ФИКСАТОР СИСТЕМЫ «ЛОКАТОР» ИЛИ СФЕРИЧЕСКИЙ АТТАЧМЕНТ? Рекомендации для выбора метода лечения

д-р Адриан Е. Бюттель (Adrian E. Buettel)

Клиника реконструктивной стоматологии и лечения миоартропатий при Базельском университете (Швейцария).

Соавторы:

д-р Нико М. Бюлер (Nico M. Buehler)*

д-р Карло П. Маринелло (Carlo P. Marinello)*

Перевод Инны Бичегкуевой

Статья представлена журналом официального печатного органа Шверцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin (№9, 2009, стр. 901 — 909).

Резюме

Для фиксации комбинированного протеза на корнях естественных зубов или на имплантатах в распоряжении врача-стоматолога имеются различные ретенционные элементы. Выбор вида фиксации зависит от следующих факторов:

• технические свойства ретенционного элемента;

• характер манипуляций при установке ретенционного элемента;

• возможности починки и адаптации в рамках последующего диспансерного контроля;

• стоимость.

Такие методы фиксации, как сферический аттачмент и балочные крепления, получили широкое распространение в клинике, а также показали хорошие отдаленные результаты. Прекрасно зарекомендовало себя применение сферического (шаровидного) фиксатора в качестве отдельной готовой части, поскольку такой вид фиксации обеспечивает хорошую гигиену полости рта, а также дает возможность заменить отдельный элемент при его износе. На сегодняшний день альтернативой сферическому аттачменту в клинике служит фиксатор системы «Локатор» (Locator®).

Можно также особо выделить балочное крепление как хорошую систему для взятия опорных элементов в первичный блок, поскольку этот вид фиксации является стабильным и применяется уже в течение длительного времени.

В данной статье приводится сравнение испытанных временем систем сферических аттачментов и недавно разработанных систем «Локатор» с технической точки зрения, а также рассматриваются преимущества и недостатки применения этих двух систем.

Введение

При сохранении корней естественных зубов под перекрывающим полным съемным протезом (Overdenture) сохраняются проприорецептивные связи, а также повышается жевательная эффективность по сравнению с полными съемными протезами, опирающимися только на слизистую оболочку полости рта и альвеолярный гребень (Mericske-Stern, 1994; Fontijn-Tekamp и соавт., 2000). Установить ретенционные элементы в опорные корни зубов врач-стоматолог может прямым методом, непосредственно в стоматологическом кабинете, или непрямым методом при помощи зубного техника (Mericske & Mericske-Stern, 1993). В тех случаях, когда гигиена полости рта и кооперация пациента с врачом хорошие, прогноз при использовании для фиксации протеза корней зубов бывает благоприятным (Ettinger и соавт., 1984; Keltjens и соавт., 1990; Budtz-Jorgensen, 1991).

При полном отсутствии зубов, в особенности в области нижней челюсти, для улучшения стабильности протеза устанавливаются имплантаты. При установке всего нескольких имплантатов пациенты значительно чаще бывают удовлетворены своими протезами, чем при пользовании обычными полными съемными протезами (Boerrigter и соавт., 1995; Awad и соавт., 2000; Zitzmann & Marinello, 2006).

Имплантаты сохраняются в 86—100 % случаев при их установке пациентам с полной потерей зубов на нижней челюсти (Mericske-Stern и соавт., 1994; Gotfredsen & Holm, 2000; van Steenberghe и соавт., 2001; Meijer и соавт., 2004а; Meijer и соавт., 2004b; Naert и соавт., 2004b). При этом тип ретенционных элементов (взятие в блок либо отсутствие блока) не оказывает влияния на степень убыли костных тканей вокруг имплантата, а следовательно, на успешность операции имплантации (Engquist и соавт., 1988; Donatsky, 1993; Wismeijer и соавт., 1999; Naert и соавт., 2004b). Имплантаты устанавливаются также иногда для получения дополнительной опоры при съемном протезировании у пациентов с частичной потерей зубов (Mitrani и соавт., 2003; Hug и соавт., 2006).

