Олег Янушевич: «Российскую стоматологию душит школярство»

Главный внештатный специалист-стоматолог Минздрава РФ Олег Янушевич рассказал Dental Magazine, насколько лукавит статистика, в чью пользу проигрывает стоматология при распределении бюджета, можно ли уложить все расходы на стоматолога в тысячу рублей и как дорого медицинским вузам обходится борьба с невеждами.

Dental Magazine: Олег Олегович, судя по сообщениям в СМИ, вы часто обращаетесь с инициативами в правительство, но далеко не все из них находят отклик. Почему, как вы считаете?

Олег Янушевич: Сложно сказать. Мои инициативы всегда выслушивают. В ответ говорят, что да, это разумно. Но потом следует: «Олег Олегович, ну что вы. У нас дети гибнут, мамы умирают во время родов. А тут вы со своей стоматологией. У вас же все хорошо».

DM: Лет пять назад в Москве прошли масштабные слушания, на которых общественники, чиновники и представители сообщества обсуждали «болевые точки» отрасли — высокий уровень заболеваемости кариесом в стране, недостаточное финансирование в рамках ОМС, дефицит кадров и прочие. Неужели все забылось?

О. Я.: В то время я еще не был главным стоматологом России, но на этих слушаниях присутствовал. И озвученные тогда данные не вызвали у меня доверия. Знаете, в 1990-х годах публиковались материалы о состоянии стоматологической службы в России. И на слушаниях все показатели приводились в том же контексте: заболеваемость кариесом составляет более 90 процентов, пародонтитом — примерно столько же, и в целом по стране наблюдается «неблагоприятная эпидемиологическая ситуация». Сразу возникает вопрос — откуда берутся эти цифры? Вот я вам сейчас скажу, что у нас заболеваемость кариесом в стране 120 процентов. На что вы, обладая определенными математическими способностями, ответите: «Ну, Олег Олегович, вы соврали». Правильно?

Но если я вам назову показатель 99,9 процента, возразить ничего не сможете. Тем более вы услышите это от эксперта.

DM: Вы хотите сказать, что официальная статистика врет?

О. Я.: Я ко всем подсчетам такого рода отношусь скептически. Не говорю, что я их тщательно проверял и убеждался в полной недостоверности. Нет. Ведь главное — не что считать, а как. Информация, которая сейчас есть у нас и в Минздраве, основана на отчетах медучреждений. Но в них фиксируется не индекс КПУ, а все случаи лечения кариеса, включая первичные и вторичные обращения. А ведь на одном зубе может быть несколько кариозных полостей, значит, будет произведено несколько пломбирований, и они отразятся в отчетах. В итоге количество заболеваний, которое приводит статистика, может быть даже выше, чем население страны.

ONX_4949_op1

DM: То есть достоверных данных о состоянии зубов россиян у властей нет?

О. Я.: Строго говоря, нет. Со времен Советского Союза эпидемиологические обследования в области стоматологии во всероссийском масштабе не проводились. Сейчас вопросами изучения заболеваемости занимается, в частности, эксперт ВОЗ по стоматологии, профессор МГМСУ Эдит Кузьмина. Она проводит выборочные исследования, но ими охвачены не все регионы и не все заболевания. А говорить об общей ситуации в стране по достоверным, но неполным данным невозможно. Так что мы не знаем, какова реальная потребность населения России в стоматологической помощи. Чтобы получить такие данные, я еще год назад обратился в Минздрав с просьбой выделить средства на исследование уровня стоматологической заболеваемости в РФ. Кроме того, мы планировали запросить информацию об объемах финансирования стоматологии территориальными фондами ОМС. Это позволило бы определить соотношение потребности в медицинской помощи и фактических затрат на нее. 

DM: Исследование уже началось?

О. Я.: Нет, мы ждем решения Минздрава.

DM: Может, дело в деньгах? Какова цена вопроса?

