Популярно об общем обезболивании

А. М. Кохан
врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

Есть поговорка: «У медицины болельщиков больше, чем у спорта». Если развить тему, больше всего в медицине «болельщиков» у анестезиологии.

Самое печальное, что среди таких болельщиков нередко встречаются и врачи. Не хочу никого обидеть, но часто слышу удивительные по безграмотности и невежеству высказывания о наркозе на этот счет не только от обывателей, но и от хирургов, гинекологов, терапевтов и врачей других специальностей.

Более того, ни один анестезиолог не берется судить о хирургии или лор-болезнях, но практически любой неанестезиолог с удовольствием скажет вам глубокомысленно что-то вроде «наркоз — всегда наркоз» или «наркоз не конфетка». Хорошо хотя бы, что большинство не повторяет общепринятых глупостей о том, что «наркоз отнимает пять лет жизни у человека» или «действует на сердце». Однажды я столкнулся с таким: пациент пришел на удаление зубов под наркозом, заплатил за лечение и наркоз, но от наркоза отказался, так как родственница (терапевт) сказала, что от наркоза все умирают.

Пациенты, которые идут на операции под общей анестезией, с удовольствием пишут на различных форумах, как они боятся «общего наркоза», а хор доброжелателей им вторит: «да, да, наркоз — это как немножечко умереть», «у наркоза масса противопоказаний», «может быть аллергический шок!». Такое ощущение, что без обезболивания можно обойтись и следить за соматическим состоянием пациента во время сложнейших и травматичнейших вмешательств не нужно.

Совершенно не обязательно пациент должен спать во время общего обезболивания, иногда достаточно и дремоты, медикаментозно вызванного спокойствия и индифферентности окружающему миру

Правда, никто не пишет, что боль весьма и весьма сильно влияет на здоровье, что не все можно вытерпеть, что хирург — это во время операции только человек, который выполняет операцию, анестезиолог же — как раз тот специалист, который именно пациентом и занимается.

Если взглянуть на анестезиологический монитор (аппарат слежения за пациентом во время операции), можно увидеть, как подскакивают давление и пульс человека, попавшего в операционную, как они увеличиваются, после того как хирург делает местную анестезию. Мало того, что сами уколы болезненны, препараты, которые местную анестезию вызывают, достаточно токсичны, при попадании в кровь могут вызвать осложнения, в стоматологические препараты еще и добавляют адреналин, который однозначно вызывает сужение сосудов — для того и добавляют, — поднимает артериальное давление, потребность миокарда в кислороде и вызывает учащение сердцебиения. Так что местная анестезия не менее, а иногда и более агрессивна, чем общая.

Все время операции врач-анестезиолог наблюдает за состоянием пациента не только по клиническим признакам, но и с помощью объективных данных. На экране монитора отображаются частота пульса, его ритм, кардиоскопия (это почти кардиограмма, только не на бумаге, а на экране), артериальное давление, количество кислорода и углекислого газа в крови и выдыхаемом воздухе — и это минимальный набор показателей. При необходимости к нему может быть добавлено еще такое же количество показателей.

О гинекологических заболеваниях никто не станет спрашивать у травматолога, тем не менее вопросы по анестезиологии задают врачам любой специальности — они же, как правило, смыслят в ней не больше остальных обывателей, очень уж специфичный предмет анестезиология.

Что такое общее обезболивание, или, как говорят «знатоки» русского языка, «общий наркоз»? Если не вдаваться в подробности, а выделить самое важное для пациента, то общее обезболивание — это такое обезболивание, которое проводит анестезиолог. Совершенно не обязательно пациент должен спать во время общего обезболивания — иногда достаточно и дремоты, медикаментозно вызванного спокойствия и индифферентности к окружающему миру. Такое состояние называется седацией. Иногда за счет такого серьезного успокоения — седации — пациент засыпает самостоятельно, но в нужный момент просыпается — по команде врача выполняет простые действия (открыть рот, повернуть голову, поднять конечность) и т. п.

Общую анестезию разделяют по нескольким признакам — углубляться в них не будем, лишь назовем и охарактеризуем основные виды, применяемые в практике.

По собственным ощущениям, во время седации пациент спит так же, как и при наркозе, однако просыпается быстро, ориентирован и способен сам передвигаться

На больших операциях на внутренних органах, расположенных выше диафрагмы, которая отделяет полость грудной клетки от брюшной, как правило, применяется наркоз с искусственной вентиляцией легких, а при операциях на сердце и с искусственным кровообращением препараты для наркоза могут вводиться как внутривенно, так и с вдыхаемым воздухом или же и тем и другим способами.