Проводились многочисленные исследования, касающиеся трудоемкости диспансерного обслуживания комбинированных протезов с опорой на имплантаты. Этот критерий признан клинически значимым для оценки систем фиксации протезов (Den Dunnen и соавт., 1997; Bergendal & Engquist, 1998; Gotfredsen & Holm, 2000; MacEntee и соавт., 2005). В частности, в течение первого года после установки комбинированного протеза манипуляции, проводимые при диспансерном контроле, могут быть более трудоемкими, чем в последующие годы. При этом около половины мероприятий, осуществляемых при контрольном осмотре, приходится на коррекцию ретенционных элементов (Meijer и соавт., 2004b; Naert и соавт., 2004a).

Поскольку при различных исследованиях применялись разнообразные варианты продукции и различные материалы, технические методы не были стандартизированы, а единой регистрации клинических параметров не было, вряд ли можно непосредственно сравнивать результаты этих исследований.

Ретенционные части протеза должны отвечать определенным требованиям. Предъявляемые требования одинаковы при изготовлении протеза на верхнюю или нижнюю челюсти, а также для фиксации протеза при помощи имплантатов или корней естественных зубов (табл. № 1).

Таблица № 1. Требования, предъявляемые к ретенционным элементам с технической и клинической точки зрения

Технические/механические	— небольшие размеры/габариты (по высоте и по горизонтали) — износоустойчивость — заменяемость изнашивающихся частей — возможность коррекции при расхождении осей зубов и имплантатов
Клинические: планирование и установка	— регулируемая ретенция — несложность манипуляций при фиксации матрицы в базисе на самополимеризующуюся пластмассу — универсальность применения — эффективность затрат
Клинические: диспансерное наблюдение	— возможность соблюдения гигиены полости рта — возможность активирования — незначительная трудоемкость процедур при диспансерном контроле — простота применения

Отдельные готовые ретенционные элементы серийного производства более отвечают существующим требованиям, чем индивидуально изготавливаемые элементы или частично префабрицированные заготовки. Серийное производство отдельных элементов для фиксации протеза обеспечивает стандартизированное качество, повышает эффективность затрат, а также дает возможность в дальнейшем заменять отдельные части конструкции.

В настоящее время авторы статьи предпочитают балочным конструкциям установку отдельных готовых элементов протеза, поскольку такие части в большинстве случаев имеют меньшие размеры, лучше поддаются гигиене, а также более просты в клиническом применении. Чаще всего в клинике используются сферические аттачменты, а также недавно разработанные аттачменты системы «Локатор» (Zest Anchors, Escondido, CA, USA, www.zestanchors.com).

В статье проводится сравнение технических характеристик ретенционных элементов системы «Локатор» и сферических аттачментов, рассматриваются клинические преимущества и недостатки этих систем, дается оценка степени сложности операций при установке таких конструкций и проведении последующего диспансерного контроля. Наблюдения и рекомендации, представленные в статье, помогут врачам-стоматологам при выборе метода лечения.

Сферический аттачмент

Технические характеристики

Выбор размеров

Сферический аттачмент большего диаметра обладает преимуществами с точки зрения механики, однако может иметь эстетические и функциональные недостатки, обусловленные размерами. Наиболее часто устанавливаются сферические аттачменты с диаметром шарика 2,25 мм, которые производятся, например, следующими фирмами: Cendres & Métaux (Биль, Швейцария) и Unor (Шлирен, Швейцария); системы имплантатов Nobel Biocare^TM (Гетеборг, Швеция), Straumann® (Базель, Швейцария) и Biomet 3i^TM (Palm Beach Gardens, Флорида, США). Приведенные ниже данные относятся к сферическим аттачментам с диаметром шарика 2,25 мм.

При расчете места, необходимого для установки ретенционного элемента, кроме размеров патрицы, следует учитывать прежде всего размеры матрицы. К патрице сферического аттачмента диаметром 2,25 мм существует большое количество различных соответствующих ей матриц (рис. 1а, б; табл. № 2).

Таблица № 2. Размеры и механизм ретенции различных матриц для сферического аттачмента

Рис. 1	Название	Высота	Диаметр	Вид ретенции
a	Tima	3,15 мм	3,7 мм	Пружинящее кольцо
b	Ecco	3,0 мм	3,4 мм	6 лепестков
c	Ecco	3,15 мм	3,4 мм	Пластмассовый ретенционный колпачок
d	Sfera	2,3 мм	3,0 мм	6 лепестков
e	Dalbo®-Classic elliptic	2,2 мм	5,8 мм	4 лепестка
f	Dalbo®-Plus	3,1 мм	3,6 мм	4 лепестка
g	Dalbo®-Plus elliptic	3,1 мм	5,8 мм	4 лепестка
h	Dalbo® B	3,1 мм	3,4 мм	4 лепестка
i	Dalbo®-Classic	2,2 мм	3,5 мм	4 лепестка
j	Kunststoff Galak	3,6 мм	3,7 мм	Пластмассовые ретенционные части

Матрицы: а-d — фирма Unor (Шлирен, Швейцария); e-j — фирма Cendres & Métaux (Биль, Швейцария).

