Клинико-технические аспекты изготовления детских съемных протезов

Д-р Сандра Зипманн (Sandra Siepmann)

отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга

Д-р Александра Иоана Хольст (Alexandra Ioana Holst)

Клиника № 3 ортодонтии при Университете Эрлангена —

Нюрнберга им. Фридриха-Александра (Эрланген)

Д-р Штефан Хольст (Stefan Holst)

Клиника № 2 ортопедической стоматологии при Университете Эрлангена — Нюрнберга им. Фридриха-Александра (Эрланген)

Д-р Гидо Хайдеке (Guido Heydecke)

 профессор, поликлиника ортопедической стоматологии при Университетской клинике Гамбург Эппендорф (УКЭ)

Для изготовления зубных протезов в детском возрасте требуются специальные мероприятия, занимающие больше времени, чем при протезировании взрослых пациентов. Условием для успешного проведения лечения у детей является соответствующее обращение с ними, включающее как специальные и функциональные, так и психологические аспекты. Эстетически и функционально правильно выполненная реставрация зубов может положительно повлиять на формирование чувства собственного достоинства ребенка и его уверенности в себе. В этой статье на примере случая из практики демонстрируется, как соответствующее обращение с ребенком помогает ему привыкнуть к обстановке стоматологического кабинета и проводимым лечебным мероприятиям.

Введение

Дефекты зубного ряда в детском возрасте могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Причинами приобретенных дефектов зубного ряда могут послужить:

• кариес (Einwag, 2002a; Mandroli, 2003);

• травма (Einwag, 2002a);

• общие и местные заболевания.

К причинам врожденного отсутствия зубов относятся олигодонтии, анодонтии, гиподонтии, нарушения минерализации (Nyguist 1968), микродонтии и гипофосфатазии (van Waes & Stoeckli, 2001).

Преждевременная потеря молочных зубов (ранее чем за год до прорезывания постоянных зубов) может вызвать ряд осложнений. К ним прежде всего относятся:

• потеря сагиттальной и вертикальной опоры (Stadelmann, 1988; Beyaert и соавт., 1991);

• ограничение функций (фонетики, жевания) (Margolis, 2001; Oka и соавт., 2003а; Oka и соавт., 2003b);

• развитие дискинезий;

• замедление роста;

• влияние на процесс прорезывания постоянных зубов (ускорение или задержка);

• иногда также трудности в социальной интеграции (Einwag, 2002a; Lo Muzio и соавт., 2005).

К возможным вариантам протезирования в детском возрасте относится изготовление приспособлений, сохраняющих место в зубном ряду. Такие приспособления могут быть выполнены в виде как несъемной, так и съемной конструкции (детского съемного протеза). Выбор соответствующего метода лечения во многом зависит от кооперации маленького пациента с врачом. В процессе лечения от врача-стоматолога требуется значительно большая чуткость, чем при проведении стоматологических лечебных манипуляциях у взрослых пациентов. Чтобы достигнуть необходимой кооперации пациента, важно при проведении лечения учитывать специальные психологические аспекты (Siepmann и соавт., 2008). Применение метода «расскажи, покажи, сделай» (tell-show-do) приносит наилучшие результаты при лечении детей в возрасте старше 3 лет (Chu, 2000; Eaton и соавт., 2005). Несмотря на то что кооперация пациентов во многих случаях недостаточна, протезы они часто воспринимают хорошо (Chu, 2000; Van den Steen & Bottenberg, 2004).

Описание клинического случая

В отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга в сопровождении мамы впервые явился 5-летний пациент (рис. 1).

Анамнез

В представленном здесь клиническом случае общий анамнез без особенностей. Пациент не принимает никаких медикаментов.

Специальный анамнез: эстетического дискомфорта, а также фонетических и функциональных ограничений у пациента не отмечается.

Данные объективного обследования

Эстраоральный осмотр

Асимметрии и нарушений чувствительности не обнаруживается.

Экстраоральное обследование с точки зрения ортодонтии

Гармоничные пропорции лица при условном разделении его на три части, прямой профиль. Положение челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскости без особенностей.

Интраоральный осмотр

Незначительное раздражение слизистой оболочки в области десневого края, слюна серозного характера, небные миндалины без изменений.