О. Я.: Около 10 миллионов рублей, чтобы разработать матрицу, подготовить специалистов, которые будут проводить исследование, еще по миллиону потратит каждый регион. Общий бюджет исследования составит примерно 100 миллионов.

DM: Вы сказали, что исследование позволит понять, сколько мы тратим на стоматологию и в каких объемах финансирования она нуждается на самом деле. Как по-вашему, разница будет значительной? 

О. Я.: Не могу сказать, но вряд ли потребуются дополнительные расходы. Мы просто перераспределим имеющиеся средства исходя из реальных потребностей субъектов. Например, в регионе «А» уровень заболеваемости кариесом 70 процентов, а тратится на его лечение пять миллионов ежегодно. В регионе «Б» заболеваемость 30 процентов, зато расходы превышают десять миллионов в год. Цельная картина поможет не только спланировать необходимые объемы финансирования для каждой территории, но и составить профилактические программы, которые в перспективе значительно сократят затраты на отрасль.

DM: А как быть с затратами на оснащение? Во многих региональных поликлиниках, не говоря уже о кабинетах в сельской местности, врачи работают на списанном оборудовании, без рентген-аппаратов. Вопрос материального обеспечения госстоматологии на местах как-то решается?

О. Я.: Вы знаете, я не могу сказать, что у нас в каком-то регионе есть настолько острые, системные проблемы с оснащением. В период с 2007-го по 2011 год в стране активно велась закупка и смена оборудования, в том числе стоматологического, денег выделялось достаточно. Вопрос в том, кто на что их тратил. В стоматологии картина получилась пестрая. Кто-то развивал направление, приобретая современные (иногда даже слишком) установки. У кого-то кабинет до сих пор в бревенчатом доме и оборудование устарело. Есть субъекты, которые вообще не тратились на отрасль. Все зависит от того, как региональный министр расставил приоритеты. Стоматология в этом плане зачастую остается в стороне.

DM: «В стороне» — это значит, что финансирование идет по остаточному принципу?

О. Я.: Да. Потому что каждый региональный министр прекрасно понимает — с него спросят за детскую смертность, за родовспоможение, за скорую помощь, за инфаркты. И он бросает на эти направления средства. А стоматология что? От кариеса люди не умирают. 

DM: А как быть с низкими тарифами ОМС? Стоматологи уже не первый год жалуются на недофинансирование, но их мало кто слышит. В этом тоже не видят проблемы?

О. Я.: Наверное, каждый чиновник вам скажет, что стоматологи, как и другие специалисты, в отчетах приписывают себе объемы оказанных услуг. И я даже в чем-то соглашусь с этим. Но когда в некоем регионе власти устанавливают стоимость посещения врача-стоматолога в размере 20 рублей, наверное, они должны понимать, что на эти деньги нельзя даже проехать на общественном транспорте, не говоря уже о том, чтобы сходить к врачу.

DM: 20 рублей — это реальный тариф?

О. Я.: Да, он действовал пару лет назад в одной из областей. И это не единственный пример. В течение нескольких лет система финансирования работы врачей из фондов ОМС превращалась в мыльный пузырь. До 2009 года совместно со Стоматологической ассоциацией России (СтАР) мы пытались отстоять необходимость определения четких объемов государственных гарантий по специальности «стоматология». Обсуждали формирование единых госгарантий в рамках министерства, Госдумы и других органов власти. Но за это время были приняты два федеральных закона — «Об обязательном медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», — по которым территориальная программа госгарантий определяется отдельно взятым регионом, а в рамках нее уже фиксируется действующий тариф ОМС.

DM: То есть вы уже никак не можете повлиять на ситуацию на местах?

О. Я.: Да, от нас мало что зависит.

DM: И на федеральном уровне не предпринимается никаких инициатив в этом направлении?

О. Я.: Действующие законы предусматривают одноканальное финансирование и определение единых тарифов на всей территории РФ. Пока в создании этих тарифов мы не продвинулись. Сначала нужно определиться, остается ли стоматология в системе госгарантий или выходит из нее.

