — М.: Медкнига, 2004. — 180 с.

10. Кокорин В. Г., Куковякин С. А., Шешунов И. В., Куковякина Н. Д. Удовлетворенность медицинской помощью (обзор литературы) // Вятский медицинский журнал. — 2009, № 2—4. — С. 69—77.

11. Конюхова С.Г. Всеобщее управление качеством и идея стандартов ИСО семейства 9000 // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2010. – № 2(31). – С. 44-47.

12. Круговой А.Е. Состояние и пути оптимизации стоматологической помощи населению Курской области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Курск, 2010. – 24 с.

13. Кустов И.Н. К вопросу о роли стандартов в стоматологической практике // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины. – 2008. – № 4. – С. 42-44.

14. Лазаренко А. Доказательная медицина правит бал. Качеству медицинской помощи в экономически развитых странах уделяют особое внимание // МГ № 87 от 17.11.2010. – С. 14-14.

15. Любова О.Ю., Тучик Е.С., Попова Т.Г., Коврик С.А. Организация системы стандартизации для оценки и повышения качества оказания стоматологической помощи // Медицинское право. – 2008. –№ 2 (22). – С. 44-47.

16. Малый А.Ю. Значение стандартизации для современной стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2009. – № 1. – С. 29-32.

17. Мартыненко В.Ф. Качество медицинской помощи – определяющий фактор в оценке динамики развития медицинской организации // ГлавВрач. – 2010. – № 10. – С. 38-40.

18. Мезенцев М.Ю., Коршунова Г.Е., Нагаев А.С. и др. Положение об организации контроля качества медицинской помощи и оценке ее эффективности в медицинских учреждениях города Перми // ГлавВрач. – 2010. – № 11. – С. 50-60.

19. Меланченко Н. Целительство и власть // МГ № 20 от 24.03.2010. – С. 6-7, 12.

20. Мелянченко Н. Давайте уточним смысл. Качество медицинской помощи и стандартизация услуг требуют типизации базовых формулировок // МГ № 92 от 3.12.2010. – С. 6-7.

21. Мурзова Т.В. Направления улучшения качества медицинской помощи населению на основе анализа ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии // Экономика здравоохранения. – 2010. – № 9-10. – С. 83-88.

22. Организация стоматологической службы России: учеб. пособие для медицинских вузов / Ю.М. Максимовский, О.В. Сагина: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2008. – 438 с.

23. Петрова Н.Г., Кудрявцева Т.В., Малинин А.Н. О результатах социологического опроса пациентов, обратившихся в частную стоматологическую поликлинику // Пародонтология. – 2010. – № 4 (57). – С. 74-76.

24. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг: Руководство. – М.: Медицина, 2003. – 1048 с.

25. Семенов В.Ю., Руголь Л.В. Некоторые аспекты и проблемы реформирования отечественного здравоохранения // Экономика здравоохранения. – 2010. – № 9-10. – С. 9-16.

26. Серегина И.Ф. О концептуальных подходах к государственной системе контроля и надзора и ее роли в управлении качеством медицинской помощи // Экономика здравоохранения. – 2010. –№ 8. – С. 5-9.

27. Серегина И.Ф. О некоторых вопросах управления и контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации // ГлавВрач. – 2010. – № 11. – С. 60-66.

28. Ситдикова Л.Б. Правовые критерии оценки качества медицинских услуг // Медицинское право. – 2010. – № 4 (32). – С. 22-26.

29. Сохов С.Т., Павлов Н.Б., Иванова А.Е. Задачи по сохранению стоматологического здоровья населения в политике здравоохранения // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тезисы международной научно-практической конференции / Под ред. проф. Яременко А.И., проф. Ореховой Л.Ю. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. – С.87-88.

30. Суслин С.А. Современные подходы к определению качества медицинской помощи // Здравоохранение. – 2010. – № 9. – С. 25-32.

31. Те Е.А., Лахмотко Г.И., Темерханов Ф.Т., Те И.А. Организация системы управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области // Экономика и Менеджмент в Стоматологии. – 2004. – № 2 (13). – С. 51-56.

32. Филимонова Л.Б. Структурный подход в базовой стоматологической поликлинике – элемент системы качества медицинской помощи // Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического ф-та (Рязань, 19-20 окт. 2006 г.). – Рязань, 2006. – С. 13-17.

33. Хавкина Е.Ю., Уйба В.В., Олесова В.Н. и др. Консультативно-экспертный кабинет как основное звено организации контроля качества в стоматологической клинике // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2010. – № 2 (31). – С. 48-50.

34. Чернышев А.В., Коржавина А.И., Чернышева М.Л. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // ГлавВрач. – 2010. – № 10. – С. 42-47.

35. Швец М.В., Тупикова Л.Н. Уровень и определяющие факторы мотивации населения на сохранение стоматологического здоровья // Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического ф-та (Рязань, 19-20 окт. 2006 г.). – Рязань, 2006. – С. 25-29.