Иногда такой наркоз подкрепляют еще спинальной (субдуральной) или эпидуральной анестезией, которые, в свою очередь, могут использоваться самостоятельно.

При спинальной анестезии препарат вводится под твердую мозговую оболочку в жидкость, омывающую спинной мозг на уровне его сегментов, ответственных за чувствительность в зоне операции. На срок действия анестетика эти сегменты и все те, которые находятся ниже их, становятся нечувствительными к боли, а анестезированные части тела — неподвижными.

При эпидуральной анестезии лекарство, ее вызывающее, вводится над твердой мозговой оболочкой, на уровне нервных стволов, отходящих от спинного мозга, и, омывая их, вызывает прерывание чувствительных и двигательных нервных импульсов в месте действия лекарства. Органы, расположенные ниже места операции, могут быть и не обезболены.

Оба вида такой анестезии считаются щадящими: они наименее агрессивны и обладают достоинствами общей и местной анестезии, при этом практически не имея их недостатков.

Эпидуральная анестезия может быть еще и продленной. В этом случае над твердой мозговой оболочкой ставится тонкий катетер (трубка), который выводится наружу. Его приклеивают к спине пациента и добавляют туда обезболивающие препараты: такое послеоперационное обезболивание наиболее эффективно.

Препараты, которыми достигается седация, очень быстро — в течение нескольких минут — выводятся из организма, анестезиолог в процессе седации постоянно их добавляет

Для таких видов обезболивания требуется очень небольшое количество препарата из группы местных анестетиков, до недавнего времени обезболивали лидокаином, но сейчас предложены препараты, действующие более длительно и эффективно в меньших дозах.

Во время такой анестезии врач может предложить пациенту поспать или перейти в состояние седации, чтобы человек не скучал все то время, пока идет операция.

Есть еще некоторые виды обезболивания, менее часто встречающиеся. Сакральная анестезия — как вид эпидуральной, проводниковая — когда анестетик вводится рядом с нервным стволом, внутривенная — на самостоятельном дыхании — такую часто используют при обезболивании абортов. Есть совсем редкие виды: плевральная, торакальная, ректальная, внутрикостная и т. п.

И еще немного об амбулаторной анестезиологии и анестезиологии в стоматологии в частности. Именно наркоз (центральное обезболивание) в современной амбулаторной стоматологии применяется крайне редко, и это, как правило, неоправданно — палить из пушки по воробьям. Оптимально на данный момент проведение седации с одновременным контролем состояния пациента — мониторингом. Такое анестезиологическое пособие усиливает местную анестезию и снижает необходимое для достижения эффекта количество анестетика. Противопоказаний к этому методу для людей, дошедших своими ногами до кабинета стоматолога, не существует. По собственным ощущениям пациент спит так же, как и при наркозе, однако просыпается быстро, ориентирован и способен сам передвигаться.

Седацию можно проводить сколь угодно часто — через день и ежедневно. Препараты, которыми достигается седация, очень быстро — в течение нескольких минут — выводятся из организма, анестезиолог в процессе седации постоянно их добавляет. За несколько минут до окончания операции введение седатиков прекращается и пациент просыпается сам.

Вербальный контакт пациента с врачом на время проведения седации сохраняется, и его можно попросить выполнить простые команды вроде «открыть шире рот»

Вылечить один зуб можно в одно посещение. Можно работать с коффердамом. Вербальный контакт пациента с врачом на время проведения седации сохраняется, пациента можно попросить выполнить простые команды вроде «открыть пошире рот». Все рефлексы (кашлевой, рвотный) сохранены. Никакие наркотические препараты не применяются.

Постоянная форма мерцания предсердий, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и многие другие хронические заболевания также не является противопоказанием для лечения зубов под седацией, напротив, постоянное аппаратное и клиническое мониторирование врачом-интернистом позволит вовремя медикаментозно предотвратить патологический эксцесс.

Кстати, контроль и коррекция состояния страдающего хроническими недугами пациента во время стоматологических операций — основной смысл участия анестезиолога в процессе лечения. Медикаментозный сон, как компонент пособия, может и не присутствовать.

Смертности от седации не существует, а смертность от наркоза настолько мала, что смертность от местной анестезии ее превышает. Пристрастие к наркотическим препаратам и алкоголю не является противопоказанием для лечения зубов под седацией, хотя и усложняет задачу анестезиолога.