Состояние зубов

Зубы 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84 и 85-й покрыты префабрицированными стальными коронками для молочных зубов. 52, 51, 61, 62-й зубы отсутствуют. Состояние зубов нижней челюсти (за исключением небольшого дефекта эмали неясной этиологии в области зуба 72) без особенностей (рис. 2).

Для восстановления дефекта зубного ряда в области 52–62-го зубов был изготовлен бюгельный протез, фиксирующийся на 54, 55, 64 и 65-м зубах при помощи кламмеров Бонвилля (рис. 3). В связи с недостаточной фиксацией, а также функциональными проблемами, связанными с фонетикой, недостаточным восстановлением функций жевания и эстетики, протез предъявляемым требованиям не отвечал. По этой причине пациент протез не признал и не пользовался им.

При функциональном обследовании также определяется висцеральный тип глотания, являющийся до прорезывания верхних резцов физиологической нормой. Несмотря на отсутствие фронтальных зубов, смещение или выдвижение 73-го и 83-го зубов не отмечается.

Диагноз

Частичное отсутствие молочных зубов в молочном прикусе. Состояние после проведения терапевтической и хирургической санации полости рта. Пациенту изготовлен бюгельный протез на верхнюю челюсть, не отвечающий требованиям.

Лечение

Поскольку на момент начала лечения пациенту было только 5 лет, сложно было предсказать, в какой степени можно будет достигнуть кооперации между пациентом и врачом и насколько хорошо пациент воспримет протез. Были проведены консультация и разъясняющая беседа о возможных лечебных мероприятиях. После этого исходя из соображений правильного развития речи и эстетики, а также восстановления функций было принято решение о планировании изготовления съемного протеза на верхнюю челюсть.

При проведении лечения особое внимание следовало уделить мероприятиям, направленным на преодоление пациентом страха и достижение кооперации с врачом.

Во второе посещение пациент был в игровой форме ознакомлен с применяемыми инструментами и материалами. Скептическое отношение к зубоврачебному зеркалу, зонду и пинцету уменьшается, если позволить пациенту их собственноручно исследовать. Во многих случаях маленькие пациенты перестают бояться «сверления», если при вращении на небольших оборотах прикоснуться резиновой полировочной чашечкой или резиновым полиром к их пальцу (Chu, 2000; Eaton и соавт., 2005). В данном случае готовность пациента содействовать лечению была настолько высока, что в заключение появилась возможность провести ему профессиональную чистку зубов.

Снятие оттиска

В представленном здесь случае показаний для пломбирования зубов не было.

С целью подготовки к снятию оттиска для дальнейшего изготовления протеза пациент ознакомился с применяемыми для этого материалами и инструментами. Если у пациента отмечается повышенный рвотный рефлекс, можно дать родителям домой подобранные оттискные ложки, чтобы «потренироваться» для последующего снятия оттисков. Под присмотром родителей ребенок должен пытаться удерживать оттискную ложку (пока без оттискной массы) в полости рта как можно дольше (Köperich, 2003).

В описанном случае при последующем посещении можно было сразу приступить к снятию оттисков с верхней и нижней челюстей. Перед установкой оттискной ложки с альгинатной массой в полости рта небольшую порцию замешанной альгинатной массы дали пациенту в руки. При этом ребенок должен был поднять руку в качестве сигнала о том, что альгинатная масса в его руках затвердела. Таким образом, у пациента создалось впечатление, что он может влиять на ход этого этапа лечения.

При необходимости можно снимать оттиск при помощи индивидуальной оттискной ложки (Köperich, 2003).

Согласно с рекомендациями, при снятии оттиска с верхней челюсти пациент наклонил голову в направлении оттискной ложки (Köperich, 2003).

Снятие оттиска в данном случае протекало без особых сложностей (рис. 4).

Регистрация прикуса

Для регистрации прикуса совсем маленьким пациентам или детям с не очень хорошей кооперацией следует ввести между зубами пластинку из базисного воска, а затем попросить пациента надкусить. Альтернативой является использование материалов для регистрации прикуса на основе силикона. Такими мероприятиями для регистрации прикуса можно ограничиться в тех случаях, когда сохранено достаточное количество зубов. При хорошей кооперации пациента для оптимизации определения центрального соотношения зубов можно также изготовить восковые валики (Einwag, 2002a; Körperich, 2003).