DM: Какой позиции придерживаетесь вы сами?

О. Я.: Я убежден, что нужно сохранить систему государственной стоматологической службы. Совместно со СтАР мы разработали социальный пакет госгарантий, который включает профилактику, ургентную стоматологическую помощь, помощь пожилым людям, детям, пациентам с адентией, ортодонтическую помощь пациентам в возрасте до 12 лет. Пока это только предложение. Хватит ли регионам средств на выполнение таких госгарантий, покажут результаты исследования, если оно все-таки будет проведено.

DM: А как будут финансироваться заболевания, не вошедшие в соцпакет?

О. Я.: Для их лечения мы предлагаем внедрить стоматологическую страховку, которая возьмет на себя оплату специализированной стоматологической помощи. Она может быть изолированной или комплексной и формироваться из нескольких источников — средств ОМС, средств работодателя или личных средств граждан. Мы просчитали, что при стоимости 1000 рублей в год такая страховка будет включать в себя все виды специализированных заболеваний, кроме протезирования и имплантации.

DM: Почти полный набор всего за тысячу в год?

О. Я.: Конечно, вначале она может стоить больше. Сейчас дешевле трехсот долларов стоматологическую страховку с минимальным пакетом вы не найдете. Просто потому что в России мало кто пользуется подобной услугой, а страховые компании понимают — стоматология начинается со ста рублей и заканчивается миллионом. Поэтому реально страховка заработает, только когда ею будет охвачено большое количество людей. Ведь одно дело, если застрахованы тысяча человек, и другое — десятки миллионов. Это совершенно разные суммы и возможности. 

Зато страховка позволит построить механизм экономической регулируемости стоматологических заболеваний. Например, если вы не пришли два раза в год к стоматологу в профилактических целях, то ваша страховка сгорит и всю остальную помощь вы сможете получить только за деньги. Наш человек так устроен, что уже через год все будут исправно ходить на профилактические приемы. А это отразится на всем. Минздрав получит достоверную статистику по отрасли, снизится уровень заболеваемости, сократятся расходы государства на стоматологическую службу.

ONX_4730_opt

DM: В какой стадии реализации сейчас находится этот проект?

О. Я.: Последний раз мы направляли предложение в Минздрав два года назад, но пока серьезного обсуждения в ведомстве оно не получило. Как нам пояснили, эта инициатива идет вразрез с законодательством, которое определяет для всех видов мед помощи единые механизмы финансирования. Однако сейчас в территориальных программах госгарантий стоматология финансируется по остаточному принципу, и нужно повлиять на эту ситуацию. Поэтому я хочу договориться с государством так, чтобы внедрить механизм страховки, избежав противоречий с законом. Например, оформив его в виде пилотного проекта приказом Минздрава.

DM: А как быть с более прозаическими проблемами? Взять те же учебники. В провинциальных вузах студентов-стоматологов учат по книгам 1970—80-х годов. В результате после окончания университета они имеют лишь поверхностное представление о новых технологиях и методах лечения.

О. Я.: А что учебники? Я бы, например, с удовольствием ходил к врачу общей медицины, учившемуся по книгам начала прошлого века. Потому что в моем понимании это земский доктор, который, во-первых, умеет слушать, во-вторых, прежде чем назначить обследование и составить план лечения, соберет правильный анамнез. Он знает, что такое перкуссия и аускультация, он возьмет фонендоскоп и послушает меня, а перед постановкой диагноза как минимум подумает. Я не говорю обо всех, но лично для меня все это важно.

DM: То есть устаревшие учебники — это не проблема?

