Диагностические возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (3ДКТ) в терапевтической стоматологии и других разделах амбулаторной практики

На основании данных стандартных рентгенологических исследований (радиовизиография) и дентальной объемной томографии (конусно-лучевая компьютерная томография, цифровая объемная томография, трехмерная дентальная компьютерная томография, 3ДКТ) были предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также сформулированы показания для рентгенологического исследования пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов.

Также отмечена высокая эффективность и информативность применения дентальной объемной томографии в выявлении травматических повреждений, опухолеподобных и опухолевых процессов зубов и челюстей, дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, инородных тел гайморовых пазух, планировании и оценке результатов терапевтического, хирургического и других видов лечения в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Актуальность исследования

В повседневной стоматологической практике рентгенологический метод исследования по-прежнему сохраняет свою высокую диагностическую значимость, а основной методикой остается интраоральная дентальная рентгенография.

При этом наряду с выполнением традиционных рентгеновских снимков на пленку в настоящее время в практику стоматологических клиник все шире внедряется новейшая методика рентгенологического исследования — интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений.

Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной части. Цифровая техника рентгенографии по сравнению с пленочной представляет практическому стоматологу и рентгенологу целый ряд принципиально новых возможностей.

Ее использование позволяет практически мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, оценить его качество и при необходимости сразу же повторить снимок, после чего произвести отпечатки на принтере в оптимальном варианте. Специальные методы обработки рентгенологических данных дают возможность изменить яркость и контрастность изображения; выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, измерить в абсолютных числах расстояние между различными точками, в частности, длину корневого канала.

Следует отметить, что, как и при традиционной пленочной рентгенографии зубочелюстной системы, частота неудач в диагностике при применении интраоральных цифровых снимков остается весьма высокой. В значительной мере это обусловлено общими для обеих методик причинами — нарушением проекции объекта исследования из-за недостаточного покрытия исследуемых зубов с периапикальными структурами и дисторционными искажениями их изображения вследствие ошибочной центровки рентгеновской трубки.

Одной из предпосылок к появлению ошибок в диагностике является значительная толщина интраоральных датчиков. Это обстоятельство практически исключает применение ряда, принятых в пленочной рентгенографии зубов методических приемов, и требует от исследователя новых навыков правильного размещения датчиков относительно объекта съемки с использованием специально изготовленных приспособительных устройств для укладки датчика — позиционеров (держателей датчиков) с направляющими штоками и установочными кольцами, которые могут жестко закрепляться на тубусе рентгеновской дентальной трубки.

До сих пор основными методиками рентгенологического обследования пациентов являются ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики. Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе амбулаторной стоматологической практики.

Следует отметить, что, как и при традиционной пленочной рентгенографии зубочелюстной системы, частота неудач в диагностике при применении интраоральных цифровых снимков остается весьма высокой.

Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность для пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике любой формы собственности.

Использование компьютерных программ обработки изображения дает возможность создания, хранения и обновления архива электронных карточек пациентов, анализа по данным рентгенограмм анатомических особенностей и выявления патологических изменений в случае дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух различного генеза и происхождения в любом возрасте пациентов.

Вместе с тем совершенствование лечебных мероприятий во всех разделах клинической стоматологии возможно лишь с оптимизацией диагностики. Наиболее важная роль в ней отводиться рентгенологическому методу, который является в тоже время важнейшим подспорьем для клиницистов в проведении ряда лечебных процедур, особенно в эндодонтии — лечении корневых каналов зубов.

Хорошо известно, что только в тех случаях, когда лечение осуществляется под рентгенологическим контролем, успешно и правильно пломбируются корневые каналы, излечиваются периапикальные оститы, радикулярные кисты, заболевания пародонта, в полном объеме санируются кариозные поражения и в итоге предотвращается утрата многих зубов.