Матрицы отличаются не только размерами, но также строением корпуса и механизмом ретенции. Матрицы самых маленьких размеров, например Dalbo®-Classic или Sfera, состоят из одной части. Матрицы больших размеров, например Dalbo®-Plus или Ecco, состоят из двух и более частей: корпуса и одной или нескольких (в зависимости от дизайна) частей, обеспечивающих ретенцию. Преимуществом такой конструкции является возможность несложной замены отдельных частей при их износе без внесения изменений в фиксированный в протезе корпус матрицы. Примером такой конструкции может служить матрица Dalbo®-Plus (рис. 2).

В верхней части корпуса, изготовленного из титана, имеется бороздка, за счет которой матрица удерживается в протезе. Кроме того, выше этой бороздки имеются две параллельные грани, предотвращающие прокручивание матрицы. В титановый корпус вкручивается ретенционное кольцо с лепестками. Для установки сферического аттачмента с матрицей Dalbo®-Plus на корневых колпачках необходима высота не менее 3,7 мм, а при установке с имплантатом — до 6,1 мм (от плеча имплантата) (табл. № 3).

Таблица № 3. Расчет высоты, необходимой для установки сферических аттачментов и фиксаторов системы «Локатор» (измерения производились от: *плеча имплантата, **поверхности корня зуба, ***плато корневого колпачка, ****основания резьбы

Опорная часть	Сферический аттачмент (Ø 2,25 мм), включая матрицу Dalbo®-Plus	Locator® (включая матрицу)
Straumann Standard*	5,45 мм	3,9 мм
Braenemark®*	6,1 mm	3,7 mm
Replace® Select*	5,9 mm	2,9 mm
Корень зуба (непосредственно)**	3,75 мм (Ticap) > = 4,45 мм (Dalbo® rotex®)	2,9 мм (Locator® Root)
Корень зуба с колпачком	3,7 мм*** (Laserpatrize E)	Лазерное соединение: 3,7 мм (Locator® Laser Bar Female)*** Резьбовое соединение: 4,9 мм (Locator® Bar Female, 2,00 thread)****

Фирмы — изготовители перечисленных деталей: Cendres & Métaux (Биль, Швейцария) (Dalbo®-Rotex®, Laserpatrize E, Dalbo®-Plus); Unor (Шлирен, Швейцария) (Ticap); Zest Anchors, Escondido, CA (США) (Locator® Root, Locator® Bar Female, 2,0 mm thread Locator® Laser Bar Female).

При этом 1,5 мм высоты требуется для корпуса матрицы. Различные системы имплантатов различаются дизайном абатмента в месте перехода к плечу имплантата (рис. 3). Размеры, необходимые по горизонтали, зависят от диаметра матрицы (табл. № 2).

Ретенция

Ретенция матрицы может осуществляться за счет лепестков, пластмассовых колпачков или пружинящего кольца (табл. № 2).

Согласно исследованиям In-vitro и последующим клиническим наблюдениям, предпочтение отдается ретенционным элементам с лепестками (Walton, 2003; MacEntee и соавт., 2005; Ludwig и соавт., 2006b).

При помощи матрицы Dalbo®-Plus можно достигнуть силы ретенции более 20 Ньютон (около 200 фунтов). За счет вращения ретенционного элемента с лепестками, находящегося внутри корпуса, можно изменять силу ретенции: поворот по часовой стрелке повышает ретенцию, а против часовой стрелки — уменьшает. При повороте на ¼ сила ретенции изменяется примерно на 2 Ньютона. Для ретенционного кольца с лепестками Standard в нулевом положении в новом сферическом аттачменте характерна сила ретенции до 4 Ньютон.