О. Я.: Нет. Я говорю о том, что не учебники в конечном итоге определяют качество образования. Этот вопрос вы задаете исходя из системы обучения, которая у нас существует долгое время. Называется она школярством. Допустим, мы с вами решим сделать новый учебник.
Для этого переиздадим материалы из книги 1950 года, немного дополнив и поставив на обложке фамилию Янушевич.
Ну чтобы у Янушевича тоже была книжка. Также у нас будет преподаватель, которому абсолютно все равно, какой специалист получится в итоге из студента, обучающегося по нашей книге. Он не будет заставлять его думать, решать сложные задачи, находить выходы из нестандартных ситуаций.
Как вы считаете, такое образование будет университетским? Нет, это чистой воды школярство.

DM: На каком уровне находится преподавание в российских медвузах?

О. Я.: На разном. И это хорошо. Потому что у нас не должно быть единых стандартизированных программ обучения. Государству следует определить, какого именно специалиста оно хочет получить, что он должен знать и каким критериям отвечать. А методы, которые применяет университет, — своего рода ноу-хау заведения. Нельзя всех загонять в одни рамки. Это только навредит.

DM: Получается, что наличие единых программ обучения мешает вузам готовить хороших специалистов?

О. Я.: Именно. И книги здесь ни при чем. Сейчас как? Если учебник рекомендован УМО, значит преподаватели имеют право учить только по нему. Это неправильно. Может, я Библией буду учить. Или у меня ребята из Интернета не будут вылезать. Или в Ленинскую библиотеку станут ходить. Это мое право как преподавателя — решать, как выстроить процесс обучения. Главное, получить нужный результат.

DM: Но тогда получится очень неоднородная система. Да и не система вовсе. Разве нет?

О. Я.: Она и сейчас неоднородная. У наших вузов слишком разный уровень материально-технического оснащения, кадрового потенциала. Но я никогда вам не скажу, что, например, Тверской университет или Рязанский готовит хуже, чем наш. Мы находимся в абсолютно разных условиях. Да, в этой ситуации единые стандарты обучения позволяют нам в итоге получать специалистов приблизительно одного уровня. Но я считаю, что государство должно заказывать, кто ему нужен, а уже декан факультета сам определит, какие дисциплины и сколько часов будут изучать студенты, чтобы этот заказ удовлетворить.

DM: Разве нынешний закон об образовании не позволяет вузу самому формировать часы?

О. Я.: Позволяет. Но поймите, не надо нам определять, сколько у студентов должно быть часов английского, истории или физкультуры. Взять тот же иностранный язык. Либо молодой человек его выучил до поступления в вуз, либо не выучил. Зачем тратить на него часы, которые мы могли бы уделить специальным дисциплинам? С историей то же самое. Абитуриент без этих знаний в университет не должен приходить. Сделайте ее обязательным экзаменом для школьников, пусть сдают при выпуске. Зачем повторять пройденное на уровне высшего медицинского образования?

Студентам-стоматологам нужно больше практики. Причем они должны работать мануально начиная с первого года обучения. Вместо этого мы на первом курсе 150 часов учим латынь. В свое время я предлагал Минздраву и Минобразу сделать латинский дополнительным испытанием для поступающих в медицинские вузы. С одной стороны, это стало бы фильтром при наборе, с другой — позволило бы перераспределить часы.

DM: И увеличить время для практических занятий?

О. Я.: Да. Сокращение нагрузки по неспециальным дисциплинам позволит нам уделять больше часов развитию мануальных навыков студента. А когда мы занимаем основное количество времени, извините, шлаком, что из этого выйдет хорошего?

DM: Власти как-то ответили на ваше предложение?

О. Я.: Я озвучивал его на совете ректоров медицинских и фармацевтических вузов России еще три года назад.
Но Минздрав посчитал, что в медицинских вузах не должно быть дополнительного испытания. Хотя потом не раз звучали предложения, подобные моему, даже президент об этом говорил. Но дальше разговоров дело пока не идет.

