Виниры из композиционных материалов — альтернатива или временное решение?
В настоящее время на стоматологическом приеме врач довольно часто изготавливает виниры из композиционных материалов прямым способом. Обычно прямые композитные реставрации во фронтальной группе зубов применяют при дефектах твердых тканей зуба для восстановления изначального объема, утраченного вследствие кариеса либо заболеваний некариозного происхождения, а также для того, чтобы заменить старые, некачественные пломбы [2]. Однако в настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функциональности, но и в целях восстановления или улучшения эстетики, которое не связано с наличием кариозных полостей.
Иногда возникают спорные ситуации между врачом-терапевтом и ортопедом по поводу того, каким способом изготовить винир при разрушении коронковой части зуба более 50 %.
Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются экономить на лечении зубов. Следовательно, прямая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [1]. Кроме того, как показывает накопленный нами опыт, срок службы винира из композита часто не уступает таковому керамического. Несмотря на то что виниры из композита все-таки считаются временной реставрацией, спрос на них среди пациентов диктует необходимость их изготовления.
Алгоритм изготовления винира прямым способом представлен на клиническом примере.
Пациентка С., 42 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1, 2.1 и 2.2 (рис. 1).
Рис. 1. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2, исходная ситуация.
Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта, обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.
Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения: изготовление керамического винира непрямым методом, прямого композитного винира и эстетическая реставрация композитным материалом. Пациентка выбрала изготовление композитного винира прямым способом.
После обезболивания поверхность зуба очищена от остатков пищи и пелликулы при помощи щеточки и бесфтористой пасты «Клинт» (VOCO), которая создает более комфортные условия для врача, так как имеет высокие адгезивные характеристики и не разбрызгивается при работе.
Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации.
Согласно «концепции естественной послойной реставрации» процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов:
- выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая;
- выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали.
Далее проведено препарирование зуба. Сначала при помощи бора — маркера глубины (SS WHITE) (рис. 2) намечена степень иссечения твердых тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба 2.1: пропилены канавки глубиной 0,3 мм.
Рис. 2. Использование бора — маркера глубины.
Затем алмазным бором конусовидной формы выровнена вестибулярная поверхность между канавками (рис. 3).
Рис. 3. Выравнивание поверхности при помощи бора конусовидной формы.
Обращаем внимание на особенности препарирования придесневой стенки. Ее следует располагать на уровне десневого края либо на 0,1—0,3 мм корональнее.
Но располагать придесневую границу винира ниже уровня десны не следует по следующим причинам:
- под десной невозможно идеально высушить поверхность;
- в процессе ретракции, пломбирования и финишной обработки реставрации травмируется десневой край;
- качественно провести финишную обработку представляется весьма проблематичным
После этого формируются бороздки на медиальной и дистальной гранях.
Бором грушевидной формы сформированы границы винира с тканями зуба. Они расположены в соответствии с эстетической целесообразностью — на участках, не видимых при прямом осмотре.
На этом же этапе проведено удаление старых пломб (рис. 4).
Рис. 4. Вид зуба 2.1. после удаления старых пломб.
При наличии старых пломб придерживаются следующей тактики:
- если они не удовлетворяют эстетическим и медицинским требованиям, их следует удалить с тщательной ревизией дна полости;
- если они не изменены в цвете, отсутствуют поры, нет краевого прокрашивания и признаков рецидива кариеса, а пломбы наложены относительно недавно (1—5 лет назад), их не заменяют (Салова А. В., Рехачев В. М., 2003).
Важным технологическим моментом является адекватное формирование границы винира с тканями зуба. Дело в том, что создание пологого, широкого скоса часто приводит к тому, что напряжения, возникающие на границе винира с эмалью зуба, вызывают нарушение краевого прилегания, «течь шва» и появление краевого прокрашивания реставраций.
Учитывая это, мы рекомендуем при препарировании зуба под композитный винир создание глубокого желобовидного скоса с формированием в гингиво-контактной области углубления в виде «собачьей ноги» (dog-leg) в форме желобка.
Заключительным этапом препарирования является финирование краев эмали алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой или красной полосой) (рис. 5).
Рис. 5. Зубы 2.1 и 2.2, этап препарирования.
Для оценки качества проведения этапа некрэктомии после удаления несостоятельных пломб нами использовался кариес-маркер (рис. 6).
Рис. 6. Внесение кариес-маркера в подготовленные полости.
После промывания полостей водой не должно быть участков, окрашенных в розовый цвет (рис. 7).
Рис. 7. Вид полостей после смывания кариес-маркера.
На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных материалов, которые ориентированы на воспроизведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной [3]. Одним из них является «Амарис» (VOCO, Германия), которым была выполнена реставрация зубов в нашем случае.
Этот композиционный материал является высоконаполненным, так как содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает — поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. Для создания особых эффектов имеются две текучие массы: 1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности.
После кондиционирования эмали и дентина и нанесения однокомпонентной адгезивной системы 5-го поколения «Солобонд М» (VOCO, Германия) в качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «Амарис флоу». Сначала проведена реставрация зуба 2.2, после чего при помощи силиконового ключа, изготовленного до препарирования зубов, восстановлена небная стенка зуба 2.1. Далее внесен дентинный слой О3 композита «Амарис» и сформированы мамелоны (рис. 8).
Рис. 8. Зуб 2.1, этап реставрации.
Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок на вестибулярной поверхности наложен одним слоем толщиной 0,5 мм и распределен при помощи кисточки, смоченной адгезивом. Учитывая тот факт, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25—30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не использовался (рис. 9).
Рис. 9. Зубы 2.1 и 2.2 после реставрации композиционным материалом «Амарис».
Аналогично проведена реставрация зуба 1.1.
После этого выполнено макро- и микроконтурирование реставрации: контактной и пришеечной области — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — пиковидными алмазными борами низкой и сверхнизкой абразивности. Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками.
В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разных по форме полировочных головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Окончательный вид реставрации зубов 1.1, 2.1 и 2.2 представлен на рисунке (рис. 10).
Рис. 10. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2, окончательный вид после реставрации материалом «Амарис».
Таким образом, использование композита «Амарис» позволяет добиться очень хорошего оптического результата независимо от источника освещения. Кроме того, данный материал обладает отличной флюоресценцией и мало отличается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении. Еще одним существенным преимуществом данного материала является его резистентность к внешней засветке. Можно моделировать каждый слой в течение 8 минут, не боясь, что он самостоятельно полимеризуется от посторонних источников света. Поэтому мы рекомендуем широко применять «Амарис» на терапевтическом приеме: затратив незначительные усилия, можно получить высокоэстетичные реставрации.
Поделитесь с коллегами!