Поскольку у представленного пациента зубы в опорных зонах были сохранены, можно было провести регистрацию прикуса при помощи материала на основе силикона (Futar-D) (рис. 5).

Изготовление протеза

Чтобы пациент как можно лучше переносил съемный протез, должны быть тщательно подобраны соответствующие материалы для его изготовления. Абразивные материалы (например, искусственные керамические зубы) применять не следует (Nyguist, 1968). Для постановки зубов используются специально предназначенные для детских протезов искусственные зубы (Bambino tooth, Major Prodotti dentari, Moncalieri (TO) (Италия). В ассортименте имеются гарнитуры молочных зубов двух цветов (Köperich, 2003). Подбор цвета ориентирован на особенности внешнего вида эмали молочных зубов. Однако у зубов временного прикуса также существуют большие морфологические различия (в том числе в цвете). Поэтому в определенных случаях при постановке зубов следует использовать обычные пластмассовые зубы, применяемые для протезирования взрослых пациентов. При этом необходимо их сошлифовать в соответствии с морфологией молочных зубов (van Waes & Stoeckli, 2001).

Для фиксации протеза рекомендуется использовать такие простые элементы, как кламмеры, применяемые в ортодонтии (Nyguist, 1968; Klähn, 1989). Предпочтительно применять кламмеры Адамса (Hupfauf, 1968; Köperich, 2003), стреловидные кламмеры (Bredy & Schmeil, 1990; Köperich, 2003), а также цервикальные кламмеры (пришеечные, С-кламмеры). В связи с высоким риском травмирования совсем юным пациентам следует изготавливать эти кламмеры замкнутыми (Stadelmann, 1988; Köperich, 2003). Когда начинают прорезываться постоянные зубы, следует раскрыть замкнутые кламмеры, чтобы дать возможность постоянным зубам беспрепятственно прорезываться.

Кламмеры изготовляют из жесткой и неэластичной проволоки толщиной 0,5–0,7 мм (Nyguist, 1968; Einwag, 2002a; Köperich, 2003). В некоторых случаях можно увеличить удерживающую способность кламмера, повысив ретенцию при помощи пломбы из композита (van Waes & Stoeckli, 2001; Siеpmann и соавт., 2008).

Для базиса протеза предлагается использовать пластмассы, применяемые для изготовления ортодонтических аппаратов, или пластмассы холодной полимеризации с очень небольшим содержанием остаточного мономера. Пластмассы могут быть окрашены в любые цвета (рис. 6).

В тех случаях, когда предполагается наличие аллергии, следует подбирать пластмассы любого типа только после проведения врачом-дерматологом серии аллергических проб.

Как показывает опыт, мотивацию детей можно повысить, если перед снятием оттиска предоставить им возможность выбрать понравившийся цвет для базиса протеза. Чтобы уменьшить повышенную вероятность поломки детских протезов, можно армировать базис при помощи сеток из материалов на основе золотосодержащих сплавов или стекловолокна (рис. 7).

После постановки зубов для контроля эстетики, фонетики и функции была проведена примерка восковой конструкции протеза. При этом имелась дополнительная возможность повысить кооперацию пациента с врачом, поскольку при осуществлении этого этапа лечения пациент также мог активно участвовать в принятии решений. Одновременно ребенок смог уже мысленно настроиться на ношение протеза (Einwag, 2002a; Köperich, 2003).

Перед установкой готовой работы ребенку вручили протез, чтобы он его мог внимательно рассмотреть. При проведении примерки снова были проверены эстетические, фонетические и функциональные особенности протеза. Были обычным образом проведены контроль и небольшие коррекции окклюзии и артикуляции. После окончания процедуры коррекции ребенок мог рассмотреть установленный протез в зеркале для пациентов.

Если к этому времени еще нет терпимого отношения к «инородному телу», рекомендуется дать пациенту зубной протез для возможности «потренироваться» использовать его в привычной обстановке. Предварительно следует дать инструкции родителям по пользованию зубным протезом (Köperich, 2003).

Диспансерное обслуживание

В любом случае следует провести контрольный осмотр пациента не позднее чем через 3 дня после наложения протеза, чтобы снова проверить и отрегулировать артикуляцию, окклюзию и правильность припасовки протеза (Köperich, 2003).

В связи с повышенным риском возникновения кариеса рекомендуется проводить диспансерные осмотры каждые 2–3 месяца (Hupfauf, 1968; Nyguist, 1968; Kominek, 1985; Stadelmann, 1988; Chu, 2000). Кроме того, может возникнуть необходимость в активировании кламмеров или починке протеза. Необходимость в изготовлении нового протеза или его дополнении в связи с процессом роста возникает ежегодно, а во многих случаях уже через 6 месяцев (Körber, 1963; Stadelmann, 1988; Schopf, 1994). Согласно мнению Stadelmann, следует обязательно изготавливать новый детский съемный протез не позднее чем через 2 года.

Представленный в этой статье пациент очень хорошо способствовал проведению лечения и положительно воспринял частичный съемный протез на верхнюю челюсть (рис. 8). Он каждые 3 месяца регулярно является на контрольные диспансерные осмотры. Гигиена полости рта у пациента хорошая. Он проявляет большую сноровку при пользовании съемным протезом.

Обсуждение

В пользу изготовления детского съемного протеза, прежде всего можно привести следующие аргументы. На момент преждевременной потери зубов дети находятся на этапе развития речи и формирования соматического типа глотания. При помощи детского съемного протеза можно положительно повлиять на эти функциональные этапы развития.

Независимо от имеющихся противопоказаний для изготовления детского съемного протеза следует рассматривать отдельно каждый случай и давать индивидуальную оценку ситуации только после тщательного сбора анамнеза и проведения обследования.

Если сначала имеются проблемы с кооперацией пациента, можно при помощи нацеленного ведения и использования специальных методов обращения с пациентом значительно улучшить его содействие процессу проведения лечения. Решающее значение для последующего планирования лечения и его проведения имеет построение отношений между врачом и пациентом на доверительной основе (Künkel, 2000; Einwag, 2002b).

В первое посещение, помимо сбора анамнеза и проведения общего стоматологического обследования, следует провести ортодонтический скрининг, а также дать оценку гигиене полости рта. Важно с самого начала обратить пристальное внимание на соблюдение гигиены полости рта. Это связано с тем, что в результате неправильной очистки протеза или ее отсутствия повышается риск развития кариеса и увеличивается вероятность возникновения пародонтитов и гингивитов. Если все же не удается достичь соблюдения соответствующей гигиены полости рта, следует воздержаться от изготовления детского съемного протеза.

Проведение ортодонтического скрининга является неизбежным мероприятием, поскольку, возможно, в рамках предстоящего ортодонтического лечения предусматривается изготовление несъемного или съемного приспособления для сохранения места в зубном ряду (Granath и соавт., 1994).

Summary

Siepmann S., Heydecke G., Holst S., Holst A. I.: Technical treatment considerations for the manufacturing of child prosthesis — Child prosthesis — Part 2 (in German). Schweiz Monatsschr Zahnmed 118: 1177–1181 (2008).The rehabilitation of a child’s dentition with a removable prosthesis is more complex and time consuming, when comparing it to the one of adults. Prerequisite for a successful treatment is a careful consideration of age-related, technical, functional and psychological aspects. The aesthetic and functional replacement of the missing teeth using a removable prosthesis results in an increased self-esteem for the young patients. This case report describes the management of a young child as well as the treatment planning and the prosthetic rehabilitation process.

Список литературы находится в редакции.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (№ 12, 2008, стр. 1177–1181)

Перевод Инны Бичегкуевой.

Подписи к рисункам

Рис. 1. Исходная ситуация: портретная фотография 5-летнего пациента.

Рис. 2. Исходная ситуация в полости рта (без протеза).

Рис. 3. Исходная ситуация в полости рта. Установленный бюгельный протез не соответствует требованиям.

Рис. 4. Оттиск с верхней челюсти.

Рис. 5. Регистрация прикуса.

Рис. 6. Готовый протез, установленный в полости рта, вид верхней челюсти.

Рис. 7. Базис протеза, армированный стекловолокном.

Рис. 8. Заключительная фотография юного пациента с установленным в полости рта

детским съемным протезом.