Я же по-прежнему считаю, что в медицину должен идти человек, который что-то для этого сделал. Изучение латыни в школе в моем понимании и есть «сделать что-то». Если я решаюсь на подобное, значит у меня есть осознанное желание стать врачом. Если не решаюсь, то, скорее всего, мне все равно, поступлю я на медицинский, юридический или экономический. Представьте, что будет, когда врач, которому все равно, наденет белый халат. И какого уровня специалист из него получится.

DM: То есть, чтобы повысить уровень подготовки стоматологов, нужно ужесточить отбор в медвузы? 

О. Я.: Не только отбор. Контролировать нужно и все этапы обучения. Требуется строгая внутренняя аттестация и не менее жесткая внешняя. Хотя с последним пунктом все не так просто. У нас есть госзадание.

DM: Оно ограничивает вас в плане контроля?

О. Я.: В некотором роде. Госзадание — это бюджетные деньги. Вуз их получил, и мои педагоги их честно отработали. Вот вы отчитали у меня 54 часа. Я вам должен дать зарплату? Как вы считаете?

DM: Ну да, должны.

О. Я.: Я тоже так думаю. Еще я должен заплатить налоги, погасить счета за свет и так далее. Деньги потрачены, студенты по госзаданию учатся. Но спустя время вы замечаете, что кто-то из них не справляется с программой. И не просто не справляется. Он не хочет справляться. 

Тогда вы понимаете, что если этот… невежда завтра будет лечить ваших маму или ребенка, то, скорее всего, они умрут. Вы его допустите к выпускным экзаменам? Дадите ему диплом?

ONX_4445_opt

DM: Нет. 

О. Я.: Правильно. Потому что вы хотите защитить себя и свою страну от невежества. Так вот. Предположим, из десяти студентов вы нашли троих, которые не должны лечить людей, и я, как честный ректор, руководствуясь мнением честного преподавателя, этих троих отчислил.
Я специально называю цифры «десять» и «три». Потом меня вызывают в Минздрав, где я отчитываюсь, что из десяти обучающихся по их госзаданию я дам диплом только семи студентам. Ведь я же хорошего хотел, да и вы тоже. Чтобы в стране работали хорошие врачи. А как вы думаете, что мне Минздрав и Минобраз за это сделают?

DM: Сократят финансирование?

О. Я.: Это в лучшем случае. В худшем — дадут по шапке. Могут снять, могут выговор объявить. А я должен буду и вам, такому честному и хорошему педагогу, объявить выговор.

DM: За невыполнение госзадания?

О. Я.: Да.

DM: И как выйти из этой ситуации?

О. Я.: Не знаю, вероятно, это относится к вопросу перехода бюджетных учреждений в статус автономных и формирования эффективного госзадания. У нас же самая большая проблема в России — это когда мы начинаем выполнять какие-то программы. Вот поставим мы план по отчислению 30 процентов, и туда уже будут попадать не только откровенные лодыри и иждивенцы, но и честные ребята. Поставим 10 процентов, и все вузы будут старательно отчислять
10 студентов из ста. А должно быть по-другому.

Рассуждая на эту тему, всегда привожу пример Цюрихского университета. Когда пять лет назад я приехал туда по Болонскому процессу, то поразился их подходу к подготовке специалистов. Стал интересоваться, как они принимают студентов, как обучают и как выпускают.

Говорю: «Сколько к вам приходит на первый курс?» Они отвечают: «Сорок пять человек». Спрашиваю, как их отбирают — ЕГЭ или, может, Минздрав направляет. Оказывается, нет, просто приходят 45 человек. Сами.
Без всяких программ. Узнаю, сколько доходит до выпуска, мне отвечают — если 45 пришло, то и на выходе будет 45. Но как? Ведь все равно в наборе хотя бы 10 процентов тунеядцев и бездарей попадется. Отвечают, что внутренняя дисциплина у студентов очень высокая. Доучиваются все, кто поступил.

DM: Дело только в дисциплине?