В терапевтической стоматологии целесообразно использовать радиовизиографию для диагностики различных стоматологических заболеваний из-за низкой лучевой нагрузки — для выявления осложнений кариеса, хронического периодонтита и пародонтита, деструктивных и остеосклеротических изменений в периапикальных тканях, околокорневых и межкорневых зонах альвеолярных отростков челюстей.

Динамическая денситометрия по данным радиовизиографических исследований позволяет провести клинико-рентгенологическую оценку ближайших и отдаленных результатов лечения хронических пульпитов и хронических периодонтитов временных и постоянных зубов.

Радиовизиография (RVG) — ведущий метод первичной диагностики и наблюдения в динамике, а также контроля результатов лечения в различных направлениях амбулаторной стоматологической практики, особенно часто используется в терапевтической и хирургической стоматологии. В настоящее время радиовизиография может выполняться в отдельном кабинете рентгенолаборантом или врачом-стоматологом в рентгеностоматологическом кабинете.

При этом приобретает особое значение знание основных методик внутриротовой цифровой рентгенографии зубов и этапов выполнения радиовизиографии и компьютерного анализа прицельного рентгеновского снимка.

В состав радиовизиографа входит дентальный рентгеновский аппарат, цифровой датчик — приемник рентгеновского изображения и радиовизиографическая программа. В стоматологических клиниках различных видов собственности выполняется постоянный контроль различных видов стоматологического лечения на радиовизиографах, расположенных в рентгеновских и рентгеностоматологических кабинетах.

Основным, ведущим и приоритетным методом рентгенологического контроля первичных и отделенных результатов различных видов стоматологического лечения в амбулаторной практике является радиовизиография — цифровая внутриротовая рентгенография зубов и периапикальных тканей. Однако внутриротовые и внеротовые рентгеновские снимки зубов являются первично суммационным (наложение теней), проекционно увеличенным 2Д-изображением (двухмерным), которое проецируется на одну плоскость.

Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность для пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике любой формы собственности.

Существует четыре методики внутриротовой цифровой и пленочной рентгенографии зубов: параллельная и угловая (периапикальная рентгенография в прямой и косой проекциях), интерпроксимальная («вприкус», bite-wing рентгенография) и окклюзионная («на прикус»). При использовании даже всех этих методик мы не можем получить внутриротовой рентгеновский снимок зуба в боковой проекции.

Основная цель внутиротовой рентгенографии — получить четкое изображение коронок и корней зубов, межзубного промежутка, периапикальных тканей. На рентгенограмме должны полностью отображаться коронка, корень зуба, его фиксирующий аппарат и не менее 2 мм окружающей костной ткани. В случае наличия патологических изменений на рентгенограмме должна быть отражена зона изменений и окружающие неизмененные ткани.

Если зона патологических изменений достаточно велика и не может быть полностью получена на внутриротовой периапикальной рентгенограмме, тогда исследование дополняют другими рентгенологическими методиками и дентальной объемной томографией. Для получения всего прикуса у взрослых необходимо получение 14—16 периапикальных рентгенограмм: отдельно снимаются центральные резцы, боковые резцы, клык, группа моляров, первый и второй моляр, третий моляр.

Увеличение количества внутриротовых снимков зубов ведет к большой лучевой нагрузке на пациента, качество снимков значительно зависит от человеческого фактора (владение медицинского персонала правильными методиками установки датчика в ротовой полости).

Трудности рентгенографии зубов связаны с тесным расположением зубов в изогнутых альвеолярных отростках. Эта особенность не позволяет проводить внутриротовую рентгенографию в двух проекциях — прямой и боковой. Зубы снимают только в передне-задней проекции, которая может быть прямой и косой. Рентгенограммы в косых проекциях используются как дополнительные для выявления анатомических деталей, невидимых на изображениях в прямой проекции.

Обычно эти рентгенограммы применяют для более точной оценки патологических изменений в области верхушки зуба, а также для получения раздельного изображения корней премоляров и моляров. Периапикальная рентгенография может быть проведена двумя способами: по правилу изометрической проекции (правило биссектрисы) и с увеличенного расстояния параллельным пучком лучей (параллельная рентгенография). Обязательным условием является фиксация головы пациента.

Рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции — один из наиболее широко используемых методов в дентальной радиологии в повседневной амбулаторной стоматологической практике. Для облегчения повседневной работы разработана шкала углов наклона рентгеновской трубки для каждой группы зубов. Качество рентгенограмм при применении метода биссектрисы зависит от анатомических особенностей челюсти пациента, правильности укладки, мастерства рентгенолаборанта или врача-стоматолога.

Если зона патологических изменений достаточно велика и не может быть полностью получена на внутриротовой периапикальной рентгенограмме, тогда исследование дополняют другими рентгенологическими методиками и дентальной объемной томографией.

Поэтому несмотря на широкое использование, она имеет существенные недостатки: искажение размеров корней и коронок зубов, искажение реальной высоты межальвеолярного гребня, невозможность проведения рентгенографии в стандартной проекции в динамике. Все это приводит к низкой воспроизводимости и невозможности использования рентгенографии периапикальных тканей по правилу изометрической проекции для динамического наблюдения.

Параллельная внутриротовая рентгенография зубов позволяет избежать часть перечисленных проблем, сохраняя при этом охват значительной части альвеолярного отростка, полное изображение зуба, хорошую передачу структуры костной ткани. При параллельной рентгенографии рентгеновский луч параллелен окклюзионной плоскости и перпендикулярен плоскости зуба и цифрового датчика (рентгеновской пленки).

Использование этого метода позволяет получить точное изображение снимаемых объектов без их геометрического искажения и представляет верные анатомические соотношения и размеры. Для обеспечения принципа параллельности и правильного позиционирования применяются специальные держатели датчиков/или пленкодержатели (позиционеры), позволяющие стандартизировать рентгенографическое исследование (выполнять одинаковую укладку в динамике) и соблюдать меры радиационной безопасности для медицинского персонала при выполнении радиовизиографии в рентгеностоматологическом кабинете.

Стандартизация внутриротовой рентгенографии зубов особенно важна в эндодонтии и пародонтологии, наблюдении за состоянием перапикальных тканей в динамике, а также для контроля лечебных мероприятий.

Однако из-за суммационных дефектов радиовизиографического изображения внутренней структуры зуба на внутриротовых снимках не видны дентикли, периапикальные и околокорневых очаги деструкции остеосклероза, расположенные по задней, внутренней, оральной поверхности альвеолярного отростка челюстей.

Ошибки в методических приемах выполнения радиовизиографии ведут к неправильному измерению длины канала корня зуба, что может в дальнейшем вызвать ошибки терапевтического лечения — выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани за верхушку зуба, в мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, перфорацию дна верхнечелюстной пазухи с возникновением одонтогенных кист или гайморитов.

В настоящее время ведущее место в первичной и дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области занимает конусно-лучевая компьютерная томография (дентальная объемная томография, 3ДКТ), которая дополняется радиовизиографией на этапах стоматологического (терапевтического и хирургического) лечения в амбулаторных стоматологических клиниках.

Всех перечисленных ранее недостатков лишена только трехмерная дентальная объемная томография. 3ДКТ является наиболее эффективной и оптимальной методикой для изучения состояния твердых тканей зубов, верхушек межальвеолярных гребней, диагностики обструкции и облитерации пульпарной камеры, кариозных повреждений; кроме того, она позволяет объективно оценить степень резорбции и остеосклероза костной ткани в динамике, провести достоверные линейные и угловые измерения в трех проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной).

Дентальная объемная томография позволяет визуализировать свод и дно полости рта, определить линию перелома в пределах зубного ряда, расположение костных отломков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок, уточнить пространственные особенности расположения патологического образования (ретинированный зуб, новообразование), дифференцировать характер роста (воспалительные, опухолевые изменения).

