Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах нижней челюсти, обусловленных дефектами зубных рядов

В. В. Коннов

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

А. В. Лепилин

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

М. А. Листопадов

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

А. Р. Арушанян

студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Введение

Дефекты зубных рядов являются одним из этиопатогенетических факторов, способствующих развитию зубочелюстных аномалий и деформаций. Потеря жевательной группы зубов сопровождается изменением соотношений зубных рядов и челюстей, что клинически проявляется смещением нижней челюсти [1].

Как правило, при отсутствии боковых зубов нижняя челюсть смещается дистально. Однако в клинической практике встречаются случаи и мезиального ее перемещения. При этом отмечаются структурные и функциональные изменения височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

Цель работы — выявление анатомо-топографических особенностей височно-нижнечелюстных суставов и функционального состояния жевательных мышц у пациентов с мезиальным сдвигом нижней челюсти, обусловленным дефектами зубных рядов в боковых отделах, а также факторов, влияющих на смещение нижней челюсти мезиально.

Материал и методы исследования

Нами были обследованы 54 пациента с сагиттальными сдвигами нижней челюсти в результате дефектов зубных рядов в боковых отделах. В 46 наблюдениях отмечался дистальный сдвиг нижней челюсти, в 8 — мезиальный.

Функциональное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов оценивали с использованием перечня клинических симптомов дисфункции Helkimo. Для выявления гиперактивности мышц и бруксизма применяли пробы на сжатие и скрип зубов. Для определения характера и локализации повреждений височно-нижнечелюстных суставов применяли функциональную пробу на эластичность.

Для оценки анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстных суставов применяли томографию, проводимую на универсальной рентгенологической установке ORTHOPHOS 3 компании Siemens, которая давала представление о костных элементах сустава и их взаимоотношениях. Для этих целей нами была модифицирована методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава, разработанная И. И. Ужумецкене, и предложена собственная схема проведения цефалометрических измерений.

Результаты и обсуждение

Утрата зубов-антагонистов в боковых отделах зубных рядов, отсутствие возможности смещения нижней челюсти в заднюю контактную позицию, прямой прикус, малая величина резцового перекрытия и повышенная стираемость передних зубов способствуют смещению нижней челюсти мезиально. В качестве клинического примера приводим фотографии пациента с мезиальным сдвигом нижней челюсти (рис. 1, 2).

В результате формируются дискоординация мышечных сокращений, нарушение анатомо-топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов и развитие мышечно-суставной дисфункции.

Для клинической картины мышечно-суставной дисфункции характерен ряд симптомов: боль в ухе или виске, хруст и щелканье в суставе, лицевые невралгические боли, напряжение и утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какую-либо сторону, чувство заложенности в ухе, ограничение открывания рта, привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава, головная боль, понижение слуха, чувство прилива крови при наклоне головы, головокружение, раздражительность, чувство жжения, покалывания, пощипывания или боли в языке, увеличение его размера, сжатие и скрежет зубов, металлический привкус во рту и др. [2–10].

Результаты проведенных нами рентгенологических исследований показали, что смещение нижней челюсти мезиально также приводит к нарушению строения и взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов. Так, на томограммах у пациентов со смещением нижней челюсти мезиально отмечалось снижение высоты суставного бугорка и, как следствие, уменьшение глубины нижнечелюстной ямки. Головка нижней челюсти располагалась мезиально, при этом ширина суставной щели в переднем участке уменьшалась до 1–2 мм, в верхнем и заднем участках увеличивалась на 3–4 мм (рис. 3, 4).

Изменение топографии головок нижней челюсти подтверждалось и уменьшением глубины их погружения в нижнечелюстные ямки и приводило к асимметричности их расположения справа и слева. При широком открывании рта головки нижней челюсти располагались за вершинами суставных бугорков.

Выявление клинических признаков мышечно-суставной дисфункции подтверждает, что мезиальное смещение нижней челюсти также сопровождается нарушениями функционального состояния жевательных вышц и височно-нижнечелюстных суставов. У пациентов отмечается возникновение патологического суставного шума при движениях нижней челюсти, болей в суставе и жевательных мышцах, иррадиирующих в различные отделы головы, девиация и дефлекция при открывании рта, а также другие симптомы. Данная симптоматика обусловлена асинхронным сокращением жевательных мышц, смещением головок нижней челюсти и суставных дисков в нижнечелюстных ямках и их атипичными движениями.

План лечения пациентов с мезиальным сдвигом нижней челюсти определяли индивидуально, но во всех случаях он состоял из двух этапов. На первом этапе он предусматривал ортодонтическую, на втором — ортопедическую коррекцию сформировавшейся патологии.

Ортодонтическое лечение заключалось в нормализации положения нижней челюсти, восстановлении окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и межальвеолярного расстояния, для чего пациентам изготавливали различные конструкции ортодонтических аппаратов, окклюзионные шины или модернизировали имеющиеся у них протезы. При этом старались добиваться восстановления «клыкового» ведения, что способствовало адаптации пациентов к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области. Длительность первого этапа составляла от 3 до 8 месяцев.

Кроме того, пациентам назначали комплекс миогимнастических упражнений, направленных на сдвиг нижней челюсти дистально или мезиально. Пациентам с наиболее выраженными функциональными нарушениями проводили физиотерапевтическое лечение и массаж области височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

При анализе томограмм, выполненных по окончании первого этапа лечения, отмечено, что форма и размеры костных элементов височно-нижнечелюстных суставов не изменяются. Однако проведенное лечение способствовало изменению топографии головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках. Так, вынужденное переднее положение головок нижней челюсти было устранено во всех наблюдениях, что способствовало симметричности их расположения справа и слева. В результате отмечалось увеличение ширины переднего и уменьшение ширины заднего и верхнего участков суставной щели (рис. 5, 6).

Результаты лечения, достигнутые на первом этапе, закреплялись протезированием, проводившимся с учетом величины и топографии дефектов зубных рядов, для чего мы использовали цельнолитые и металлокерамические конструкции протезов. При концевых и обширных включенных дефектах зубных рядов применялись различные виды опирающихся протезов. При этом старались добиваться восстановления «клыкового» ведения при латеротрузионном движении нижней челюсти, а также контакта клыков или группового контакта зубов на рабочей стороне, что способствовало оптимальному функционированию жевательного аппарата (рис. 7, 8).

Заключение

Таким образом, дефекты зубных рядов в боковых отделах, отсутствие возможности смещения нижней челюсти в заднюю контактную позицию, малая величина резцового перекрытия и повышенная стираемость в области передних зубов способствуют смещению нижней челюсти мезиально. Мезиальное смещение нижней челюсти, так же как и дистальное, сопровождается дискоординацией мышечных сокращений, смещением головок нижней челюсти и суставных дисков в нижнечелюстных ямках, их атипичными движениями и, как следствие, нарушениями функционального состояния жевательных вышц и анатомотопографическими изменениями височно-нижнечелюстных суставов, что требует комлексного (ортодонтического и ортопедического) подхода к лечению.