Коррекция оси

В идеальном варианте матрица располагается параллельно направлению движения протеза при его установке и извлечении из полости рта. Возможно несовпадение направления таких движений протеза и оси патрицы опорной части протеза. При расположении патриц на имплантатах или непосредственной фиксации в корне естественного зуба (винтовой или при помощи цемента) производится коррекция соотношения матрицы и патрицы. При достаточной длине шейки сферического фиксатора технически возможна коррекция до 30° на каждый опорный элемент (Gulizio и соавт., 2005). Исследования in vitro показали, что при расхождении осей до 20° возможна коррекция без увеличения интенсивности износа сферического фиксатора (Ludwig и соавт., 2006a). Для корневых колпачков коррекция производится таким образом, чтобы патрица была расположена параллельно направлению движения протеза при его установке и извлечении из полости рта.

Фиксация матрицы Dalbo®-Plus на самополимеризующуюся пластмассу в полости рта

Фиксация матрицы на пластмассу в полости рта является критическим этапом при установке комбинированного протеза. Повышенный риск того, что пластмасса проникнет в области поднутрений, существует прежде всего при установке сферических аттачментов на имплантатах (Hsu, 2005).

Ниже описывается способ фиксации матрицы Dalbo®-Plus на пластмассу в полости рта, при котором риск таких осложнений снижается до минимума. Для того чтобы матрица располагалась на шарике сферического

фиксатора как можно более стабильно, ретенционное кольцо с лепестками максимально активируется (рис. 4).

Матрицы располагаются на сферических фиксаторах, независимо от оси имплантатов, максимально параллельно направлению движений протеза при его установке и извлечении (рис. 5). При помощи силиконовой массы Fit Checker (GC Europe, Leuven, Бельгия) следует проверить, достаточно ли места в базисе протеза для корпуса матрицы. Маркированные участки сошлифовываются. Лоскут платка коффердама с отверстием в центре накладывается вокруг желобка в матрице (рис. 6). С внутренней части базиса наносится быстротвердеющая пластмасса химического отверждения (например, SuperT®, AMCO International, Conshohocken, PA, США), и протез устанавливается в полости рта. После того как произойдет окончательная полимеризация пластмассы, протез извлекается из полости рта, а возможные излишки пластмассы удаляются. Свободное пространство вокруг матрицы, полученное за счет применения лоскута платка коффердама, в заключение заполняется пластмассой жидкой консистенции. При помощи вращения ретенционного кольца с лепестками устанавливается необходимая сила ретенции.

Применение и диспансерное наблюдение

В литературе имеется множество данных о хороших результатах применения сферического аттачмента для фиксации комбинированных протезов с опорой на имплантаты на нижней челюсти (Donatsky, 1993; Wismeijer и соавт., 1999; Naert и соавт., 2004a). Об успешности изготовления таких протезов на верхнюю челюсть, с опорой на имплантаты, не взятые в блок, имеются лишь немногочисленные данные (Narhi и соавт., 2001; Cavallaro & Tarnow, 2007; Sadowsky, 2007).

Распространенная клиническая проблема, которая значительно повышает трудоемкость процедур при проведении контрольных диспансерных наблюдений, — износ частей сферического аттачмента вследствие трения матрицы о патрицу. Подходящим материалом для сферического фиксатора в первую очередь является титан. Титан и его сплавы обладают более высокой износоустойчивостью, чем сплавы благородных металлов (Setz и соавт., 1998).

Попытки изготовить сферический фиксатор, абсолютно устойчивый к износу, например из керамических материалов, до сих пор не увенчались успехом. По этой причине предпочтение отдается приспособлениям, которые можно активировать, а также контролированно, просто, быстро и дешево заменять в них отдельные стершиеся части патрицы или матрицы (например, матрица Dalbo®-Plus). Если при использовании этого типа матрицы сферический фиксатор настолько стирается, что даже замена ретенционного кольца с лепестками Standard (внутренний диаметр — 2,28 мм) больше не обеспечивает достаточной ретенции, в распоряжении имеется еще два вида ретенционных колец с лепестками.

Такие ретенционные элементы снабжены лепестками большей толщины с соответственно уменьшенным внутренним диаметром кольца и дают возможность получить необходимую ретенцию также при более значительной степени износа сферического фиксатора (до диаметра 2,17 мм) (рис. 7). Поскольку ретенционные кольца с лепестками, несмотря на различную толщину лепестков, имеют одинаковую резьбу, нетрудно при проведении диспансерного контроля быстро заменить отдельные элементы замкового крепления.

Продолжение в следующем номере.