3ДКТ применяется при подозрении на конкременты подчелюстной, подъязычной, околоушной слюнных желез, а также при невозможности проведения внутиротовой контактной рентгенографии (дети и подростки, больные с нарушением открывания рта, пациенты с повышенным рвотным рефлексом). Дентальная объемная томография позволяет провести мультипроекционное рентгенологическое исследование с последующими плоскостными и объемными реконструкциями интересующего объекта.

Стандартизация внутриротовой рентгенографии зубов особенно важна в эндодонтии и пародонтологии, наблюдении за состоянием перапикальных тканей в динамике, а также для контроля лечебных мероприятий.

3Д-компьютерные томограммы лицевого черепа служат дополнением к обычным внутриротовым снимкам и ортопантомограмме для выявления асимметрии черепа и лица, при травмах для уточнения состояния отломков при переломах нижней челюсти, скуловой кости, кроме того, при этом хорошо визуализируются лицевые структуры: верхнечелюстные, околоносовые пазухи, полость носа, орбиты. В настоящее время активно внедряются в широкую клиническую практику программы трехмерного цефалометрического анализа на основании данных 3ДКТ.

Дентальная объемная томография дает представление о расположении нижнечелюстного канала, резцового канала, об отношении патологических изменений с окружающими анатомическими структурами, метод позволяет оценить распространенность и тип костных карманов, выявить заболевания височно-нижнечелюстных суставов, провести денситометрию костных и мягкотканных структур (слизистая оболочка околоносовых пазух и свода носоглотки) в динамике.

Наиболее широко 3ДКТ используется в имплантологии и хирургической стоматологии. Методика позволяет оценить высоту и толщину альвеолярного отростка в области будущей имплантации, расстояние до нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, дна полости носа; определить взаимоотношение различных анатомических образований и плотность костных структур, провести трехмерное планирование имплантации и измерения в трех проекциях.

Показания к проведению дентальной объемной томографии:

• Уточнение данных традиционной рентгенографии.
• Анализ состояния верхнечелюстных и околоносовых пазух.
• Выявление переломов костей лицевого черепа.
• Протезирование дефектов зубных рядов на основе использования дентальной имплантации.
• Оценка врожденных и приобретенных деформаций.
• Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава.
• Выявление рецидивов одонтогенных и неодонтогенных опухолей.
• Оценка степени инвазии опухолей в мягкие ткани.

Цифровая ортопантомография и радиовизиография имеют единственный недостаток — это методики двухмерного анализа изображения, при этом зубочелюстная система проецируется на плоскость других анатомических образований, что ведет к появлению артефактов, ошибок в трактовке изображения при диагностике стоматологических заболеваний.

Самой инновационной методикой лучевой диагностики XXI века явилось создание и активное внедрение в амбулаторную практику трехмерных дентальных компьютерных томографов (конусно-лучевых компьютерных томографов, цифровых объемных томографов, 3ДКТ).

Дентальная или челюстно-лицевая объемная томография — 3ДКТ позволяет получать цифровое увеличенное и высококачественное рентгеновское изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной — по аналогии с СКТ и МРТ) с соблюдением норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения.

Возможность просмотра СD-диска с данными 3ДКТ на персональном компьютере врача-стоматолога, позволяет повысить качество консультаций пациентов и обеспечить комплексное лечение больных с привлечением врачей разных направлений, в том числе, при необходимости челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и новообразований зубов, челюстей, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов.

Результаты исследования

Значительно расширяет возможности рентгенологической диагностики в стоматологии методика трехмерной компьютерной томографии, проводимой с помощью различных видов прицельных и панорамных компьютерных томографов. Основной особенностью дентальной компьютерной томографии (3ДКТ) является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюсти, в том числе и поперечного послойного изображения корневого канала на всем протяжении корня. Это позволяет с большей достоверностью оценить особенности строения полости зуба, корневых каналов, состояние дентина стенок и дна, их целостность.

Достоверность оценки строения корня значительно расширяется благодаря возможности увидеть рентгеновское изображение структуры корней зубов в трех проекциях — во фронтальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях. Опыт использования 3ДКТ показал, что в большинстве случаев возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках.

Основной особенностью использования дентального компьютерного томографа в терапевтической стоматологии является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей, в том числе и поперечного послойного изображения корня на всем протяжении корневого канала.

При расположении очага периапикальной костной деструкции в области верхушки одного из корней многокорневого зуба изучение послойного рентгеновского компьютерного изображения дает возможность точного определения его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики; при этом проводится детальная оценка периапикальных тканей (периодонта, пародонта); появляется возможность выявлять хронические генерализованные пародонтиты тяжелой степени тяжести (визуализация глубоких парадонтальных карманов и абсцессов).

Применяемые стандартные рентгонологические исследования не всегда дают истинную картину процессов, проходящих в челюстно-лицевой области. Зачастую за корнями не видны патологические изменения, находящиеся со стороны неба или в области фуркации корней, так же трещины корней, находящиеся на задней поверхности. Дно верхнечелюстной пазухи не всегда видно на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований.

3ДКТ — детальная оценка в трех плоскостях (объемная) деструктивных и склеротических изменений костной ткани — размер, направление, выбор метода лечения; определение объема костно-пластических оперативных вмешательств, связанных с зоной дна верхнечелюстных пазух. Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в амбулаторной стоматологии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения.

Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей.

На КТ-томограммах выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретинированные и сверхкомплектные зубы. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики — трехмерной дентальной КТ — в амбулаторной стоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений и добиться положительных результатов в динамике.

При этом сокращаются сроки обследования пациентов любого возраста и уменьшается суммарная лучевая нагрузка на пациентов при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в стоматологии.

Однако дентальная объемная томография (конусно-лучевая компьютерная томография, цифровая объемная томография, 3ДКТ) имеет не только преимущества, но и определенные недостатки и ограничения в использовании. Несмотря на преимущества трехмерной конусно-лучевой компьютерной томографии (3ДКТ), в амбулаторной практике сохраняется использование радиовизиографии при первичном осмотре и контроле терапевтического и хирургического лечения, особенно в имплантологии.

Применяемые стандартные рентгонологические исследования не всегда дают истинную картину процессов, проходящих в челюстно-лицевой области.

3ДКТ имеет недостатки для использования в имплантологии — артефакты от металла появляются при повороте аппарата (на 180—360 градусов) вокруг головы пациента при выполнении внеротовых снимков — ортопантомографии и 3ДКТ. Поэтому осложнения имплантации (ближайшие и отдаленные периимплантиты) в виде деструктивных изменений костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также контроль наступления остоинтеграции имплантата можно выявить только при проведении цифровой или пленочной внутриротовой рентгенографии зубов.

Из-за артефактов от металлических объектов ограничено использование 3ДКТ при диагностике осложнений терапевтического (эндодонтического) лечения. Для диагностики переломов, трещин корней зубов под штифтом или вкладкой, металлических инородных тел в каналах, перфораций каналов корней зубов после эндодонтического лечения, периимплантитов используется только и преимущественно радиовизиография на различных сроках контроля результатов стоматологического лечения.

3ДКТ при планировании эндодонтического лечения позволяет наиболее достоверно оценить состояние корней зубов как с точки зрения особенностей их анатомического строения, так и выявления различных ятрогенных изменений. Своевременная диагностика состояний, являющихся противопоказаниями к проведению ортоградного лечения каналов, позволяет избежать случаев не достижения желаемого результата и предупреждает возможные конфликтные ситуации.

Данные 3ДКТ имеют неоценимое значение при выявлении «дополнительных» корневых каналов в зубах со сложным анатомическим строением, когда поиск их устьев со стороны традиционного эндодонтического доступа по ряду причин затруднен.

Проанализировав серию изображений поперечного сечения канала в трансверсальной плоскости при послойном их перемещении, можно выявить участки разделения канала по длине корня, даже если это дельтовидное разветвление находится на уровне средней или верхушечной трети корня, что недоступно для обзора в эндодонтический микроскоп.

Для клинициста сложной в диагностике является вертикальная трещина корня зуба. Внутриротовая рентгенограмма зуба в традиционной проекции не всегда позволяет выявить структурные изменения периодонта вдоль корня зуба, поскольку тени очага деструкции и самого корня зуба могут совпадать. Методика 3ДКТ с возможностью анализа изображения в трех проекция при этом, безусловно, значительно информативнее. Использование дентальной объемной томографии с наибольшей достоверностью позволяет выявить дополнительные каналы в корне, оценить форму поперечного сечения каналов, расположение участков дельтовидных разветвлений.

Учитывая эти данные, врач получает возможность создавать оптимальный эндодонтический доступ, целенаправленно проводить поиск дополнительных каналов и выбирать безопасные методы их механической и медикаментозной обработки. Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей строения препарируемых каналов, что в значительной степени возможно благодаря дентальной объемной томографии.

Цифровая объемная томография показана при нетипичной анатомии корней зубов, облитерации корневых каналов, повторном эндодонтическом лечении, распломбировании каналов и извлечении отломленных инструментов, перфорациях стенок полости зуба и корневых каналов.

Возможности дентальной объемной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), определить топографо-анатомическое соотношение зубов и окружающих структур челюстно-лицевой области (рис. 1).

На основании данных дентальной объемной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной дезинфекции корневых каналов. Наш опыт использования дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности эндодонтического лечения на основе полученных данных.

Для достижения успеха эндодонтического лечения большое значение имеет достоверная оценка анатомических особенностей строения корней и корневых каналов. КТ дает возможность получить более полную информацию о наличии деструктивных изменений в периапикальных тканях, чем традиционные методики рентгенологического обследования.

Клинический пример № 1

При проведении эндодонтического лечения зуба 16 по поводу хронического фиброзного пульпита возникли сложности с поиском устьев щечных корневых каналов, и пациентка Г., 1974 г. р., была направлена для продолжения лечения в специализированный эндодонтический кабинет. Пациентке была проведена дентальная компьютерная томография на аппарате фирмы Morita в области зуба 16.

По данным компьютерной томограммы, на срезе в трансверсальной плоскости, в медиальном щечном корне определяется два корневых канала, а также отчетливо просматривается дистальный щечный канал. Затруднения с выявлением устьев каналов возникли у врача в связи с наличием дентиклей в пульпе и с отложением заместительного дентина на дне полости зуба.

На рис. 2 показан вид дна полости зуба через эндодонтический доступ. Работа проводится с использованием эндодонтического микроскопа Opmi Pico фирмы Carl Zeiss в режиме с 18-кратным увеличением.

В верхней (на представленном фото сделанном через микроскоп) части дна полости зуба видна область устья небного корневого канала, в нижней левой части должен быть расположен дистальный щечный канал (закрыт заместительным дентином), и в нижней правой части виден вход в основной медиальный щечный канал. Далее, на рис. 3 показано расположение устьев трех основных корневых каналов после расширения и углубления их устьевой части.

Препарирование производилось насадками CAVI 1- BD и CAVI 2- DC с алмазным покрытием VDW Ultrasonic Tip (рис. 4) в рекомендованном производителем режиме.

Дополнительный медиальный щечный канал пока не виден, но его следует искать в области, отмеченной на рисунке 5 черным кружком.

Удалив «карниз» из заместительного дентина в указанной области, открываем устье «дополнительного» медиального щечного канала (рис. 6).

В «дополнительный» медиальный щечный канал на всю его длину введен файл № 15 по ISO и начата его инструментальная обработка (рис. 7).

Рентгенограмма зуба 16 с инструментами в небном, дистальном и двух медиальных щечных каналах показывает прохождение их на рабочую длину (рис. 8).

Вид дна полости зуба, его конфигурация существенно различаются на начальном и завершающем этапах обработки устьевой части каналов. При этом полностью сохранена целостность всех отделов дна и стенок полости зуба и успешно решена основная задача — инструментальная обработка каналов.