О. Я.: Нет, у них все педагогическое пространство нацелено на то, чтобы вот этот, извиняюсь, дебил из моего предыдущего примера понял все, даже если он ничего не знает. Ясно, что к швейцарской системе мы никогда не подойдем, менталитет не позволит. Но стремиться к ней нужно. А для этого — правильно сочетать свободу и контроль, причем без последствий для вуза в части неисполнения государственного задания.

DM: Наверное, добиться такого сочетания будет непросто.

О. Я.: Да, и я понимаю, что противники мне обязательно скажут: «Олег Олегович, конечно, вам выгоднее половину студентов отчислить, а денежки все съесть». Но также я понимаю и то, что, используя описанную мною систему, со временем мы если и не приблизимся к уровню Швейцарии, то хотя бы поднимем ценность медицинского образования в своей стране. Сейчас у нас молодые люди как относятся к учебе? «Ну отучусь я два-три года в меде, откошу от армии, пойду на юридический, еще четыре года поучусь. Да и вообще, я хочу быть просто менеджером, торговать», — вот как они мыслят. Образование обесценилось, прежде всего, в глазах самих студентов. И эту проблему нужно решать до того, как станет слишком поздно.

DM: Но ведь студенты не сами к этому пришли. Вспомните, пару лет назад во Втором меде приключился скандал. В списках зачисленных 90 процентов оказались «мертвыми душами», а со студентов брали взятки по 20—30 тысяч рублей за предмет. Ректора сняли, но проблему коррупции это не решило. Ваши предложения как-то учитывают эту «национальную особенность»?

О. Я.: Знаете, в нашей стране еще со времен татаро-монгольского ига установилось правило: хочешь хорошо жить — плати дань. Граждане впитывают его с молоком матери, и пытаться бороться с этим с помощью программ, кампанейщины —
очень неблагодарное и не очень эффективное занятие.
Если позволяет ситуация — а ситуация почти всегда позволяет, — то переход коррупционной границы возможен в любом деле и зависит исключительно от структуры управления в конкретной организации. Наш же рецепт противодействия коррупции — быть максимально открытыми, прозрачными во всех элементах, и наш менеджмент нацелен не на борьбу со взяточничеством путем попыток поймать всех нечистых на руку, а на создание системы, при которой эта коррупция будет невозможна в принципе. 

DM: А как быть студентам тех вузов, где она по прежнему возможна? Ведь многие молчат, боясь потерять место.

О. Я.: Совет один — идите напрямую к ректору. Он разберется.  


Янушевич Олег Олегович 

ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, д. м. н., профессор

  • Родился 9 апреля 1966 года в Подольске.
  • В Московский медицинский стоматологический институт пришел санитаром. Год проработал на кафедре факультетской хирургической стоматологии.
  • В 1991 году окончил ММСИ, поступил в ординатуру, затем — в аспирантуру на кафедру госпитальной терапевтической стоматологии.
  • В 1996 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а в 2001 году — ученой степени доктора медицинских наук.
  • В 2002 году назначен проректором МГМСУ им. А. И. Евдокимова по лечебной работе.
  • В 2007 году избран ректором МГМСУ и в 2012-м переизбран на второй срок.
  • Опубликовал около 190 научных работ, выпустил несколько учебников и методических пособий. Является автором 12 патентов на изобретения.
  • Главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения РФ, член Экспертного совета Минздрава и Координационного совета по высокотехнологичным дорогостоящим операциям.

 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Краевая стоматология: вчера, сегодня, завтра
07 июля 2010
1301
А. Н. Луценко главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ», главный стоматолог ДЗКК, заслуженный врач РФ, заслуженный работник здравоохранения Кубани А. В. Черченко заместитель главного...
Симон Хауг: «Наша профессия из ручного труда...
08 августа 2010
2123
Перевод Марии Лапкасовой Симон Хауг - зубной техник-эксперт, автор книги «Правильное моделирование» С 2002 по 2005 год Симон Хауг обучался в...
История создания и использования мышьяковистой пасты в...
09 сентября 2010
2042
М. А. Егорова студентка ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая...