Эндодонтическое лечение в области разветвленных корневых каналов

Часть 2-я

В действительности так называемого корневого канала не существует, речь идет всегда о системе каналов. Для того чтобы описать эту сложную систему полостей и «сеть» из тканей за пределами «основного» (магистрального) канала, были введены понятия «разветвления корневого канала», или «дополнительные корневые каналы».

Актуальный обзор

Довольно часто имеются многочисленные «необычные» сообщения эндодонта с пародонтом. Эти «естественные перфорации» в системе каналов очень часто находятся в области би- и трифуркации корней или в апикальной области («дельта»), а могут также совершенно случайно быть обнаружены, например, на уровне середины длины корня зуба. Для них не существует анатомических закономерностей. Этот факт описывается во многих актуальных учебниках по эндодонтии (Klimmt, Schäfer, Hülsmann). И все-таки эта действительно большая проблема почти не затрагивается в опубликованных концепциях эндодонтического лечения, несмотря на то что имеются различные варианты ее решения.

В этих концепциях (почти) всегда идет речь о механической обработке корневых каналов при помощи титановых файлов с контролируемым при помощи электроники моментом вращения или же о новой геометрической форме применяемых файлов. Создается такое впечатление, что самой большой проблемой в эндодонтии является вопрос, как осуществить механическую обработку основных (магистральных) корневых каналов. Можно с уверенностью сказать, что это не так, при условии, что врач-стоматолог хорошо знаком с их сложной анатомией.

Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к периферической системе корневых каналов
 Основной проблемой остается очистка и дезинфекция системы разветвленных каналов, которая дает возможность предотвратить инфицирование пародонта в области многочисленных «необычных» отверстий, а значит, избежать неудачи при эндодонтическом лечении. Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к периферической системе корневых каналов. С точки зрения автора, вопрос о выборе техники разработки каналов, ручной или машинной, в данном случае не столь существенен.

Врач-стоматолог из Мюнхена д-р Освальд (Osswald) утверждает, что механическая обработка корневых каналов не должна играть центральной роли при эндодонтическом лечении и нужна только в качестве средства получения доступа для химической обработки корневых каналов. Однако такая точка зрения уже в течение многих лет подвергается резкой критике со стороны научных работников кафедр университетов и по-прежнему не принимается во внимание. Поэтому весьма отрадно, что недавно была опубликована статья д-ра Йоганнеса Куе (Johannes Cuje) и проф. д-ра Михаэля Хюльсманна (Michael Hülsmann) «Эндодонтально-пародонтальные патологические изменения тканей. Этиология, классификация, диагностика и терапия» (DFZ, № 12, 2011, стр. 74—82). В статье описаны многочисленные случаи наличия «необычных отверстий» в корне зуба, которые часто остаются незамеченными.

К сожалению, содержание статьи не совсем соответствует ее многообещающему названию. Тема «Ирригация и медикаментозная обработка корневых каналов» освещена кратко: «…микроорганизмы должны быть удалены из корневого канала при помощи химической и механической очистки…», а также в конце статьи: «…микрорганизмы могут (!) быть удалены за счет химической и механической очистки, чтобы затем можно было осуществить непроницаемое для бактерий пломбирование системы корневых каналов…». В тексте этой статьи не дается больше никакой информации к важной теме лечения таких периферических очагов инфекции. Очень грустно, однако это еще раз подтверждает наличие дилеммы в современной эндодонтии: даже при превосходной механической обработке основных корневых каналов (до 6 каналов в молярах) успех лечения сложно прогнозировать. Несмотря на превосходную механическую обработку, лечение часто заканчивается печальной неудачей. И еще один важный аспект. Утверждение, что можно изготовить «непроницаемую для бактерий (!) корневую пломбу», — это абсолютный нонсенс. Такого идеального пломбирования добиться в реальности, к сожалению, невозможно.

Даже специалисты в области эндодонтии из ассоциаций врачей-эндодонтистов в настоящее время вынуждены признать, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов (модное понятие: «стерилизация каналов при помощи лазера»), ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб. Можно только говорить об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов, которое необходимо обеспечить в максимально возможной мере и на длительное время. В этом заключается цель любого эндодонтического лечения, если оставаться реалистичным. Остальную «работу» выполняет иммунная система.

Автор хотел бы остановиться на четырех этапах лечения, чтобы таким образом охарактеризовать имеющиеся на сегодняшний день возможности эндодонтического лечения в области дополнительных корневых каналов и разветвлений.