Клинический пример № 2

ОПТГ пациентки Ч., 1967 г.р. В периапикальной области зуба 24 предположительно имеются деструктивные изменения (рис. 9).

На КТ области зуба 24 отчетливо определяется очаг деструкции. Есть возможность точно оценить его размеры и все особенности локализации. Представлена фотография зуба 26 (рис. 10).

С небной поверхности имеется узкий локальный пародонтальный карман, в который введен гуттаперчевый штифт для зондирования. Стрелкой указан свищевой ход. На КТ зуба 26 в трансверзальной плоскости и в сагиттальной проекции отчетливо виден участок деструкции в области небного корня. Таким образом подтвержден диагноз «Вертикальная трещина корня зуба 26». КТ позволяет до начала эндодонтического лечения определить количество корневых каналов в каждом корне причинного зуба.

В представленном клиническом примере на КТ зуба 26 в трансверзальной плоскости (аксиальной проекции) определяется два канала в медиальном щечном корне. Целенаправленный поиск данного канала позволили его полноценно обработать и запломбировать (рис. 11).

На представленном клиническом примере продемонстрирована клиническая ценность данных дентальной компьютерной томографии для подтверждения факта наличия двух каналов в медиальном корне первого верхнего моляра. Безопасное выявление и полноценная обработка всех каналов в данном зубе стали возможны благодаря использованию ультразвуковых инструментов под контролем эндодонтического микроскопа.

Таким образом, практическое применение дентальной объемной томографии значительно расширяет диагностические горизонты оценки анатомических особенностей и патологических процессов зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных и опухолевых процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ.

При этом трехмерная диагностика способствует повышению качества лечения во всех разделах амбулаторной стоматологической практики, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Выводы

Дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

В последнее время ортопантомография уступает свои позиции в первичной и дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний дентальной объемной томографии (3ДКТ), которая дополняется радиовизиографией на этапах амбулаторного лечения. Таким образом, в настоящее время объективная необходимость трехмерной диагностики в амбулаторной стоматологии приводит к приоритетному совместному использованию прицельного внутриротового рентгеновского снимка зубов и дентальной объемной томографии для повышения качества лечения.

Практические рекомендации

1. При планировании диагностических мероприятий трехмерную компьютерную томографию целесообразно применять: для уточнения анатомических особенностей строения корневых каналов, оценки степени выраженности и распространенности очагов воспаления в периапикальной области, а также при проведении повторного эндодонтического лечения.
2. Анализ цифрового объемного изображения должен проводиться как с помощью компьютерной обработки изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения, визуально, а также с применением количественного денситометрического анализа.
3. Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов должна быть дифференцированной:

• при наличии дополнительных каналов создается форма полости, необходимая для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающая открытый доступ к устьям каналов, прямой подход к апикальному отверстию (по возможности), возможность полного контроля над направлением расширяющих инструментов;
• при изгибах корня и искривлениях корневых каналов в двух плоскостях, с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии имеется возможность измерения угла кривизны, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя скорость вращения;
• при инструментальной обработке корневых каналов щелевидной формы рекомендуется изменение характера движений инструмента: короткие погружения с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие в боковом направлении, по направлению к суженной части канала, придавая ему конусовидную форму. Для окончательной обработки корневого канала необходимо использовать ручные стальные файлы стандартных и промежуточных размеров;
• при расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов изучение послойного рентгеновского изображения дает возможность определения точной его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007. — 496 с.
2. Трофимова Т. Н., Гарпач И. А., Бельчикова Н. С. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2010. — 192 с.
3. Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/FPD — диагностика XXI века. — СПб.: ООО «МЕDИ издательство», 2007. — 144 c.
4. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Кураскуа А. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии. — Спб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. — 368 с.
5. Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография (3D GALILEOS/GALAXIS, «SIRONA») — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2010. — 128 с.