План

Автор разделяет данную обзорную работу на следующие части:
• Краткая информация о современных методах химического растворения остатков тканей пульпы в области разветвлений корневых каналов.
• Методы «острой» (быстрой) дезинфекции или уменьшения количества бактерий при помощи химической обработки корневых каналов.
• Методы «хронической» (долговременной) дезинфекции корневых каналов. В этой области имеются серьезные разногласия.
• Методы обтурации корневых каналов, которые целесообразно применять именно в области разветвлений. Не все применяемые методы в одинаковой мере предназначены для этих целей.

Проблема

Основной проблемой является отсутствие непосредственного механического доступа к дополнительным корневым каналам. Разветвления часто расположены перпендикулярно по отношению к доступным для механической обработки основным корневым каналам, поэтому бывает невозможно обработать эти (многочисленные) боковые канальцы механически при помощи файлов. Допустим, что можно было бы ввести титановые файлы почти под углом 90 градусов в разветвление корневого канала, расположенное, например, на уровне середины основного корневого канала в корне фронтального зуба.

Однако очень сложно обнаружить такое разветвление корневого канала на обычном повседневном эндодонтическом приеме. Если все же удается запломбировать такой боковой канал, то врачу-стоматологу бывает приятно увидеть результаты своей работы на контрольной рентгенограмме. В некоторых случаях можно также увидеть небольшое количество выведенного в область периодoнтальной щели силера, иногда в форме небольшого шарика (Puff).

Часто такая картина наблюдается на уровне середины длины корня, где наличие бокового канала обычно не предполагается. Иногда все же удается заполнить такое разветвление после терпеливой (!) и по всем правилам проведенной химической очистки корневого канала, за которой следует пломбирование корневых каналов при помощи жидкотекучих материалов, возможно, под давлением. Более подробно на этом вопросе автор остановится ниже.

Однако в подавляющем большинстве случаев основная часть таких каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Конечной целью должно быть увеличение эффективности лечения и вероятности успеха. Для этого необходимо стремиться целенаправленно обработать и заполнить пломбировочным материалом дополнительные канальцы (или ответвления каналов). Запломбированные дополнительные каналы не должны больше быть случайностью.

Эксперты признают, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов, ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб. Можно говорить лишь об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов
Если все же нет возможности механически очистить такие разветвления, то остается возможность очистить их при помощи химической обработки (с дополнительной обработкой ультразвуком). Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов и использования ультразвуковых насадок, а также применения медикаментозных средств для временного пломбирования корневых каналов. Необходимо получить по возможности максимально чистую полость корневых каналов с наименьшим количеством бактерий, а затем сохранить на длительное время такое состояние за счет применения подходящих методик обтурации.

Однако для ирригации в области разветвлений имеется дополнительная (механическая) проблема: такие канальцы, как правило, представляют собой «тупик», а их длина составляет всего несколько миллиметров. Поэтому при химической обработке таких канальцев не обеспечивается необходимое «промывание» при помощи раствора для ирригации (как при обработке основного корневого канала). Если повезет, то небольшое количества раствора для ирригации все же проникает в область разветвлений корневого канала и оказывает там свое действие (особенно если применять ультразвуковые насадки для активирования раствора). Однако происходит это медленно, поэтому для такой ирригации требуется много времени.

Имеет смысл следовать концепции, которую уже в течение многих лет предлагает проф. Хюльсманн (Hülsmann). Согласно его концепции, необходимо в течение продолжительного времени («30 минут на один корневой канал») проводить химическую обработку корневых каналов средствами для ирригации, обладающими способностью растворять остатки органических тканей.

Как уже упоминалось выше, автор хотел бы остановиться на четырех этапах эндодонтического лечения и убедиться в их научной обоснованности. Само собой разумеется, что на практике один этап лечения плавно переходит в другой. Для лучшей систематизации процесса эндодонтического лечения автор все же считает целесообразным разделить лечение на этапы и остановиться на каждом из них в отдельности.

Ирригация корневых каналов для растворения органических остатков тканей

Перед ирригацией необходимо провести соответствующую механическую обработку всех основных корневых каналов, к которым имеется доступ в корональной области. Только после этого можно будет ввести в корневые каналы тончайшие иглы для ирригации. Для этих целей следует провести инструментальную обработку корневого канала по стандартам ISO минимум до 35-го размера (диаметр самых тонких игл составляет примерно 0,3 мм). Такая разработка соответствует «Основополагающей концепции эндодонтического лечения», недавно опубликованной Немецкой рабочей группой по стоматологии (DAZ).

При проведении эндодонтического лечения в области разветвлений корневых каналов следует сначала применять растворы для ирригации, растворяющие остатки тканей пульпы (остатки нервных тканей, сосудов, остатки крови, бактерии), чтобы затем как можно лучше удалить их из корневого канала. Только после этого появится возможность обработать соответствующим образом при помощи дезинфицирующих средств стенки корневых каналов. В кругах специалистов до сих пор не существует единого мнения по поводу того, как должен выглядеть «Протокол ирригации корневых каналов». На эту тему уже в течение многих лет ведутся жаркие споры и созданы самые различные концепции, а подтвержденных доказательной медициной данных недостаточно.

Наиболее часто рекомендуемым препаратом является гипохлорит натрия (NaOCl) в самых различных концентрациях (0,5—5,25 %). Cогласно многочисленным актуальным публикациям (Hülsmann, Klimmt, Schäfer), NaOCl лучше всего растворяет остатки тканей по сравнению со всеми обычно применяемыми в эндодонтии растворами для ирригации корневых каналов. Перечень продолжают с некоторым отставанием по результатам растворы ЭДТА, лимонной кислоты, а также перекиси водорода.

В то же время растворы хлоргексидина (СНХ), спирта, Рингера (физиологический раствор хлорида натрия), а по данным некоторых авторов, также перекиси водорода (!) растворяют ткани лишь в незначительной мере или вообще не обладают такой способностью. Не совсем ясно, насколько она высока у каждого препарата. Актуальные данные по этому вопросу весьма противоречивы. Можно встретить в литературе различные рекомендации: применять исключительно ирригации при помощи перекиси водорода и полностью отказаться от гипохлорита натрия, а также совершенно противоположные мнения…

Чаще всего основная часть разветвлений остается незапломбированной. Положительный результат эндодонтического лечения в этом случае — заслуга хорошей иммунной системы
В этой области еще необходимо проводить исследования. Больше нельзя мириться с тем, что в таком важном вопросе имеется чрезвычайно низкий уровень подтвержденных доказательной медициной данных. Эффективность растворяющего ткани действия всевозможных препаратов для ирригации корневых каналов должна была быть уже давно точно указана, а соответствующий «Протокол ирригации» (с указанием концентрации растворов!) уже давно согласован и предписан для повседневной практики. Университетские клиники и общества специалистов по непонятной причине остаются довольно пассивными в решении этого вопроса. Каждый делает это по-своему…

Например, данные, имеющиеся в учебной литературе относительно применяемой концентрации раствора гипохлорита натрия, различаются в десятки раз (0,5—5,25 %)! Для практикующих врачей-стоматологов остается неясным, какую концентрацию раствора нужно использовать. При этом некоторые авторы, по крайней мере, указывают интервал концентраций, в которых следует применять раствор (Klimmt, Schäfer). Другие же авторы просто указывают «средние» цифры. Например, Heidemann/Trohorsch в своей статье (журнал «ZM», № 99, 16.2.2009) рекомендуют применять 2,5%-ный раствор NaOCl, подогретый до температуры 55 °C.

Очевидно, все выводы до сих пор остаются на чисто эмпирическом уровне. Известно ли об этом нашим пациентам?

К сожалению, публикации на тему «Растворы для ирригации, обладающие способностью растворять ткани» встречаются в специальной литературе относительно редко. Довольно широкий обзор по этой теме дается в статье д-ра Дэвида Соннтага, главного врача клиники терапевтической стоматологии (David Sonntag) «От вскрытия полости зуба к дезинфекции корневых каналов» (журнал «ZM», № 9, 2008, 01.05.2008, стр. 44—51).

Цитата из вышеуказанной статьи:

«NaOCl… Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25 % (!) на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов в процессе их разработки (Zehnder, 2006). NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей (Naenni и соавт., 2004), а также органические компоненты смазанного слоя (Smear-Layer) (Haikel и соавт., 1994). Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей (Moorer и Wesselink, 1982). Поэтому в процессе разработки каналов следует все время (!) проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора (Spangberg и соавт., 1973). Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие (Sirtes и соавт., 2005). Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор (например, до 55 °C, см. Heidemann/Trohorsch, журнал «ZM», 2009. — Прим. авт.). При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. Однопроцентный раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C (Sirtes и соавт., 2005). При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже (Cunningham и Balekjian, 1980)».

Хлоргексидин (СНХ)

В упомянутой выше прекрасной обзорной статье все же отмечается, что раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани. Цитата из той же статьи Дэвида Соннтага в журнале «ZM»: «СНХ не может быть использован на первом этапе ирригации корневых каналов, поскольку он не обладает способностью растворять остатки тканей (Naenni и соавт., 2004)».
Продолжение в следующем номере.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 5, 2012, стр. 26—31).

Перевод Инны Бичегкуевой.

Читать продолжение.